1、第五章 其他常见急症,蚌埠医学院急诊医学教研室 纪 忠,第二节 毒蛇咬伤 (venomous snake bite),我国有毒蛇50多种，被毒蛇咬伤后，蛇毒经毒牙进入人体，迅速通过血液和淋巴循环扩散，引起全身症状。蛇毒的毒理学分类有三种：神经毒、血循环毒和酶类。,神经毒可阻断神经肌肉结合点的介质传递，引起横纹肌瘫痪，呼吸肌麻痹。血循环毒可致心肌细胞坏死，心律失常，循 环衰竭，溶血和DIC。酶类有蛋白水解酶、脂肪水解酶等，使组织肿胀、出血、坏死。,临床表现(clinical manifestation) :,1.症状(symptoms)（1）神经毒的中毒表现：局部不红肿，轻度麻木。14小时后出现
2、头昏、眼花，乏力，流涎，睁眼困难，眼睑下垂，语言不清，胸闷、呼吸困难，发绀，肢体瘫痪，呼吸肌麻痹，惊厥、昏迷，呼吸心搏停止。有的出现溶血，血红蛋白尿，急性肾功能衰竭。,（2）循环毒中毒表现：伤口疼痛，出血不止，皮肤有淤斑，血性水肿，组织坏死，有淋巴管炎和淋巴结炎。全身症状124小时出现。出血征象有淤斑、口鼻出血、便血、血尿和颅内出血。可继发DIC，严重休克，多器官衰竭。心脏表现：脉搏快，心律失常，心电图有ST-T改变，心力衰竭，心脏停搏。,（3）混合毒素的中毒：表现是上述2种中毒的综合。（4）分型：轻型：局部表现轻，全身中毒症状轻；重型：局部症状重，有各脏器功能损害表现；危重型：有多脏器功能衰
3、竭表现。,2.体征(signs) （1）生命体征：体温、变化不大，因毒蛇种类不同血压可有波动，有不同程度的神志改变。（2）呼吸和循环：胸闷、呼吸麻痹、呼吸停止、心肌损害、心律失常、心力衰竭、休克较常见。（3）其他表现：贫血、惊厥、肢体瘫痪、 昏迷、肾衰竭。,3.局部体征 剧痛、红肿、出血、瘀斑、肿胀、张力性水泡、淋巴管炎和淋巴结炎等。辅助检查(auxiliary examination):1.乳胶抑制试验2.酶联免疫吸附试验,【特殊考虑】1.非毒蛇咬伤 有24行牙痕，毒蛇咬伤有1对毒牙痕。2.器官功能不全3.其他 如局部感染和破伤风,急诊处理 (emergency treatment):,受伤
4、后要镇静，辨明毒蛇种类。伤肢制 动，放下垂位。在伤口以上5cm处所上布带等阻断淋巴和 浅静脉回流。护送：争取在2小时内处理好伤口中，及时转送。结扎带每20分钟松开2分钟。,扩创排毒 十字切开12cm，深达23cm,使组织液外流。用1：5000高锰酸钾或3%双氧水、0.25%呋喃西林液冲洗伤口。用蛇毒抗毒血清加局麻药在结扎处 上缘环形封闭。,2. 早期选用特异性抗蛇毒血清 特异性抗蛇毒血清是公认的特效药，能使游离的蛇毒失活解毒。伤后2小时内应用效果佳，24小时内可常规应用。总量小于5个剂量。局部封闭与静脉给药相结合,3. 中医中药4.脏器支持与并发症的预防 （1）病情监测：呼吸、循环、肾功能和神
5、志变化是监测的主要内容。（2）呼吸循环功能支持。（3）肾上腺皮质激素：地塞米松或琥珀酸氢化可的松静脉给药。,（4）破伤风抗毒素皮试阴性后肌注15003000U。（5）防治感染（6）防治肾功能衰竭（7）营养支持。（8）对症处理。,第三节 电击伤(electric injury),一定量的电流通过人体后，会引起组织器官损伤和功能障碍，重者可直接导致心搏呼吸骤停而死亡。,【致伤机制】电流通过人体所造成的损害，决定于以下因素：1.电流强度 直接5mA电流有刺痛感；接触15mA发生肌肉强直、呼吸困难；心脏通过60mA电流可发生室颤；大脑通过100mA电流会立即丧失知觉。,2.直流或是交流电 5060Hz
6、的交流电对心脏损害严重。3.电压 36V以下电压为安全电压，电压越高致伤率越高。高压交流是抑制呼吸，高压电流易致室颤，心搏骤停。,4.电阻 人体组织的电阻各不相同，含水量高、密度大的组织电阻小，如血管、神经和肌肉组织，电流易于通过而引起变性坏死。干燥的皮肤电阻大，导电差，电流在皮肤处转化为热能而引起灼伤。,5.接触电流的时间 200V电流进入人体地，需1秒左右电流才达到最大值，而此时多已自动断电。接触电流的时间越长，损伤越大。6.电流在人体的通路 电流进入人体和导出体外的路径，如果通过重要脏器如心、脑等器官，危险性极大。电流对人的直接损伤是引起组织充血、水肿、炭化。,临床表现(clinical
7、 manifestation),病史: 1、有触电经历，或触电后被救史。2、轻者主诉心悸、头昏，肌肉收缩或有抽搐史，无力感。3、重者现场抽搐、休克、昏迷。甚至呼吸心搏停止。,体检(medical examination): 1、 面色苍白。2、触电部位皮肤灼伤常不明显，这并不表明损伤轻微，电流通路中的深部血管、神经和肌肉组 织可有肿、变性或坏死。3、坏死、出血和感染往往在1周以后才表现出来。,辅助检查(auxiliary examination):,1.心电检查 心电监护。 2.实验室检查 血常规，尿常规，血尿素氮，血肌酐值。 3.影像学检查 X线检查，CT用于发现颅内损伤性质与范围。,急诊处
8、理 (emergency treatment):,1.现场急救 立即脱离电源，救助者在断电时要防止自己被电击伤。心搏呼吸停止者，立即施行心肺复苏。有条件时，尽快气管插管，加压给予高浓度氧。对室颤者立即胸外直流电除颤。,2.急诊室抢救 （1）继续进行人工呼吸和心脏按压 （2）应用心脏兴奋剂,（3）除颤：对心电图表现为室颤者，可用非同步直流电除颤，除颤电能为200300J。无除颤仪时可用药物除颤，利多卡因。,（4）其他药物（5）脑复苏：呼吸心搏停止，神志丧失，心肺复苏的同时尽快实行脑复苏,（6）创面处理：有时需要多次清创。,（7）预防感染（8）鼻饲（9）输液（10）预防和处理急性肾功能衰竭。,第四
9、节 淹溺(drowning),人落入水中后，呼吸道和肺泡被水充满而发生窒息，水分经过肺泡的毛细血管吸收而进入血液循环内，引起体液量和渗透压的变化、电解质紊乱和组织细胞的破坏，最终发生呼吸心搏停止而死亡。,机制(mechanisms) :,首先是喉痉挛。水的刺激和高度的精神紧张促发喉痉挛发生憋闷，水进入肺中隔绝了气体交换，引起低氧血症和酸中毒。其次是人落入海水中，高渗的海水导致血浆的水分和蛋白渗入肺泡内，阻断了换气和通气，发生严重缺氧。,落入淡水中，低渗的淡水经肺泡壁进入血循环，血容量骤增，心负荷加重，肺泡壁细胞和红细胞在低渗体液中被破坏，发生溶血，加重缺氧，淹溺会发生脑水肿和肾功能衰竭。第三是
10、水大量进入血循环引起电解质的紊乱，海水淹溺可有高钠、高钙、高镁血症；淡水淹溺可有高钾、低钠、低氯、低钙血症。,临床表现(clinical manifestation):,1、有淹溺和被救史。2、轻者表现有：呛咳、呼吸急促。3、重者昏迷、苍白、四肢厥冷、口吐白沫，甚至呼吸心搏停止。4、已经复苏者可留有室颤和肺水肿表现。,5、情况允许时要做以下各系统检查：,1）神经系统2）循环系统3）呼吸系统4）消化系统5）泌尿系统,辅助检查 (auxiliary examination):,1.X线胸片2.血电解质3.凝血功能4.血渗透压 5.血气分析,【特殊考虑】,海水溺水和淡水溺水的比较： 海水溺水：血容量
11、减少，血浓缩，血钠、钙、镁、氯离子增加，多因肺水肿、脑水肿、和心力衰竭而死亡。 淡水溺水：血容量增加，血液严重被稀释，红细胞被破坏，血钾增高，心室颤动常见，多死于室颤、心力衰竭、肺水肿和脑水肿。,急诊处理(emergency treatment):,1.现场处理 恢复通气，清除呼吸道异物，开放气道，口对口呼吸时吹气量要大。呼气时辅助按压胸廓排气。估计肺残留水多时应排肺水，方法是让病人俯卧在救助者屈膝的大腿上，头低位按压背部把呼吸道和胃内水吐出。也可把病人背朝上扛在肩上，稍加抖动排水。有条件的要给氧，呼吸困难者插管正压给氧。,2.急诊室治疗（1）轻病人神志清楚，无缺氧，正常，留院观察，做一般对症
12、处理。 （2）现场复苏未复跳者，转入进一步心肺复苏。 （3）防治肺水肿，大量使用激素，输入白蛋白，甘露醇。,（4）纠正电解质紊乱酸碱失衡。对溺入海水者禁止输用盐水，可输5%葡萄糖或血浆；对溺入淡水者可用23%高渗盐水或全血，低钙时输入10%葡萄糖酸钙。 （5）防治肾衰 （6）应用抗生素 （7）高压氧舱治疗,【预后告知】 所谓“第2次淹溺”系指淹溺后的12日出现迟发型水肿、ARDS、肺炎、溶血、肾衰和DIC等而再次危及生命。并发症与后症症：肺部感染，脑复苏失败后遗症。,第五节 中暑(heatstroke),发病机制(pathogenesy):定义：高温引起机体体温调节中枢障碍，汗腺分泌衰竭，水和
13、电解质大量丢失的疾病称为中暑。,临床表现(clinical manifestation):,轻症主诉头晕、头胀、四肢无力、胸闷、多汗，精神不集中、动作不协调、热体温正常或稍高。1.热射病 高热，无汗，昏迷，体温突升至40以上。嗜睡、血压下降、休克、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性肾衰竭和肝功能衰竭。,2.热痉挛 出现短时间剧烈疼痛，发生于四肢、腹肌、面部肌肉，间歇发作。出现急性腹痛。运动员或烈日下作业者好发。3.热衰竭 见于老年体衰怕热者。软弱、乏力、口渴、头痛、厌食、恶心呕吐、眩晕、面色苍白、皮肤湿冷、脉速、血压降低。,辅助检查 (auxiliary examination):,1.血常规和血
14、细胞比容2.肝肾功能3.心电图4.电解质测定,【特殊考虑】1.热射病：要与乙脑、菌痢相鉴别。2.热痉挛：要与急腹症相鉴别。3.热衰竭：要与低血糖、内出血所致的休克相鉴别。,急诊处理(emergency treatment):,1.现场处置脱离高温环境，休息，口服盐水，放于阴凉通风处； 冷敷，冷水擦浴； 适时转送至医院。,2.急诊室处理 热射病的病死率高达530，需紧急 处理。 （1）降温：物理降温、药物降温 （2）呼吸循环支持 （3）防治多器官衰竭如肾衰竭、DIC等。 （4）对症治疗：镇静，抗生素应用，营养支持，加强护理等。,教案导读,教学目的与要求：1、了解蛇咬伤的临床表现2、掌握蛇咬伤的急诊处理3、熟悉电击伤的致伤机制4、掌握电击伤的现场急救5、了解电击伤的急诊室抢救措施6、熟悉淹溺的伤害机制7、熟悉淹溺的特殊考虑8、掌握淹溺的急诊处理9、熟悉中暑的急诊处理,教学重点：蛇咬伤、电击伤、淹溺和中暑的急诊处理教学难点：淹溺的伤害机制淹溺的特殊考虑,教学方法：讲述谈话法相结合教具使用：多媒体教学过程和时间分配见下表,思考题1、蛇咬伤的急诊处理2、电击伤的现场急救3、淹溺的伤害机制4、淹溺的急诊处理5、中暑的急诊处理,参考书籍和网址1. 王今达、王国正主编通用危重病急救医学2. 中华急诊网http:/3. 中国危重病医学网 http:/
