1、2018/10/22,成都医学院第一附属医院,1,手外伤康复,概述 康复评定 康复治疗,教学目的,掌握手外伤的基本康复步骤及方法 熟悉手部的临床解剖 熟悉手外伤的临床检查与康复评定,重点与难点,重点：手肌腱修复术后的康复 难点：手部的临床解剖及肌腱修复术后的康复,2018/10/22,成都医学院第一附属医院,5,概念 分类 病因 诊断,一、概述,1.概念,双手是日常生活和工作中最常用到的一个器官，由于手部在多数情况下没有太多的保护，而又需要不断地接触各种工具和物件，在外伤（如摔倒或撞击）时，其反射性地扶持、支撑，也使得它成为全身最易受伤的一个部分。 也正是因为双手的重要性，如何正确地处理手部的
2、外伤，使其得到更快、更完全的功能和外观的恢复，也就成为广大患者和手外科医生所共同关注的问题,1.概念,定义：手外伤康复是在手外科的诊断和处理的基础上，针对手功能障碍的各种因素，例如瘢痕、挛缩、粘连、肿胀、关节僵硬、肌萎缩、感觉丧失或异常等，采取相应的物理疗法、运动疗法、作业疗法以及手夹板、辅助器具等手段，使伤手恢复最大程度的功能，以适应每日日常生活活动和工作、学习。 发病率约占创伤总数的l/3；绝大多数手外伤患者需要手术治疗。,1.概念,手的生理功能 手是具有运动和感觉功能的器官，所以运动与感觉在手部具有同等的重要性。 手的动作精细，繁多，其基本动作大致可归纳为六种，即：提物动作；夹物动作；平
3、持动作；钳捏动作；握圆柱动作和拧圆盘动作。,1.概念,手的生理功能 手具有丰富的感觉神经，尤其是手指的掌面以及正中神经分布的区域，通过手的触觉可以知道物体的大小、轻重、质地和温度。 特别是指腹有更完善的感觉，所以人们在工作及ADL中能做许多精细动作，可以不借助视力的帮助完成系鞋带，扣钮扣等，盲人可用手指来触读盲文。 指腹外伤缺损后，虽可植皮修复，但很难完全恢复全部感觉功能。,2.分类,依据不同的标准可以将手外伤分成很多不同的类别，多将手外伤分为开放性损伤和闭合性损伤两大类即可。 开放性损伤：是指存在皮肤破损的手部外伤。 闭合性损伤：对于闭合性损伤，大多数患者容易忽略其严重性,3.病因,损伤原因
4、常见以下几种 1.刺伤 2.锐器伤 3.钝器伤 4.挤压伤 5.火器伤,4、诊断,症状：有外伤史,临床表现为手部疼痛、局部肿胀、畸形等 体征：手部压痛或叩击痛、异常活动或骨擦音、运动障碍 或感觉异常、肌萎缩、关节僵硬 辅查：骨关节损伤需X线摄片检查；肌肉麻痹需要做电 生理检查 1.皮肤2.肌肉、肌腱3.血管、神经4.骨与关节,二、康复评定,功能评定 关节活动度测量 肌力测试 感觉测试 肢体容积测量 灵巧性、协调性测试,一般检查 望诊 触诊 动诊 量诊 特殊检查,1、一般检查,包括望诊、触诊、动诊和量诊四部分。 通过一般检查可对手结构与功能变化总体评价 望诊：包括皮肤的营养情况，色泽、纹理、有无
5、瘢痕，有无伤口，皮肤有无红肿、溃疡及窦道，手及手指有无畸形等,休息位,在正常情况下，当手在不用任何力量时，手的内在肌和外在肌张力处于相对平衡状态，这种手的自然位置称“手的休息位”。 手的休息位是，腕关节背伸约1015，并有轻度尺偏；手指的掌指关节及指间关节呈半屈曲状态，从示指到小指，越向尺侧屈曲越多。各指尖端指向舟骨结节；拇指轻度外展，指腹接近或触及示指远节指间关节的桡侧。 无论在手部损伤的诊断上、畸形的矫正时或是在肌腱修复手术中，都需要用“手的休息位”这一概念作参考,手的休息位,休息位：内在肌和外在肌张力处于相对平衡状态，腕关节微背伸约1015，并有轻度尺偏。,功能位,功能位:手在这个位置上
6、能够很快地做出不同的动作 手的功能位:腕背伸约2025，拇指处于对掌位，掌指及指间关节微屈。其它手指略为分开，掌指关节及近侧指间关节半屈曲，远侧指间关节微屈曲。 了解手的功能位对处理手外伤，特别是骨折固定和包扎时有用途，包扎固定伤手应尽可能使手处于功能位，否则将常会影响手的功能恢复。,手的功能位,功能位：腕背伸约2025，拇指处于对掌位，掌指及指间关节微屈。其他手指略分开，掌指关节及近侧指间关节半屈曲，远侧指间关节微屈曲。,1、一般检查,触诊：可感觉皮肤的温度、弹性、软组织质地、压痛，以及检查皮肤毛细血管反应，判断手指的血液循环情况。 动诊：是对手部关节活动的检查。动诊又可分为主动及被动活动。
7、 量诊：包括关节活动度、肢体周径、肢体长度和容积的测定。,手的量诊,关节活动度量角器、距离 肢体周经双测对比 肢体长度双测对比 肢体体积体积测量仪，阿基米德定律,2.功能评定关节活动度的检查,肌腱功能评定的方法有Boyes 法（1950 ）、Kleinert 法（1973 ）、TAM 法（Eaton,1975 ）、Strickland 法（1980 ）。 以上方法以TAM 法（total active motion ，TAM ）最常用，为美国手外科学会、国际手外科学会1975 年推荐使用，故仅介绍TAM 法,2.功能评定关节活动度的检查,Eaton（1975）首先提出测量关节总主动活动度（To
8、tal active movement, TAM），作为一种肌腱功能评定的方法 优点是较全面地反映手指肌腱功能情况，也可以对比手术前后的主动、被动活动情况，实用价值大。 其缺点是测量及计算方法稍繁琐。 TAM= （掌指关节屈曲度数+近指关节屈曲度数+远指关节屈曲度数）( 掌指关节伸直受限度数+近指关伸直受限度数+远指关节伸直受限度数) 正常值：TAM= （80+110+70 ）-(0+0+0)=260,2.功能评定关节活动度的检查,MP、PIP、DIP TAM=A（MPf+PIPf+DIPf）-A（MPe+PIPe+DIPe） TPM=P（MPf+PIPf+DIPf）-P（MPe+PIPe+D
9、IPe）,关节活动度量角器、距离 评价标准 正常, TAM 约260优：TAM220屈伸活动正常良：TAM 200220为健侧75%以上中：TAM 180200为健侧50%以上差：TAM180为健侧50%以下极差：其结果不如术前,功能评定肌力测试,MMT 握力计 捏力计,功能评定感觉测试,浅感觉：痛觉、触觉、温度觉、 深感觉：运动觉、位置觉、振动觉 复合感觉：定位觉、两点辨别觉、图形觉、实体觉、材质辨别觉、重量觉,整体功能测试,Jebson手功能测试 明尼苏达操作等级测试MRMT Purdue钉板测试,2018/10/22,成都医学院第一附属医院,29,三、康复治疗, 手外伤常见问题的处理,1
10、.水肿,水肿 无论是创伤或炎症都会引起组织水肿。皮下组织、筋膜间隙、肌肉间筋膜和腱鞘、关节囊等都会浸于浆液素性渗出液内。如果渗出液不及时清除，将会机化造成上述组织的粘连、僵硬。因此，水肿必须尽快消除，否则将会出现恶性循环。如果水肿在早期得到控制，使之降至最低程度，就能很快恢复活动。,1.水肿,水肿预防及处理方法： 抬高患肢，肢体远端应高于近端，近端应高于心脏水平线以上。 手夹板固定患肢，固定范围一般不包括掌指关节，使指间关节和掌指关节能主动活动。 主动运动。 一旦已形成慢性水肿，则需采用加压治疗，如弹力手套、弹力绷带等。 理疗，如短波、超声波、音频电疗法等。, 疼痛与过敏,手内的神经末梢非常丰
11、富，而且位于体表，加上腕管较紧，所以痛觉较显著。滑膜、腱鞘和骨膜也都有神经末梢，任何刺激必然会产生剧烈疼痛。这些疼痛与损伤程度不一定成正比，同时还可出现血管运动紊乱、骨质疏松、肌萎缩、关节僵硬等症状，严重者称之为反射性交感神经营养不良综合症（RSD）。, 疼痛与过敏,处理方法： 早期诊断。 患侧部位用夹板固定。 抬高患肢，控制水肿。 肢体正常部位应主动活动。 肢体固定部位可作等长收缩练习。 可选用镇静剂。 检查有否神经卡压，如腕管的正中神经。 可用经皮神经电刺激（TENS），或早期作星状结节阻滞术, 关节僵硬,关节挛缩的起因是水肿，随之而来的是活动消失。当韧带松弛和水肿后，即发生纤维素沉积，韧
12、带缩短、挛缩。最难处理的问题是掌指关节过伸和近端指间关节屈曲挛缩畸形。 处理方法：应及早开始活动，控制水肿。对于轻度挛缩可采取主动运动、主动助动及被动运动练习。动力型手夹板牵引，被动屈曲掌指关节及被动伸直近端指间关节。重度挛缩畸形应采用手术治疗，如关节囊松解或侧副韧带切除。, 肌力和耐力下降,肌力和耐力下降 许多日常生活活动有赖于强度和耐力的综合，所以康复不仅要恢复强度，而且还要增加手的耐力，减少疲劳度。 处理方法： 主动运动练习。 进行性抗阻运动练习。, 肩关节僵硬,肩关节僵硬 肩关节的关节囊松弛，而且有许多滑囊。上肢损伤后或长时间制动，肩部许多滑囊很快出现挛缩和粘连。由于滑囊内有丰富的疼痛
13、纤维末梢，会引起剧烈疼痛，从而使肩部ROM受限，手功能也随之下降。 处理方法： 手在头部上方的位置进行全幅度运动。 肩部钟摆运动。,（二）手部骨折的康复,手部骨结构及特点,8块腕骨（舟月三角豆，大小头状钩） 5块掌骨 14块指骨 骨短小，参与构成的关节多，功能要求高。,骨折部位,Colles骨折典型移位,腕部：Colles骨折 舟骨骨折（骨不连） 月骨骨折（无菌性坏死) 掌骨骨折 指骨骨折,康复治疗基本原则 (1),进行早期整复 良好的肢体固定位置 功能位,腕关节20-30背伸,拇指对指,掌指关节半屈 合适的固定范围 腕关节不超过掌横纹,手指骨折患指固定,治疗原则：复位、固定、功能锻炼 长时间
14、固定和持续水肿是关节僵硬的最主要原因 早期康复重点：控制水肿，促进骨折愈合 稳定性骨折：肿胀和疼痛减轻，即可主动活动 不稳定性骨折：固定3周再开始主动运动训练,康复治疗基本原则 (1),手指掌指关节,康复治疗基本原则(2),合理选择固定方法 重视伴随损伤的处理 积极开展早期运动 关节强直的防治,治疗重点,骨折固定期（早期） 消肿止痛，促进骨折愈合。抬高肢体主动运动物理疗法,骨折愈合期（后期）： （1）消除残存的肿胀； （2）软化和松解纤维瘢痕组织；（3）增加关节的ROM； （4）恢复正常的肌力和耐力； （5）恢复手功能协调和灵活性。,(1)物理治疗 (2)按摩 (3)运动锻炼 (4)支具和矫形
15、器的应用 (5)作业疗法,治疗方法,肌腱损伤 神经损伤 关节强直 骨延迟愈合/不愈合或骨坏死,手部骨折常见并发症,早期处理损伤 良好的固定位置 早期功能锻炼,关节强直的防治,1分型 结节部骨折：骨折线位于舟状骨远端结节处；多有韧带附着，血供丰富，愈合较快 腰部骨折：最多见，血供较差，愈合时间多在3个月以上。约有l/3病例可发生骨折不愈合 近端骨折：血供几乎完全中断；骨不愈合及无菌性坏死率高达60以上,(一) 舟状骨骨折,2018/10/22,成都医学院第一附属医院,51,2康复治疗要点 (1)新鲜骨折：石膏固定1012周、腕关节功能位、拇指外展对掌位 (2)陈旧骨折：伤后3周以上，按前法进行固
16、定，直至愈合； (3)假关节形成病例：植骨融合术、桡骨茎突切除术、螺丝钉内固定术； (4)舟状骨无菌性坏死：舟状骨切除术、腕关节融合术； 石膏固定期：主动训练肩、肘关节及末被固定的手指；避免患手做强力的握持动作；去除石膏后腕无力，训练期间应使用夹板保护,(一) 舟状骨骨折,1拇指掌骨基底骨折 (1)固定期：伤手示、中、环、小指被动运动与主动运动；健手辅助伤手进行指间关节的屈伸运动；局部疼痛消失后，主动运动为主。 (2)骨折愈合后： 拇指外展、内收、对掌及屈伸活动训练开始时以被动为主，用健手握住拇指进行 1周后，主动运动为主，运动幅度逐渐加大 先进行蜡浴或蜡饼的局部蜡疗，效果更好,(二) 掌骨骨
17、折,2018/10/22,成都医学院第一附属医院,54,2.其他掌骨基底骨折：骨折移位明显时给予复位；石膏托固定4周；逐步开始手指的主动运动 3.掌骨干骨折：骨折复位后；用前臂至近节手指石膏固定6周；指间关节可自由活动,(二) 掌骨骨折,4.掌骨颈骨折 (1)骨折整复后：石膏或夹板固定36周，维持腕关节1520伸直位，掌指关节70屈曲 (2)固定期：拇指和健指的被动运动为主；术后35天进行DIP和PIP被动运动，1周后主动运动：腕关节和肘、肩关节的主动运动，禁止MP关节的主动和被动运动 (3)36周去除夹板，伤指MP关节开始运动；被动附加运动，松动关节，后改为助动加主动运动；MP关节活动范围明
18、显改善时，可主动抗阻运动训练 伤后8周，进行肌力、耐力训练 掌骨骨折并发症：背侧水肿，伸肌腱粘连，关节囊挛缩，内在肌挛缩,(二) 掌骨骨折,1分型 近节指骨骨折：掌指关节屈曲45近侧指间关节屈曲90；背侧石膏条固定48周 中节指骨骨折：向掌侧成角者应屈曲位固定；向背侧成角者应伸直位固定46周 末节指骨骨折：近侧指间关节屈曲90；远端指间关节过伸位固定6周,(三)指骨骨折,2康复治疗要点 (1) 固定期术后第2天开始健指活动，应达到最大范围进行腕关节、前臂的主动运动伤指疼痛、肿胀开始消退，可做伤指被动屈伸运动(2) 外固定去除后 重点：指间关节屈伸练习骨折愈合好：先被动附加运动，再被动生理活动骨
19、折愈合不牢固：保护骨折部位行指间关节被动运 动远节指骨骨折，指端常合并过敏，需脱敏治疗,(三)指骨骨折,2018/10/22,成都医学院第一附属医院,59,手部肌腱损伤的康复,Jebson手功能测试 明尼苏达操作等级测试MRMT Purdue钉板测试,三、手部肌腱修复术后的康复,指屈肌腱分区,伸指肌腱分区,肌腱的滑动结构,腱周组织 滑膜鞘 纤维鞘管,肌腱愈合途径,外源性愈合-粘连形成 内源性愈合-滑液环境,肌腱愈合过程分期,纤维支架形成期：术后45天 纤维组织增生期：术后2周 肌腱塑型初期： 术后3周 肌腱塑型期： 术后412周 影响愈合因素：创伤的影响和制动的影响,肌腱外源性愈合分期： 纤维
20、支架形成期(1W)：肌腱周围的腱旁系膜、腱外膜和腱内膜细胞增生，形成半透明梭形周围块，与周围增生的结缔组织紧密粘连，后渐有纤维细胞长入其中。 结缔组织增生期：充血严重，成纤维细胞形成结缔组织，断端开始有肌腱组织长入胶样结缔组织团块内，2W末，断端由肌腱细胞连接。 肌腱胶原纤维形成期：3W后，肿胀消退，肌腱细胞分裂增生，梭形块被结缔组织和肌腱纤维代替，愈合较牢，粘连分离。 吸收期：肿胀完全消退，充血减轻，滑动功能进一步改善，较牢固。,2018/10/22,成都医学院第一附属医院,67,手的屈肌腱,拇长屈肌：屈曲拇指指间关节（正中） 指浅屈肌：屈手指近侧指间关节（正中） 指深屈肌：屈手指远侧指间关
21、节（正中、尺）,指屈肌腱分区,区：远节指骨肌腱抵止部至中节指的中部，只含指深屈肌腱或拇长屈肌腱 区：中节指骨中部至远侧掌横纹平面，此区有指浅、深2条屈肌腱 区：远侧掌横纹至屈肌支持带远侧缘 区：腕管区，此区9条屈肌腱和正中神经挤在一起，易引起神经卡压 区：前臂区，位于屈肌支持带上方,手的伸肌腱,8条，均由桡神经支配 桡侧组：拇长伸肌、拇短伸肌； 尺侧组：4条指伸肌腱，示指固有伸肌腱和小指固有伸肌腱。,手内在肌,掌中央肌11块 蚓状肌4块（正中、尺） 骨间掌侧肌3块、骨间背侧肌4块（尺）,手内在肌,鱼际部肌 拇短展肌、拇短屈肌拇对掌肌（正中） 拇收肌 （尺）,手内在肌,小鱼际部，均由尺神经支配
22、小指展肌、小指短屈肌、小指对掌肌,为什么桡神经损伤出现“垂腕”畸形，而不出现“垂指”？,肌腱修复术后的康复,早期（3周） 控制肿胀抬高患肢物理治疗（压力治疗、超短波）主动运动 控制感染超短波紫外线,肌腱修复术后的康复,中晚期 促进组织愈合 消除肿胀 缓解疼痛 恢复功能,屈肌腱修复术后康复,术后固定体位：背侧石膏托固定，腕关节屈曲3045，掌指关节4565，指间关节伸直位,屈肌腱修复术后康复,术后12天开始早期活动，被动屈曲指间关节。在夹板范围内主动伸指间关节。禁止主动屈曲指间关节被动伸指间关节。维持PIP关节充分伸直位。,术后第1周 :患者戴动力支具以被动屈曲、主动伸直练习为主。 术后23周:
23、被动屈曲、主动伸直练习,逐步增加指屈肌腱活动范围。,屈肌腱修复术后康复,4-5周：滑动练习：单独指浅屈肌腱的练习，单独指深屈肌腱的练习；钩拳练习； 直拳练习；复合拳练习。,滑动练习,单独指屈浅肌腱的训练 方法 ： 伸直MP、 DIP 固定PIP近端 主动屈曲PIP,滑动练习,单独指屈深肌腱的训练 方法： 伸直：MP、PIP 固定DIP关节近端 主动屈曲DIP,钩拳练习,指屈浅肌腱和深肌腱的最大范围活动 方法： PIP和DIP关节屈曲 MP伸直,直角握拳练习,指屈浅肌腱做最大范围滑动。 方法 ：屈曲MP和PIP关节 同时保持DIP伸直,复合握拳练习,方法：屈曲MP、PIP和DIP关节，使指屈浅、
24、深肌腱做最大滑动,屈肌腱修复术后康复,术后第6周，轻度功能性活动。如PIP关节屈曲挛缩，可使用手指牵引夹板。 术后第7周，抗阻训练，如：使用强度各异的海棉球、塑料治疗泥进行训练，以维持手的抓握能力。 术后第8周，强化抗阻训练，增强肌力、耐力。 术后9-12周，主动活动，强化患指抗阻力指屈练习。,物理疗法,术后第2天2周，选用超短波、紫外线术后34周，选用超声波和水疗。,伸肌腱修复术后的康复,手背伸肌腱表浅，损伤率高，并且容易与骨发生粘连。与屈肌腱相比伸肌腱较弱,开始主动活动时，容易过分牵伸。伸肌腱结构扁、薄、阔，更容易断裂。伸肌腱滑动范围小于屈肌腱，因而在长度方面的代偿能力小。 传统上，伸肌腱
25、术后采用固定治疗，近来研究证明，伸肌腱修复术后(区)早期在控制范围内进行屈曲活动有助于瘢痕组织重新塑形，使得肌腱有较大活动度，也可防止粘连。,指伸动作的完成并非由哪块肌肉单独收缩而为之，而是一组肌肉的协同作用。指背部肌腱是由这组协同运动的肌肉及肌腱移行构成指伸肌腱装置。,指总伸肌腱跨越掌指关节后部分纤维附于掌指关节囊背侧，大部分肌腱经掌指关节时为三束。中间束止于中节指骨底背侧，两侧束止于末节指骨底背侧。,临床诊断,如果指伸肌腱在止点断裂或者在远端指间关节（DIP）与近端指间关节（PIP）之间断裂，则不能主动伸直远端指间关节，出现锤状指畸形。,如果在掌指关节与近端指间关节之间因肌腱中央束断裂，侧
26、束向掌侧滑移，故近端指间关节不能伸直，而掌指关节（MP）和远端指间关节仍能伸直。,Verdan分法： 指伸肌腱分为8个区 拇指分为5个区 其中奇数区与关节对应，偶数区与骨干对应。,肌腱指伸分区,康复治疗-和区损伤,术后15周 用支具固定DIP关节于伸展位，活动PIP关节，防止关节僵硬。术后68周 取下支具，开始DIP关节轻柔无阻力的屈曲练习，练习过后支具固定。术后912周 间断卸去支具，开始轻柔握拳等功能练习，并进行感觉训练。,术后15周 用支具固定PIP关节于伸展位，活动DIP关节。 术后68周 取下支具，MP关节屈曲位，无阻力屈伸PIP关节，不练习时支具固定。 术后910周 增加主动屈伸练
27、习，开始使用柔和动力支具以被动屈曲PIP关节。 术后1112周 用主动和被动运动及支具等方法，恢复关节活动范围。,和区损伤,术后12周 用支具将手制动于腕背伸30，MP关节0，IP关节自由活动的位置。在支具控制范围内完成主动屈指和被动伸指练习，禁止被动屈指和主动伸指。 术后35周 卸去掌侧支具，嘱患者完成主动屈指练习。,、和区损伤,术后6周 去除支具，进行屈腕屈指练习和主动伸指练习，从事手指绕橡皮圈外展及橡胶泥作业。 术后7周 逐渐开始抗阻力练习，为恢复工作做准备。,手部骨折的康复,手部神经损伤的康复,概述,(一) 神经损伤后的退变与再生 神经纤维的再生速度为每天12mm 再生神经纤维有穿越断
28、端间愈合瘢痕过程 到达终末结构有一个生长成熟过程 从神经修复到恢复功能，平均每天1mm,概述,(二)康复目的和治疗方案 1康复目的教会病人自我保护及代偿能力清洁与护理皮肤、维持柔软及弹性检查有无压痛、过度使用及有无皮肤炎症瘫痪或肌力微弱的肌肉避免过分牵拉或挛缩被动关节活动范围训练时，应防止过牵选择保护性夹板，预防姿势性挛缩 2治疗方案不同的时间康复治疗的内容不同,临床表现,运动障碍 感觉障碍 自主神经功能障碍,临床表现,主动运动消失、肌肉瘫痪，肌力、肌张力下降或丧失，出现特定的畸形外观； 自主区麻木、痛、温、触、两点分辨觉等感受消失或减退； 皮肤干燥、出汗减少或无汗；失神经支配时间长者肌肉萎缩
29、，皮肤变薄、粗糙。,临床检查,1.感觉神经损伤后的检查 正中神经：手掌桡侧半、桡侧3-12手指掌面皮肤及其中节和远节指背皮肤 尺神经：手部尺侧、环指尺侧和小指掌背侧 桡神经：手背桡侧及桡侧2个半手指背侧近节,运动功能检查-神经肌肉支配,正中神经：前臂屈肌（肱桡肌、尺侧腕屈肌、指深屈肌尺侧半除外），手部鱼际肌（除拇收肌），第1、2蚓状肌 尺神经：尺侧腕屈肌，指深屈肌尺侧半、小鱼际肌、骨间肌及第3、4蚓状肌、拇收肌 桡神经：各伸肌属广泛瘫痪,运动功能检查：典型畸形,正中神经：猿手 桡神经：垂腕 尺神经：爪形手,典型神经损伤手部畸形,爪形手,鼠标手,康复评定,交感神经功能评定1. 出汗功能检查（1）
30、检查者手指触摸（2）碘淀粉试验 2. ORian温水浸泡起皱试验,感觉神经功能评定,1.Semmes-Weinstein单纤维感觉测定器 一种精细的触觉检查，测定从轻触到深压的感觉。可客观地将触觉障碍分为5级，以评定触觉的障碍程度和在康复过程中的变化。,评 定 标 准 分 级 正常轻触觉 1.652.83（编号） 轻触觉减退 3.223.61 保护性感觉减退 4.314.56 保护性感觉丧失4.566.65 感觉完全丧失 6.65,2. 两点分辨试验（2point discrimination）2PD试验是一种重要的检查方法，是对周围神经损伤修复后，感觉功能恢复的一种定量检查，这是对感觉客观有
31、效的反映。,3.移动触觉 4.恒定触觉 5.振动觉 6.Tinels 征Tinel征是指叩击神经损伤（仅指机械力损伤)或神经损害的部位或其远侧,而出现其支配皮区的放电样麻痛感或蚁走感,代表神经再生的水平或神经损害的部位.,3.神经电生理检查肌电图（EMG）神经传导速度（NCV） 注意：肌电图检查最好在伤后3周进行,周围神经损伤治疗目的,保护代偿 促进神经功能恢复,周围神经修复术后治疗原则,1期：03周 ：消炎，消肿，镇痛，促进损伤愈合，保护修复后神经。理疗，支具固定，药物 2期：36周 预防粘连、挛缩和继发畸形，改善感觉 3期：6周以后 矫正畸形，增加关节活动范围，恢复功能。,常用治疗方法,物
32、理因子疗法 运动疗法 作业疗法、支具应用、 ADL训练 心理治疗,神经损伤的康复,保持关节活动度：将患手固定于功能位 改善局部浮肿：抬高患肢，弹力绷带包扎，被动运动或轻柔按摩 使用手夹板：可防止和矫正畸形，并协助瘫痪肌肉，使用一般3周6周,1.感觉神经损伤后的康复 手的感觉恢复顺序是：痛觉和温觉、30Hz（ cps cycle per second）振动觉、移动性触觉、恒定性触觉、256 Hz振动觉、辨别觉,训练方法： 在手上画出感觉缺失区域； 训练前进行感觉评定； 当保护觉（痛觉）恢复时，感觉训练程序即可开始 感觉训练后的评定，每月1次； 训练时间不宜过长、过多，每日3次，每次1015分钟为
33、宜。,正规感觉再训练结束，患者恢复主动活动以后，后期阶段的感觉训练是依靠患者自己双手的不断使用而得以维持的。,(三)正中神经损伤,1康复的基本原则 (1) 修复术后，腕关节屈曲位固定3周随后逐渐伸展腕关节至正常位 (46周)(2) 主动活动训练(3) 用视觉来保护感觉丧失区(4) 日常生活辅助器具的使用(5) 感觉再训练周围神经损伤整体康复程序的一个组成部分使病人在功能性感觉恢复中发挥最大潜能,(三)正中神经损伤,2基本原理：通过感觉学习原则(集中注意力、反馈、记忆、强化)将刺激感觉与受伤前脑中已存在的、对某物体表面形状的反应模式联系起来。 定位训练：触觉和视觉刺激联系形成新的触-视模式 手的
34、感觉恢复顺序是：痛觉和温觉-30Hz振动觉-移动性触觉-恒定性触觉-256Hz振动觉-辨别觉 早期：痛觉、温觉、触觉和定位、 定向的训练 后期：辨别觉训练腕部 正中/尺神经修复术后8周，可开始早期感觉训练,(三)正中神经损伤,3训练方法(1) 训练要求 要求病人在手上画出感觉缺失区域 训练前进行感觉评定 保护觉(痛觉)恢复时，感觉训练程序可开始 感觉训练后的评定，1次/月 感觉训练时间不宜过长、过多3次/日，1015分钟/次,(三)正中神经损伤,(2) 定位觉训练用30Hz的音叉让病人知道什么时候和在什么部位开始的移动性触觉用铅笔擦头按需要在训练区域，由近到远触及病人先睁眼观察训练过程，然后闭
35、上眼睛注意力集中于觉察到的感受，睁眼确认，再闭眼训练反复学习，直至能够较难确地判断刺激部位用256Hz音叉作为导标，确定何时开始训练用铅笔擦擦头点压，开始压力较大，后逐渐减轻闭眼-睁眼-闭眼训练，反复学习，直至确认刺激部位,(三)正中神经损伤,(3) 辨别觉训练当有了定位觉后，便可开始辨别觉训练开始时辨别粗细差别较大的物体表面逐渐进展到差别较小的物体表面采用闭眼-睁眼-闭眼的方法利用反馈，重复强化训练,(三)正中神经损伤,(4) 感觉训练效果的评定 定位觉的错误次数减少 限定时间内，完成较多的“配对”测试或识别试验 完成各项训练的时间缩短 二点识别能力提高 日常生活能力和作业能力提高在工作中和
36、休闲活动中利用手的能力增强 预计神经恢复无望者，可考虑功能重建手术要特别强调的是：正规感觉再训练结束，患者恢复主动活动后后期阶段的感觉训练是依靠患者自己双手的不断使用而得以维持的,(四)尺神经损伤,(四)尺神经损伤的康复处理 1配戴MP关节阻挡夹板预防环、小指爪形指畸形2用视觉代偿保护手尺侧缘皮肤感觉丧失区 3对神经无恢复者可考虑重建内在肌功能手术,(五)桡神经损伤,(五) 桡神经损伤的康复处理 1使用腕关节固定夹板，维持腕关节、掌指关节伸直、拇指外展位预防伸肌过牵协助手的抓握、放松功能2通过活动对肌肉训练例如抓提和松弛动作3必要时施行伸腕、伸拇、伸指功能重建手术,桡神经损伤 静力型 动力型伸腕伸指夹板,使用时，直接删除本页！,精品课件，你值得拥有！,精品课件，你值得拥有！,使用时，直接删除本页！,精品课件，你值得拥有！,精品课件，你值得拥有！,周围神经损伤患者感觉健康教育,避免将受累区域暴露于热、冷和锐利的物体 当抓握一个物体时，有意识的不要用比需要的更大的力。 加粗把柄或避免使用小把柄。 避免要求长时间使用同一种工具的工作。 在工作中频繁的改变工具以使受压组织休息。 皮肤出现红班、水肿、发热等受压症状休息患手。 如有水疱、破溃发生，尽早尽力治疗。 保持皮肤柔顺性，注意日常护理。,
