1、手外伤与断指再植,手外伤概述,手部创伤及其修复所涉及范围广，十分复杂。手外科已经成为一门独立的科学。手外伤检查方法：皮肤，肌腱，神经，血管，骨关节手的正常休息位，功能位，局部解剖,手的休息位,手的休息位即手处于自然静止状态的姿势。此时，手内在肌和外在肌，关节囊，韧带的张力处于相对平衡状态。表现视为腕关节背伸1015，轻度尺偏。掌指关节和指间关节屈曲位,从食指到小指,越向尺侧屈曲程度越大,手的功能位,手的功能位是手可以随时发挥最大功能的位置，如张手，握拳，捏物等。表现为腕关节背伸20-25，轻度尺偏。拇指处于对掌位，其掌指关节和指间关节微屈其他手指略微分开，掌指关节及近侧指间关节半屈位，远侧指间
2、关节轻微屈曲，各指的关节屈曲位置较一致。,皮肤损伤检查,1.了解创口的部位和性质：根据局部解剖关系，初步推测皮下个中重要组织如肌腱，神经，血管等损伤的可能性。2.皮肤缺损的估计：创口皮肤是否有缺损，缺损范围大小。能头直接缝合或直接缝合后是否会影响伤口愈合。是否需要植皮，采取何种方法植皮。,皮肤损伤检查,3.皮肤活力的判断：损伤的性质是影响损伤皮肤活力的重要因素a.皮肤的颜色与温度：如与周围一致，则表示活力正常。b.毛细血管回流试验：按压皮肤表面时，皮色变白，放开按压手指皮肤很快恢复红色者，表示活力良好。皮色恢复缓慢，甚至不恢复者，则活力不良或无活力。,皮肤损伤检查,c.皮瓣的性状和大小：舌状皮
3、瓣和双蒂的桥状皮瓣活力良好，分叶状或多角状皮瓣其远端部分活力常较差，缝合后其尖端部分容易发生坏死。d.皮瓣的长宽比例：撕脱的皮瓣除被撕脱的部分有损伤外，其蒂部所带来的血供也会有不同程度的损伤。因此，皮瓣的存活的长宽比例要比正常皮肤切取皮瓣时为小，应根据皮肤损伤的情况而定。不能按常规的长宽比例来决定损伤皮肤的去留。,皮肤损伤检查,e.皮瓣的方向：一般来讲，蒂在肢体近端的其活力优于蒂在远端者。f.皮肤边缘出血状况：修建皮肤边缘时，有点状鲜红色血液缓慢流出，表示皮肤活力好。如皮肤边缘不出血，或流出暗紫色血液者，其活力差。,伸肌腱损伤的检查,伸指肌腱断裂则表现为该手指屈曲角度加大，而且该手指的主动屈指
4、或伸指功能丧失。还会出现一些典型的畸形，如指深，浅屈肌腱断裂，该手指呈伸直状态。掌指关节背侧近端的伸肌腱断裂则掌指关节呈屈曲位，近节指骨背侧伸肌腱损伤则近侧指间关节呈屈曲位，而中节指骨背侧的伸肌腱损伤则手指末节屈曲呈锤状指畸形。,伸肌腱损伤的检查,屈肌腱损伤的检查,屈指肌腱的检查方法为，固定伤指中节，让病人主动屈曲远侧指间关节，若不能屈曲则为指深屈肌腱断伤。固定除被检查的伤指外的其他三个手指，让病人主动屈曲近侧指间关节，若不能屈曲则为指浅屈肌腱断裂。当指深，浅屈肌腱均断裂时，则该指两指间关节不能屈曲。,屈肌腱损伤的检查,肌腱损伤检查,注意： 1.多条肌腱支配，断一条不影响，如屈伸腕，食，小指伸
5、肌腱（固有）。 2.伸肌腱断裂呈屈曲位，屈肌腱断裂呈伸直位 3.骨间肌，蚓状肌具有屈掌指关节功能；屈肌腱断裂不影响掌指关节屈曲,神经损伤检查,手部的运动和感觉功能由来自臂丛神经根组成的正中神经，尺神经和桡神经支配。 正中神经：拇短展肌麻痹所致拇指对掌功能障碍及拇，示指捏物功能障碍，手掌桡侧半拇，示，中指和环指饶测半掌面，拇指指间关节和示、中指及环指桡侧半近侧指间关节以远背侧的感觉障碍。 尺神经：骨节肌和蚓状肌麻痹所致环，小指爪形手畸形，骨间肌和拇收肌麻痹所致的Froment症 桡神经：腕部以下无运动支，仅表现为手背桡侧及桡侧3个半手指背侧近侧指间关节近端的感觉障碍。,手部感觉神经的分布,血管损
6、伤的检查,了解手部主要血管有无损伤，损伤的性质和程度。手部血循环状况和血管损伤可通过手指的颜色，温度，毛细血管回流试验和血管搏动来判断。 如皮肤苍白，皮温降低，指腹瘪陷，毛细血管回流加快，动脉博动消失，表示为动脉损伤。如皮色青紫，肿胀，毛细血管回流加快，动脉搏动良好，则表示该动脉断裂或栓塞。,血管损伤的检查,Allen试验可检查尺桡动脉通畅和两者的吻合情况。 Allen试验方法：让病人用力握拳，将手中血液驱至前臂，检查者用两手拇指分别用力按压前臂远端尺桡动脉，不让血流通过，再让病人伸展手指，此时手部苍白缺血，然后放开压迫的尺动脉，让血流通过，则全手迅速变红，。重复上述试验，然后放开压迫的桡动脉
7、，全手也迅速变红。,骨关节损伤的检查,局部疼痛，肿胀及功能障碍者，应疑有骨关节损伤。如手指米明显缩短，旋转，成角或侧偏畸形及异常活动者则可确诊为骨折。凡疑有骨折者应先拍X片，了解骨折的类型和移位情况，为其治疗做准备。因此，X拍片应列为手外伤的常规检查。除拍摄正侧位X片外，特别时掌骨在侧位片时重叠，应加拍斜位片。,手部各关节活动度,检查腕关节和手指各关节功能时，以关节完全伸直位为0正常情况下，腕关节掌屈5060，背伸5060，桡偏2530，尺偏3040。,现场急救,目的是止血，减少创口进一步污染，防治加重组织损伤合迅速转运。手外伤的急救处理包括止血，创口包扎和局部固定。 1.止血：局部加压包扎是
8、手部创伤最简易而有效的办法，即使尺，桡动脉损伤，加压包扎一般也能达到止血的目的。 2.创口包扎：用无菌敷料或清洁布类包扎伤口，防止创口进一步被污染，创口内不要涂用药水或敷消炎药物。 3.局部固定：转运过程中，无论伤手是否有明显骨折，均应适当加以固定，以减轻病人疼痛和避免进一步加重组织损伤。固定器材可就地取材，因地制宜，采用竹片，木板，硬纸板等。固定范围应达腕关节以上。,手外伤治疗原则,1早期正确的急救处理2.早期彻底清创，6-8小时以内3.正确处理深部组织损伤4.早期闭合伤口5.正确的术后处理：术后将手固定于功能位，注射破伤风抗毒血清，抗生素,断肢（指）再植,外伤所致肢体断离，没有任何组织相连
9、或虽有残存的损伤组织相连，但在清创时必须切除的，称为完全性断肢； 肢体骨折或脱位伴2/3以上的软组织断离，主要血管断裂，不修复血管远端肢体将发生坏死的称为不完全性断裂,现状与展望,我国陈中伟等1963年首次报告断肢再植成功，1966年又成功的进行了断指再植。30余年来，我国断肢（指）取得了一系列突破性进展，一直处于国际领先地位。断肢（指）在我国已普及到基层医院，边疆偏僻地区，高原寒冷地区。不少末节断指再植成功率在90以上，并有多例双手10指同时断离，10指均再植成功。今后应不仅注重成功率的提高，更应注重再植肢体的功能恢复。,断肢（指）再植,断肢（指）再植,断肢（指）再植适应征,1.全身情况良好
10、2.断指条件，术后能回复一定功能者3.离断实现 6-8小时以内4.患者强烈要求，能积极配合者,断指再植的顺序,1彻底清创 清创既是手术的重要步骤，又是对离断肢体组织损伤进一步了解的过程。一般应分两组对肢体的近，远端同时进行，除遵循一般的清创原则外，要仔细寻找和修复需要修复的重要组织，如血管，神经，肌腱，并分别予以标记。在肢体血循环恢复后，需再次对无血供的组织进行彻底切除。2重建骨的连续性 恢复其支架作用，修整和缩短骨骼，其缩短的长度应以血管，神经和无掌力下缝合，肌腱或肌肉在适当的张力下缝合，皮肤及皮下组织能够覆盖为标准。对骨骼内固定的要求是，简便迅速，剥离较少，确实稳固，愈合较快。可根据情况选
11、用螺丝钉，克氏针，钢丝，髓内针或钢板内固定。,断指再植的顺序,3缝合肌腱 重建骨支架后，先缝肌腱再吻合血管，一方面缝合的肌腱或肌组织作为适当的血管床，有利于吻合血管张力的调节。另一方面可避免先吻合血管再缝合肌腱时的牵拉对血管吻合口的刺激和影响。缝合的肌和肌腱应以满足手部和手指的主要功能为准，不必将断离的所有肌腱缝合。如前臂远端可缝合拇长屈肌，指伸屈肌，屈腕肌和拇长伸肌，拇长展肌，指总伸肌和腕伸肌等，其他肌腱可不予缝合。断指再植时缝伸指肌腱和指深屈肌腱。4.重建血循环 将动，静脉彻底清创至正常部位，在无张力下吻合，如有血管缺损应行血管移位或移植。一般应将主要血管均予吻合，如尺，桡动脉和手指的双侧
12、指固有动脉。吻合血管的数目尽可能。,断指再植的顺序,5缝合神经 神经应尽可能一期缝合，并应保留在无张力状态，如有缺损应立即行神经移植修复。可采用神经外膜缝合或束膜缝合。6闭合创口 断肢（指）再植的创口应完全的闭合，不应余留任何创面。这一点应在清创时充分估计，以适当缩短骨骼来满足软组织修复的需要。皮肤直接缝合时，为了避免环形瘢痕，可采用Z字成型术，使直线创口变为曲线创口。如还有皮肤缺损，应立即采用中厚或全厚皮片覆盖创面或采用局部皮瓣转移修复。,断指再植的顺序,7.包扎 温生理盐水洗去血迹，以便与腱侧对比观察再植肢体的皮肤颜色。多层松软敷料包扎，指间分开，指端外露，以便观察血液循环。手，腕功能位处石膏固定。固定范围根据断肢部位，从手指至前臂近端，必要时超过肘关节或整个上肢。,断肢再植术后处理,1.一般护理;2.密切观察全身反应;3.定期观察再植肢体血循环;4.防止血管痉挛;5.应用适当抗生素预防感染;6.肢体成活，骨折愈合拆除外固定后,应 积极进行主动和被动功能锻炼。,断肢（指）保存,完全性断肢近端的处理同手外伤的急救处理，不完全性断肢应注意将肢体用木板固定。离断肢体的的保存视运送距离而定，远距离运送，则应采用干燥冷藏法保存。,Thank You,
