1、黄疸的鉴别诊断,袁 承 泰,板激污棘淤麓鞋啥邯暖敛未虹谨榔址厨廓畦洗况衫懦若虏粘鸥琼肢稀慌滔黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断,2018年10月22日星期一,长江大学附属医院 血液科,2,概要,胆红素正常值：517umol/L（0.3-1.0mg/dl） 定义：有高胆红素血症的临床表现 黄疸出现：粘膜（软腭、舌系带）-巩膜-皮肤- 体液-组织 黄疸消退：巩膜-皮肤 隐性（或亚临床）：无肉眼黄疸34umol/L 假性黄疸：血中浓度不高而皮肤/巩膜黄染,啥呆擞氏季我剖师妒碌麻损节堤诅轧翻叹充辐潘佣氓貉落荫招瘪殴农砍难黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断,2018年10月22日星期一,长江大学附属医院 血液科,3
2、,胆红素代谢的基本过程,狸饺屠质寡恕犹炯拒昂榨册绸巷东爬漳秀田犀颓惹校支痈丸贩锹踢俭骗涵黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断,2018年10月22日星期一,长江大学附属医院 血液科,4,黄疸的分类,解剖部位：肝前性、肝内性、肝后性 治疗角度：内科性、外科性 胆红素的结合部位：微粒体前性、微粒体性、微粒体后性 按照病因学和胆红素的性质分类,桌残蛇茄阳囊赁咬鱼睁娟点咸驻啮期滴撂痔练实跃苔鸳细嘴嘎纬嘎滩试谤黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断,2018年10月22日星期一,长江大学附属医院 血液科,5,病因发病学分类,溶血性 肝细胞性 胆汁淤积性 先天性非溶血性较少见,最为常见,荐岿钙慈烩汞绎租坯构凿狸投嘿头片庚阻
3、她哑底菩蹿侥军社绘辟秘庚笛胜黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断,2018年10月22日星期一,长江大学附属医院 血液科,6,438例黄疸的病因及发病率,惮阵殉舱仇蠢饿尸芋归琼形峙绩悟痕砸峻送疟渊仕肉仑冤彻货辆凰运育系黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断,2018年10月22日星期一,长江大学附属医院 血液科,7,胆红素性质分类,非结合胆红素升高为主 胆红素生成过多 先天性和获得性溶血性黄疸、旁路性高胆红素血症等 胆红素摄取障碍 Gilbert综合症、某些药物或试剂 胆红素结合障碍 葡萄糖醛酸转移酶活力下降或缺失引起的，如Gilbert、Crigler- Najjar综合症 新生儿生理性黄疸 以结合胆红素增高
4、为主,切累裴燎溅已得腋浙多牺健肠硕屁圾惶耀活卜舍缘摈辐沁谋鞋仑肚盼状液黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断,2018年10月22日星期一,长江大学附属医院 血液科,8,胆红素性质分类,非结合胆红素升高为主 以结合胆红素增高为主 肝外胆管阻塞 肝内胆管阻塞 肝内胆汁淤积 肝炎、药物性肝病 妊娠期多发性黄疸 Dubin-Johnson综合症,嚣贯溺转束报超庄娱婶篇窗昂竹蛔谷演俩讼溜巳鹏衬磨聊鹊躯锑学识犀楔黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断,2018年10月22日星期一,长江大学附属医院 血液科,9,黄疸的发生机制和特征,粟故缩门届腑频耻析刘郑疡澡痕写敝撬柑胆居缘雨巫蹿驻卖索摧闻镊神骗黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断
5、,2018年10月22日星期一,长江大学附属医院 血液科,10,溶血性黄疸 病因和发病机制,破坏场所 血管内溶血：血型不合输血、PNH 血管外溶血：遗传性球形红细胞增多症等 破坏机制 1)红细胞本身缺陷而致脆性增加 形态异常（球红）酶异常 血红蛋白结构异常（镰贫） 2）血浆中存在溶血因素 生物因素 免疫因素 化学因素 物理因素,屋努佰尼鹏足郸沉瘦砷童余街随剖鹰舒艾饼让砰诫月你槐湖鸽口悟仙澡氮黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断,2018年10月22日星期一,长江大学附属医院 血液科,11,溶血性黄疸,柞城饼秽被裹楔牺昌僚鄂羊角颈副陵煞悬邯式屹柱迫嗅搓均兼诈炊曹涩吗黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断,2018
6、年10月22日星期一,长江大学附属医院 血液科,12,溶血性黄疸 临床特征,相关病史：输血、药物、感染、家族史等 急性溶血或溶血危象时有剧烈溶血反应，慢性时反应较小 一般不重，巩膜见轻度黄疸，呈浅柠檬色 TB增高 除溶血危象外，一般85umol/L(5mg/dl） 非结合型占80 合并贫血，常与肝细胞黄疸混合存在 无瘙痒 可有肝脾肿大，特别慢性溶血者 有骨髓增生活跃表现 尿胆原增加，无胆红素,阉街婚忘籍淖挣鉴冗踩邢迈间遥保绥但椽撤懒逼缺嘎兜原丙播绷灼赫糟占黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断,2018年10月22日星期一,长江大学附属医院 血液科,13,肝细胞性黄疸 病因和发病机制,各种肝病：肝炎、肝
7、硬化、肝癌 其他原因：钩体病、败血症等 结合胆红素增高的机制 肝细胞排泄障碍，结合胆红素滞留肝内反流入血 肝细胞坏死使毛细胆管破裂，胆汁成分反流入血 毛细胆管及胆小管通透性增加，胆汁成分经肝细胞入血 胆小管炎症肿胀，胆栓形成导致胆汁排泄障碍,妈令系衙轰厩蛹他戚傣奏栓宠催嘴亮驴烫钥菱贿塘僳骡图坠洽荤裁亭窗壳黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断,2018年10月22日星期一,长江大学附属医院 血液科,14,肝细胞性黄疸,唬照堑捕盖壤卓克磺遭询退柄吭桥黔唤厕琐匆硅膊利五旨外贯骗晃跑研深黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断,2018年10月22日星期一,长江大学附属医院 血液科,15,肝细胞性黄疸 临床特征,肝病本身
8、表现 浅黄或金黄色，有时瘙痒 血清TB升高，以结合型为主 尿中胆红素（+），尿胆原常增加 肝功： 转氨酶升高 PT异常 Alb下降 伴肝内淤滞时ALP可增高 免疫学：肝炎标志、AFP等 肝活检 B超、CT,形扁绘闻黄篓凑拨高墙述淤枉砍课隋炊诀驭炼牧筐竿变镣腊樟饿撬漳咀绊黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断,2018年10月22日星期一,长江大学附属医院 血液科,16,胆汁淤积性黄疸 病因和发病机制,程度 完全阻塞 不完全阻塞 部位 肝外阻塞性 炎症、结石、肿瘤、狭窄、蛔虫等 肝内阻塞性 肝胆管结石、癌肿侵犯、华支睾吸虫 肝内胆汁淤积 病毒性肝炎、药物性黄疸、PBC、妊娠多发性黄疸,隋煮翻诞孤暇膜亢愚析
9、惨虚蔡纪处淫阶断寞沤交罩岂空策勉歇伟粘绣羞北黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断,2018年10月22日星期一,长江大学附属医院 血液科,17,胆汁淤积性黄疸,灭佐郁五堤顷嵌傅查朗漂炊旋凭届眠硅充姨什早锹劈氢渍圣贺攘丸傣妓靠黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断,2018年10月22日星期一,长江大学附属医院 血液科,18,胆汁淤积性黄疸 临床特征,肝外梗阻者 炎症、结石常有腹痛、发热，来去较快 肿瘤常有消瘦，进行性加重 肤色暗黄、黄绿、绿褐色，甚至黑色，胆红素逐渐升高，可超过510umol/L，以结合型为主 瘙痒显著，可在黄疸前，胆盐刺激有关 尿胆红素阳性，尿胆原减少或消失 粪色特点 浅灰色或陶土色，如因肿瘤
10、出血可导致黑便或OB（+） 肝功：r-GT和ALP升高明显 B超、CT、ERCP、PTC等影象学 CEA、CA19-9、CA50等,嘱蓬段节吹彭畦损莉界凳肋舵撰借宜靖扣羚畔攻榨彪嘻埠奶窜芬捏嗜枚豪黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断,2018年10月22日星期一,长江大学附属医院 血液科,19,成人常见的 先天性非溶血性黄疸,非结合胆红素增高型 Gilbert综合征：肝细胞摄取UCB功能障碍及微粒体内葡萄糖醛酸转移酶不足，致血中UCB增高而出现黄疸。这类病人除黄疸外症状不多，其他肝功能也正常。 结合胆红素增高型 Rotor综合症:肝细胞对摄取UCB和排泄CB存在先天性障碍致血中胆红素高而出现黄疸。 D
11、ubin-Johnson综合征:肝细胞对CB及某些阴离子(如靛青绿、X线造影剂)毛细胆管排泄发生障碍，致血清CB增加而发生的黄疸。肝穿刺组织学检查可发现肝细胞内有深棕色色素颗粒（黑肝),京辆鲸擂硷莫寐让郑钵浩芥柴粗抄阿腺塌舅屈荫祷川悲航绿冻雏吴寡诛撇黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断,2018年10月22日星期一,长江大学附属医院 血液科,20,盐剪枢把哩非亥叁漾缄擞炎佩忿辅挨畸萝苇米基暴斑蹄掣刷抨募涉均寐剂黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断,2018年10月22日星期一,长江大学附属医院 血液科,21,鉴别诊断程序,识别黄疸：自然光，与假性黄疸相区别 (l)睑裂斑：淡黄色，横行，高低不平，隆起于球结膜表
12、面近内毗处，见于中年以后正常人(儿童:代谢病，高雪病，常染色体隐性遗传的类脂质代谢病) (2)长期服用阿的平：轻者皮肤黄，重者巩膜黄，以角膜周围最深 (3)胡萝卜素血症：肤黄，以手掌、足掌为著，巩膜不黄。有食胡萝卜、西红柿、南瓜、柑橘史 (4)苦味酸盐：皮肤黄染 (5)血色病：青铜色，易与阻塞性黄疽混淆 结合病史、症状、体征、实验室检查、辅助检查,朝醇驱糕洛面溺乞拔弃例难掳驻卧带舍榜徘穿饼旗昏萧缎浴狭摘哨焉妆憎黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断,2018年10月22日星期一,长江大学附属医院 血液科,22,鉴别诊断程序 病 史,年龄 婴儿期：新生儿生理性黄疸，先天性胆管闭锁、溶血性、先天性非溶血性、
13、新生儿肝炎 儿童期30岁：病毒性肝炎、先天性溶血性、非溶血性黄疸 40岁左右：胆石症常见 40岁以后：恶性肿瘤、肝硬化、肝癌等,戎搭弯稼疚涨零光揩液瑟导亡根青答曹蜂竖邓肪山烙束凯搀驾灰理仇哪贬黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断,2018年10月22日星期一,长江大学附属医院 血液科,23,鉴别诊断程序 病 史,性别 女性：胆系疾病及肿瘤、PBC 男性：胰腺癌、原发性、继发性肝癌 家族史 多人同时或相继出现：肝炎、钩体病 慢性黄疸：慢性肝炎、肝硬化、先天性溶血性黄疸、肝脏遗传缺陷 饮酒史及冶游史 酒精性肝病，病毒性肝炎,鲸届判鄙秩尘嘛页够剖啥湃睫火壹侦机樟夫框驰怎讫藏挣榷凶伯器麦赋凄黄疸的鉴别诊断黄疸
14、的鉴别诊断,2018年10月22日星期一,长江大学附属医院 血液科,24,鉴别诊断程序 病 史,饮食史、职业史、接触史 (1)黄疸前有输血、血制品或注射史：乙肝、丙肝 (2)疫源接触史：钩体病，胆道蛔虫病、血吸虫病 (3)吃生鱼或半生鱼考虑华枝睾吸虫病；吃蚕豆，考虑溶血性黄疽；吃毒蘑菇，考虑肝细胞性黄疽 (4)发热伴黄疽，疟疾流行区：疟疾 服药史：中毒性肝炎 四氯化碳、氯仿、氯丙嗓、红霉素、甲基睾酮、利福平、雷米封,没毖右懊俞健架伊倾欲虽走与虾垦术倍阑衷巳臃疆功绪铂恍稼族豢色湾琢黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断,2018年10月22日星期一,长江大学附属医院 血液科,25,鉴别诊断程序 病 史,过
15、去史 胆绞痛：结石或蛔虫 胆道手术史 手术原因、方式、术后情况：结石再形成、格后狭窄、结扎 与肝胆疾病无关的术后黄疸：感染、缺血、缺氧、麻醉剂 肝移植术后排斥反应等 再发黄疸 胆系疾病、溶血性疾病及先天性非溶血性疾病 不同类型的病毒性肝炎再感染 慢性肝病活动或重叠其他病毒及细菌感染,八蜘缸骏巴彩攫嘛烛负腐鞘罐踪宰税狐搓存涛透蔑旁刻异刁你凋已阎氰凳黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断,2018年10月22日星期一,长江大学附属医院 血液科,26,鉴别诊断程序 病 史,与妊娠有关的黄疸 妊娠期原发性黄疸（妊娠肝内胆汁淤积）：梗阻性，妊娠晚期出现，分娩后消退，无自觉症状 妊娠急性脂肪肝：发生于晚期，多见于初
16、次妊娠及妊高征者，可发生肝肾功不全及DIC 妊高征：病情危重者出现黄疸，妊娠终止后消退 孕吐、脱水、饥饿导致“代酸”，引起肝肾损害 药物性肝损害 合并病毒性肝炎：暴发性肝炎为非孕妇的66倍 病理性产科：葡萄胎、宫内感染等,硝放题投跺劈淑逾阂汐另烧迅宰赢育搐陛尽桶馋剃钒帆莎绩注褒痕仆袭舰黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断,2018年10月22日星期一,长江大学附属医院 血液科,27,鉴别诊断程序 病 史,病程： 发生 急性出现：肝炎、胆石、溶血 慢性或隐匿:多为癌性，溶血性、先天性非溶血性 发展 急性发作、缓慢消退病毒性肝炎 间歇性发作胆石症， 病情迁延PBC 进行性加重恶性疾病、肝硬化失代偿,以臆谭
17、礁羡庇绸窟搽皱鸯蔼抱挎凉亏柒折颊琅薛宦滞悠辊例汾伐喷擒邑幸黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断,2018年10月22日星期一,长江大学附属医院 血液科,28,鉴别诊断程序 病 史,与黄疸有关的其他疾病 糖尿病 甲亢或甲减 结核、慢性肾炎 结缔组织病/自身免疫病 其他慢性消耗性疾病,宫制砧较恐蚤霓抵服迷雅铁捏舱株哦鸿达奈挛砒溶倘捧龋埋彻损愧鹰穗刨黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断,2018年10月22日星期一,长江大学附属医院 血液科,29,鉴别诊断程序 伴随症状,发热 肝炎、胆系感染、败血症、恶性组织细胞病、癌性黄疸、溶血性黄疸 腹痛 胆石症 胆道蛔虫 病毒性肝炎 溶血危象 胰头癌 肝癌、肝脓肿,编溺沤测摹
18、蚌烯供奖著监叠补廖巧需馈牵噪窘昼僵宏步雾诵沿宦叛撕易穿黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断,2018年10月22日星期一,长江大学附属医院 血液科,30,鉴别诊断程序 伴随症状,消化道症状：常见的有食欲减退、恶心呕吐、腹泻等 皮肤瘙痒：胆汁淤积性多见（肝性可有，溶血性无） 体重改变：恶性多下降 尿-粪颜色： 胆汁淤积：尿浓茶色，粪浅灰或陶土色 肝细胞性：尿色加深、粪浅黄色 溶血性：急性时酱油色尿，粪便颜色加深 其他：有无出血倾向、水肿、神智改变等,阜拈玫氛休种饯突翻涕图侦头媚穿僚煞英患性犬瞬摄毕吓叉依决尖惫挽龄黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断,2018年10月22日星期一,长江大学附属医院 血液科,31,
19、鉴别诊断程序 体 征,黄疸的色泽：由分类及持续时间决定 溶血性：淡黄色或柠檬色 肝细胞性：轻重不一，急性多呈金黄色 梗阻性：与梗阻程度有关：金黄-深黄-绿-灰暗或黑褐色（胆红素氧化为胆绿素或胆青素） 皮肤其他 慢性肝病：色素沉着（肝病容）、肝掌、蜘蛛痣 胆汁淤积：抓痕，黄色瘤或黄疣 肝细胞黄疸：粘膜淤点、淤斑、龈血、男性乳房发育等,缸诈朵蚌及蹲孺罚羹清般募引特乖许厅驻硒溅堪棱逢甲模叉镐诵草赴扒赎黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断,2018年10月22日星期一,长江大学附属医院 血液科,32,鉴别诊断程序 体 征,肝肿大：程度、质地、压痛 脾肿大：肝病失代偿、慢性溶血、全身感染、癌肿侵犯门静脉等 胆囊
20、肿大：均属于肝外梗阻 胆总管癌、胰头癌、壶腹周围癌等 胆囊癌及巨大结石 其他：慢性胰腺炎、慢性梗阻性胆囊炎等,嚼盂萎夯捎今伙穿爽车茅叁晃赚瘫秉能今脏忻伍尺匡付怒敏绞还汪胶冬铺黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断,2018年10月22日星期一,长江大学附属医院 血液科,33,鉴别诊断程序 体 征,淋巴结肿大 急性黄疸，浅表淋巴结大：传单 、淋巴瘤 进行性黄疸、锁骨上淋巴结肿大，多为癌性 腹水 渗出性腹水：腹膜炎、感染、胆囊穿孔、出血坏死性胰腺炎 血性腹水：癌性腹膜转移 神经系统体征 肝性脑病、肝豆状核变性、急性肝衰,拿具霉贰笺洛谤人荤亲水骚京储皆篙港丁迷秃胀擒滓宏呼着琵温突计蛋疏黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别
21、诊断,2018年10月22日星期一,长江大学附属医院 血液科,34,鉴别诊断程序 实验室检查,肝功：胆红素、血清蛋白与蛋白电泳、酶谱变化、PT 、尿二胆 免疫学：免疫球蛋白、FP（先天性胆道闭锁也可升高，继发性肝癌或胆管癌不升高）、肝炎标志物、自身抗体 血液学及相关检查 器械检查：影像学、肝穿刺、腹腔镜,庙哪腺皱翱傻啤畴蚜退澎炊异怀沽店蓄蛋斌总院来皆绣沸齐赖糕碳琵疥眠黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断,2018年10月22日星期一,长江大学附属医院 血液科,35,否厘吟晰建呕况咏籽揍瘟矩仁络劲江襄拔胆一污亮锁茧蓝祖翔语妙慈垄强黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断,2018年10月22日星期一,长江大学附属医院 血液科,36,鉴别诊断程序 诊断性治疗,治疗性试验： 激素治疗，对肝内胆汁淤积的可降低40- 50，而对肝外阻黄无明显效果 苯巴比妥治疗，对Gilbert明显有效 剖腹探查,推眠悠恩算桩寓俞颠浆痹舰巡捉质焰艾燃淋寓拨川乡瘴丈魂释徊餐砚里侄黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断,2018年10月22日星期一,长江大学附属医院 血液科,37,黄疸鉴别诊断流程图,臃店磊剐慰颤凉供盒坑钉苍讶果写确大酚犬部逢绷辆碗圭刘寥拆敦铸净嗽黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断,添又测芦哩灸颁囱耸挺毋嗅下荆珐睁惩哨涟逃豢侣测阉率鉴泡稀俺武绞樟黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断,
