1、2016ESTRO-ACROP指南：恶性胶质瘤靶区勾画,蔡文杰 福建医科大学附属泉州第一医院 放疗科 2016-03,Radiotherapy has been the mainstay of treatment for glioma since the 1980s when it was established that postoperative treatment improves survival 全脑 3 The experience with individual case review of the EORTC/NCIC trial showed that more rigoro
2、us denition of volumes, OARs and techniques is required This guideline article aims to provide an overview of existing delineation strategies, their therapeutic value to date and recurrence pattern analyses The ultimate aim is to dene the optimal strategy for target delineation in GBM.,背景资料,Laperrie
3、re N, Zuraw L, Cairncross G. Radiotherapy for newly diagnosed malignant glioma in adults: a systematic review. Radiother Oncol 2002;64:25973.,Imaging techniques影像学技术,Target delineation should be performed using contrast enhanced T1 + T2/FLAIR sequencesCaution should however be advocated when using t
4、he latter for planning purposes,慎重采用T2/FLAIR！,T2/FLAIR 信号受肿瘤容积效应与术后水肿影响明显 完全采用T2/FLAIR勾画CTV而未缩野推量，常导致脑受量超过正常组织受量限制,功能影像（ill-dened）,perfusion-and diffusion-weighted MRI, with or without spectroscopy（ prospective trials and not in routine ） PET imaging (MET or FET)- may be useful in the context of re-
5、irradiation because of the extensive post-therapeutic imaging changes which might be differentiated more accurately by PET. This role has not been fully validated,FETPET imaging,Patient case showing peripheral contrast agent enhancement around the resection cavity in the postoperative MRI with addit
6、ionalFET-PET/CT metabolically active parafalcial tumor residuesModification of the MRI-based clinical target volume (CTV, green) with integration of FET-utilizing areas (red),General target delineation strategy一般靶区勾画策略,术后残存患者，肿瘤以局部复发为主 肉眼切除的肿瘤，肿瘤复发沿白质束浸润 over 80% of recurrences within a 2 cm margin
7、of the contrast enhanced lesion on CT- or MRI scans,Halperin EC, Bentel G, Heinz ER, Burger PC. Radiation therapy treatment planning in supratentorial glioblastoma multiforme: an analysis based on post mortem topographic anatomy with CT correlations. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1989;17:134750,Fred
8、H. Hochberg，Amy Pruitt，Assumptions in the radiotherapy of glioblastomaJ. Neurology,1980, 30(9):907-911.,Wallner KE, Galicich JH, Krol G, Arbit E, Malkin MG. Patterns of failure following treatment for glioblastoma multiforme and anaplastic astrocytoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1989;16:14059.,术前肿
9、瘤 复发肿瘤 水肿,78%（25/32）单个复发肿瘤出现在初始瘤床2.0cm内，56%（18/32）孤立肿瘤复发出现在初始瘤床1.0cm内。16%（5/32）复发出现在初始肿瘤床内，7例（22%）复发出现在瘤床外2.0cm.到初始肿瘤边缘的最大距离分别为2.2, 2.2, 2.2, 2.5, 2.6, 2.9, 3.5, and 9.2 cm,EORTC和RTOG恶性胶质瘤靶区勾画指南,*22981/22961研究允许外扩边界最多达3 cm, 2698122981研究外扩1.5 cm,EORTC和RTOG恶性胶质瘤靶区勾画指南,PFS和OS无差别 两程治疗技术的靶区大脑受量高，认知能力受损危险
10、性大 单靶区方法只需要一个计划而更方便,Stupp R, Hegi ME, Gorlia T, et al. Cilengitide combined with standard treatment for patients with newly diagnosed glioblastoma with methylated MGMT promoter (CENTRIC EORTC 2607122072 study): a multicentre, randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol 2014;15:11008.,记忆指数与放疗
11、后时间,Gregor A, Cull A, Traynor E, Stewart M, Lander F, Love S. Neuropsychometric evaluation of long-term survivors of adult brain tumours: relationship with tumour and treatment parameters. Radiother Oncol 1996;41:559,做MRI时间,术后MRI与定位CT的融合是准确定义及勾画靶区的需要. 术后早期MRI扫描(e.g., 48 h内)可以用于评价是否有术后残存肿瘤及肿瘤范围但如果单纯采
12、用这个图像，因为脑移位及潜在的肿瘤 再生长，可能低估了病灶范围 理想的MRI时间应该是定位CT2周以内，通常采用薄层(3 mm or less) T1增强及FLAIR序列,勾画要点1,对于肉眼切除肿瘤，GTV应包括手术后残腔（如果有）加上T1增强MRI图像上的残存肿瘤，不包括瘤周水肿 通常GTV应该包括所有术后增强区域，但某些术后梗塞或胶质增生也可能增强；对比定位MRI与术前MRI和术后MRI弥散加权影像(DWI)有助于区分术后血管改变与残存肿瘤 继发性胶质母细胞瘤患者的非增强区可能是肿瘤的一部份；这种情况下，GTV应该包括增强的肿瘤及T2/FLAIR中的高信号区,勾画要点2,CTV应该在GT
13、V外扩以包括微浸润 根据对复发模式及肿瘤浸润的研究，推荐在肿瘤可能沿白质束播散的各个方向外扩20mm 解剖边界方向适当减少，如脑室 (5 mm), 大脑镰 (5 mm), 小脑幕 (5 mm),视路/视交叉和脑干(0 mm)，颅骨（骨窗上0mm） 虽然有些报导建议CTV应该包括瘤周水肿的全部异常T2/FLAIR MRI区域，但无确切数据支持会影响疗效 要包括高信号区时，特别是低级别肿瘤，应比较T2和FLAIR序列，如果FLAIR大于T2勾画的靶区，推荐勾画异常的FLAIR信号,勾画要点3,区分水肿与残存肿瘤是有困难的 对于继发性胶质母细胞瘤，较低级别肿瘤的病史、IDH1突变或动态磁敏感增强灌注
14、成像的脑血容量率增加都提示FLAIR高信号区是肿瘤的概率增加,Organs at risk危及器官,应勾画-视神经、视交叉、眼、晶体、脑、脑干等危及器官 其他OARs（相对OARs）包括耳蜗、泪腺、垂体和下丘脑，有些肿瘤学家为了减少这些器官剂量而妥协PTV剂量 当肿瘤位于允许保护这些器官而不用减少PTV剂量的区域时，有些放射肿瘤医师也会勾画对侧海马，但是目前没有充足的证据支持推荐保护海马 Scoccianti和他的同事详细报导了勾画问题,表2 GBM患者的OAR 定义和剂量限制根据临床条件个体化修改,*多数方案允许同侧耳蜗接受60 Gy而不是降低剂量,Scoccianti S, Detti B
15、, Gadda D, et al. Organs at risk in the brain and their dose-constraints in adults and in children: a radiation oncologists guide for delineation in everyday practice. Radiother Oncol 2015;114:2308,PTV margin concepts,Treatment technique 治疗技术,虽然3D-CRT仍然是多数GBM的标准，但是在某些部位和因体积或空间上有难度的肿瘤中IMRT/VMAT的应用越来越
16、多 肿瘤较小、球形，位于额叶和/或顶叶时3D-CRT通常是足够的，而IMRT/VMAT可以出色地解决邻近脑干或眼眶或形状不规则的肿瘤（如颞叶、岛叶） VMAT的适形性与IMRT相似但治疗和计划更迅速而比IMRT更常用,GBM的GTV 和 CTV 靶区勾画并不受照射技术(3D-CRT, IMRT 或VMAT)、分割类型（标准或低分割）或是否同步化疗的影响,虽然大部份患者可以用短程姑息3D-CRT放疗，但是越来越多人认识到完（次）全切除后高剂量化放疗的亚组可以延长生存 这部份存在长期认知功能放射性神经毒性风险的患者，可能会从IMRT技术获益的，该技术可降低高（生物）剂量区，并在危及结构附近实现陡峭
17、的剂量梯度 已有多个 VMAT技术应用于临床，可以达到高剂量并提高了治疗速度,计划细节,放疗处方剂量根据指南 (ICRU50 & 62号报告) 等中心处于100% ，确保95的等剂量表面覆盖 为满足重要s(如.脑干和视交叉)限量可能需要妥协而出现局部低剂量 OAR的剂量应该遵循QUANTEC DVH参数的推荐(见表 2) 关于IMRT/VMAT的特殊计划问题已超出本指南的内容，因而我们参照ICRU83号文件,分次量,对于有适应症较年轻患者，60 Gy / 30 次每次 2 Gy同步每日口服的分次方案是金标准 对于老年患者(70 岁)或行为能力状态差者(KPS 70)低分割方案是合适的，比如40
18、 Gy /15 次，每次2.67 Gy 或34 Gy分10 次，每次 3.4 Gy ，根据II期数据，在和其他欧洲国家经常采用总量30 Gy 每次5/6 Gy每天交替照射 在Scandinavian的研究中老年患者采用6周照射60 G的疗效优于采用短疗程低分割方案,结论,更准确而精细的靶区勾画有助于提高标准化和一致性(见图1例子和图流程) 当前，许多勾画技术是以证据为基础的，多数来自实践共识 因为认识到患者靶区勾画有一系列方法，指南委员会提出以下实用流程,大脑镰（5 mm）（,海绵窦/视交叉（ 0 mm）,图1.左额叶胶质母细胞瘤（依次在CT / CE T1/FLAIR层面上勾画），GTV（紫
19、色）：术腔，CTV（蓝色）：GTV + 2厘米并在解剖屏障处修改；大脑镰（5 mm）（CT层面1040，T1层面2-13）、海绵窦/视交叉（0 mm）（CT层面4041，T1层面 13-14，FLAIR层面 1314）、骨（0 mm）（所有层面和系列）。PTV（红色）：CTV+ 3mm。危及器官：脑干（浅绿色）、视交叉（天蓝色）、左视神经（灰绿色），右侧视神经（黄色），左眼（粉红色），右眼（红），左晶体（蓝），右晶体（暗橙色），右侧海马（橙色），左耳蜗（棕色）,Flowchart how to delineate the CTV/PTV.,热塑膜固定，定位层厚1-3mm 两周内做的术后 术后7
20、2小时内做的有助于评估切除范围，术前有助于解释术后影像并提供术前肿瘤范围的信息 GTV定义为1增强肿瘤（仅做活检的患者）和/或手术腔加上残存增强肿瘤（如果有）,GTV周围外扩20mm形成，考虑到肿瘤浸润的解剖屏障进行修改 不推荐常规包括异常T2/FLAIR 继发性恶性胶质瘤患者，非增强区可能包含肿瘤，这种情况下，应该考虑包括T2/FLAIR的高信号区以及增强的肿瘤区并修改/缩小外扩边界形成的,到的外扩边界,根据靶体积和邻近重要s的复杂程度选择3D-CRT/IMRT/VMAT 行为能力好的成年患者标准剂量是60 Gy每次2 Gy，联合；老年患者低分割方案应该作为当前的标准(采用相同的CTV/PTV 定义),谢谢！,
