1、急腹症的鉴别诊断与临床思维 中山大学 附属第一医院急诊科 汪维生,一、概述 急腹症是临床上一组常见病。病种多、起病急、发展快、病情重、病因复杂是其特点。临床实际工作中容易出现误诊、漏诊、错误治疗。 如何搞好急腹症学教学（或继续医学教育）、培养科学性临床思维、克服思维偏差、进一步提高临床诊治水平是一个十分重要的临床课题。,二、急腹症的概念及分类 急腹症：是指各种原因所致的腹部脏器的急性疾病和表现以急性腹部症状为特征的一组疾病的总称。 它是以急性腹痛为特征，常伴有胃肠功能紊乱、急性全身症状。具有起病急、发展快、病情重、变化多、病因复杂的特点。,1. 按学科分类（四类）： 内科急腹症 外科急腹症 妇
2、产科急腹症 儿科急腹症,2按病变性质分类（六类）： 炎症性急腹症 破裂或穿孔性急腹症 梗阻或绞窄性急腹症 出血性急腹症 损伤性急腹症 引起急腹症或急性腹部症状的其它疾病 （非真性急腹症）,三腹痛的分类与临床特点 腹痛：是指腹部神经受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御反应的警戒信号。,1按神经支配、传导途径不同分类： 躯体性腹痛（又称体干性腹痛、体性痛）： 腹部脊神经受刺激 内脏性腹痛：内脏神经受刺激 感应性腹痛（又称牵涉痛、放射痛）：内脏发生病变时常在体表的一定区域产生感觉过敏或疼痛，这种现象称为感应性腹痛。这一感觉过敏或疼痛区称为海德氏带（Heads Zones）。,躯体性
3、腹痛的特点： 痛阈较低、痛觉敏感 疼痛常伴有腹膜刺激症 定位明确 植物神经反射缺如或少见 体格检查特点是肌紧张、反跳痛。,内脏性腹痛的特点： 痛阈较高，对针刺、切割不敏感，对炎 症、缺血、牵拉敏感 疼痛范围广泛而弥散，定位含糊 疼痛性质和程度与脏器结构有关 疼痛部位与脏器胚胎起源有关 常伴有植物神经反射, 体格检查特点为压 痛或深压痛。,2按引起的病变部位不同分为： 真性腹痛（腹部本身脏器病变引起） 非真性腹痛（腹部以外脏器病变引起）,3按疼痛的性质和主观感觉不同分为： 阵发性腹痛 持续性腹痛 持续性伴阵发性加重 腹痛突然减弱或消失 烧灼样腹痛 刀割样腹痛 顶钻样腹痛 搏动性腹痛 胀痛 钝痛（
4、隐痛）,四、急腹症的诊断方法 急腹症的诊断原则和要求： “稳、准、快”贯穿整个诊断过程 “三定”（定位、定性、定因诊断）,诊断方法及要点： 1收集病史是打开诊断门户的钥匙 要求： 对病人热情，取得病人信任和配合; 既要针对性系统化，又要注意提问方式，以防暗示或诱导; 艺术性与真实性相结合，最终达到系统、真实而又重点突出。,内容： 一般项目：姓名、性别、年龄、籍贯、 婚姻 主诉和现病史； 既往史； 个人史：婚姻、生育、月经史、家族史 而重点是腹痛。,2体格检查是诊断、思维的客观依据 腹部检查基本要求： a. 标准腹部检查体位：仰卧，屈髋屈膝40 60, 双膝稍拢，双手自然放于躯干两侧 b. 充分
5、暴露，上至乳头线，下到大腿中上段, 两侧至腋后线 c. 检查顺序：“视、触、叩、听” 笔者认为最好加上“肛、殖、量、穿”。,（1）视诊（内容） 腹部呼吸运动： 腹壁、皮肤：手术疤痕、静脉曲张 腹部外形： 腹部隆起 腹部凹陷 蠕动波及肠型： 腹股沟、外生殖器、会阴：,（3）叩诊（内容）： 腹胀性质：气、液、实性 腹水：少量：移动性浊音（1000ml左右） 大量：蛙状腹 肝、脾、肾膀胱肿块：,（4）听诊（内容）： 肠鸣音： 原则：四个象限每个象限5分钟 时间紧急时以右下象限近脐部为准， 不少于1分钟。,（5）“肛、殖、量、穿”检查，无需特殊器械，首诊医生可以独立完成，对提高确诊、减少误诊、漏诊有很
6、大帮助。 肛：肛门指检、肛镜检查 殖：生殖及阴道检查 量：量诊，量肝、脾大小、腹围大小 穿：腹腔穿刺及灌洗术,诊断性腹腔穿刺及灌洗：适应症、禁慎症、部位、方法、结果判断。 阳性指标： 穿刺或灌洗液是血液、胆汁、胃肠内容物或证明是尿液 灌洗液镜下红细胞达0.11012/L (105/mm3)，或白细胞大于0.5109/L(500个/mm3)； 淀粉酶超过100索氏单位（100/L）； 灌洗液中发出细菌者。,3辅助检查是诊断思维的重要依据 首诊医生不应依赖太多的辅助检查，而应立足于病史和体格检查。 适量的有选择性的可出急诊报告的辅助检查是诊断的重要依据。,*普通的X线检查的价值不容忽视 * B超尤
7、其是床边B超普遍应用于临床，并提倡急诊科医生掌握 * CT尤其是螺旋CT以及MRI的价值正日益受到重视 * 有创的腹腔镜及腹腔动脉造影对诊断亦有较大帮助，但应根据患者及医院的实际情况妥善把握适应症。,五、常见急腹症的诊断 （按病变性质分类叙述） 1炎症性急腹症 (1) 急性阑尾炎 病史： a. 突发上腹或脐周围疼痛，既而转移至右下腹，即“转移性右下腹痛”， 占7080%； b. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐、腹泻， c. 全身症状：发热、乏力、精神差。,体检： a. 右下腹压痛，典型的是麦氏点压痛或伴有 肌紧张、反跳痛； b. 结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌 试验：有助于诊断，但主要是用来术
8、前 阑尾定位。 辅助检查： a. 实验室：血RT WBCN； b. 器械检查：可行阑尾B超或稀钡灌肠。,（2）急性胆囊炎 病史： a . 右上腹剧痛或绞痛，持续性或阵发性加 重，常放射至右肩部（牵涉痛）； b. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐； c. 全身症状：畏寒、发热、但无黄疸。,体检： a. 右上腹压痛，Murphy sign(+)，或伴有 肌紧张，压痛、反跳痛； b. 有时可触及肿大胆囊； 辅助检查： a. 实验室：血RT WBCN； b. B超：胆囊大，壁厚或有积脓，有助于 确诊。,（3）急性胰腺炎 病史： a. 上腹部持续性疼痛，或伴向腰背部放射， 多有胆道病、胰腺病史，有暴饮暴食史；
9、 b. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐； c. 全身症状：早期少，中晚期：发热、休 克。,体检： a. 上腹（胰区）压痛或伴有肌卫、反跳痛； b. 可有黄疸、移浊（+）。 辅助检查： a. 实验室：血RT WBCN，血、尿淀 粉酶； b. 器械检查：B超、CT：有助于确诊。,（4）急性盆腔炎（女性） 病史： a. 下腹部持续性疼痛，多有早产、引产、 流产、手术、不洁性交史； b. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐； c. 泌尿系症状：可有尿频、急、痛； d. 全身症状：畏寒、发热。,体检： a. 下腹部压痛或肌紧张、反跳痛； b. 妇科检查：阴道分泌物多，有烧灼感， 宫颈摆痛、举痛。 辅助检查： a.
10、实验室：血RT WBCN； b. 器械检查：妇科B超：对诊断有帮助。,2破裂或穿孔性急腹症 (1) 胃十二指肠溃疡穿孔 病史： a. 多有“胃病”史，中青年男性多见； b. 突发上腹部剧烈疼痛，持续性，短期内 迅速扩散至全腹； c. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐； d. 全身症状：早期少，后期：发热、游离 气体，有助于诊断。,（2）异位妊娠破裂（女性） 病史： a. 停经：6周或者数月； b. 突发性下腹剧痛，持续性； c. 阴道少量流血。,体检： a. 下腹部肌紧张，压痛、反跳痛； b. 有移动性浊音，或有休克表现，腹穿(+)； c. 妇科检查：一侧附件不规则，触痛包块宫颈举痛，后穹窿饱满和触
11、痛。 辅助检查： a. 实验室：妊娠试验（+）； b. 腹腔镜检查：有助于诊断。,3梗阻或绞窄性急腹症 （1）胆道结石并感染 病史： a. 多有胆道结石病史； b. Charcot三联征：“腹痛、寒热、黄疸” c. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐； d. 全身症状：畏寒、发热、黄疸、精神差。,体检： a. 右上腹肌紧张、压痛或有反跳痛； b. 黄疸， 辅助检查： a. 实验室：血RT WBCN，肝功能：异 常； b. 器械检查：B超、PTC、CT有助于诊断。,（2）急性梗阻化脓性胆管炎（重症胆管炎） 特点：临床表现“Charcot三联征+休克+ 意识障碍”，即五联征。 （3）急性肠梗阻（特殊类型：
12、腹外疝嵌顿、 肠扭转、肠套叠等） 病史： 临床特点“痛、呕、胀、闭”， 持续性或阵发性腹痛伴腹胀、恶心、呕吐、大便闭、矢气闭。,体检： a. 腹胀（局限性或弥漫性），肠型，蠕动波； b. 肠鸣音活跃、亢时、气过水音、高调肠鸣、 金属音或肠鸣音减弱、消失； c. 绞窄性肠梗阻：肌紧张、压痛、反跳痛。 辅助检查： a. 实验室：早期（-），后期：血RT WBCN，生化异常； b. 器械检查；透视、X光片：肠胀气，气液平面，闭袢肠管影， 有助于诊断。,（4）各种原因所致的肾绞痛 病史： a. 多有泌尿系结石、外伤、手术史、或多次 类似发作史； b. 突发腰腹部剧烈绞痛，向会阴部放射伴小 便异常。,体
13、检： “体症不符”症状重、体征少轻， 腹部多无明显外科情况，或上、中输 尿管有压痛，或肾区叩击痛。 辅助检查： a. 实验室：血RT（-）， 尿RT RBC（+-+）； b. 器械检查：KUB、B超、IVP，有助于 诊断。,5出血性急腹症 （1）消化道内出血 病因很多，常见的有：食道胃底静脉曲张 破裂、溃疡、胆道出血； 大出血：有无“休克”是判断大出血的关键指标； 小出血：5ml 大便潜血试验（+）； 5070ml 出现黑便； 300ml 血胃内潴留，可出现呕吐。,（2）腹腔内出血： a. 腹部肿瘤自发性破裂； b. 畸形； c. 腹部猝中。,6损伤性急腹症（又称腹部外伤、创伤） （1）单纯腹
14、壁损伤 （2）内脏损伤 （3）消化道异物及损伤,7引起急腹症、急性腹部症状的其它疾病 （腹部以外器官病变引起或腹部病变是其 中的一个部分） （1）胸部疾病：如：心绞痛、心梗 （2）造血系统疾病：如：过敏性紫癜：皮 肤型、关节型、腹型、肾型,（3）代谢病：如：糖尿病酮症酸中毒 （4）结缔组织病：如：系统性红斑狼疮 （5）内分泌疾病：如：甲状腺功能亢进症 （6）中毒性疾病：如：铅中毒 （7）神经系统疾病：如：腹壁神经痛、腹 型癫痫。,六、小结 1掌握急腹症的概念及分类； 2掌握腹痛的概念、分类及临床特点； 3掌握急腹症的诊断方法（手段）； 4了解急腹症的诊断思维程序；,本人总结的思维与程序供同行们
15、参考： *以急腹症系统全面的总体认识为主导； *以病史、体格检查和适量的辅助检查为依据； *以分类法和排除法为出发点； *首先警惕排除危重型急腹症（如：重症胰腺炎、重症胆管炎、腹腔内大出血、腹主动脉瘤破裂、全小肠扭转等）； *多考虑常见病，再分析其他少见急腹症（包括非真性急腹症）； *充分认识动态观察和留观随访的重要意义。,Thank You!,病历书写,中南大学湘雅医院,概 述,定义： 病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录。,概 述,病历的重要性：1）病历为医疗、教
16、学与科研提供重要的基本资料；2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据；3）可作为健康保健档案和医疗保险依据；4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、 学术水平的内容。,概 述,病历书写的种类：住院病历完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。 门诊病历（包括急诊病历）,病历书写的基本要求,内容要真实： 格式要规范：传统病历与表格式病历 描述要精炼，用词要恰当：使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊断可使用外文。 填写内容要全面、及时： 版面整洁、字迹清晰：用蓝黑或碳素墨水书写，错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方
17、法掩盖原来的字迹。,完整病历的格式（一） （24小时内完成，一般由实习医师书写）,一般资料 姓名 性别 年龄 婚姻 民族 职业 籍贯 住址 入院时间 记录日期 病史叙述者 可靠程度,完整病历的格式（二）,主诉 现病史 既往史 系统查询 个人史 婚姻史 月经史、生育史 家族史,完整病历的格式（三）,体格检查专科情况 实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果） 摘要初步诊断:12 医师签名：,主 诉（一）,定义：患者就诊的主要症状或体征+持续的时间（起病 到就诊的时间）。 内容：1感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热2功能障碍：吞咽困难、瘫痪3身体某部形态异常：颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等4
18、其他：消瘦、食欲不振,主 诉（二）,要求：1主诉要简明扼要，不20字2有明确的意向性：可指向何系统的疾病。如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天 3. 不用诊断用语，不能用病名代症状4. 能反应疾病起病方式如：持续时间为1h急性持续时间为20年慢性5. 要用医学术语，不照搬患者的言词,主 诉 （三）,特殊情况： （1）病情不连续性：20年前发现心脏杂音，近2周出现气促、浮肿（ 发现心脏杂音20年，气促、浮肿2周） （2）白血病复发2周，要求化疗入院 （3）患者如无症状，可用：体检发现右上肺肿块3天。 体检发现血压高1年。,现 病 史（一）,是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程：即疾病发生、发展、
19、衍变及诊疗的经过。,现 病 史（二）,1、起病情况：起病日期、缓急2、可能的原因及诱因3、主要症状的系统描述（症状特点）：包括症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素。,现 病 史（三）,（1）部位：上腹痛考虑为胃、十二指肠、胰腺疾病右下腹痛阑尾炎 （2）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛 （3）持续时间： 胆绞痛：每次发作持续数小时阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发性加剧 （4）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解,现 病 史（四）,4、病情发展与演变 （1）好转：通过治疗后 （2）间歇性（时好时坏）如溃疡病、活动期有 症状 ，愈合期无症状 （3）逐渐加重 （4）加剧：如肺结核（慢性）
20、肺气肿、有轻度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛，要考虑有自发性气胸的可能。心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长，要考虑心梗的可能。,现 病 史（五）,5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往 是鉴别诊断的依据。 （1）腹泻伴呕吐可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食等） （2）腹泻伴里急后重可能为菌痢 （3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现 （如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状， 称为阴性症状（可能出现而没有出现的症状）往往具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。,现 病 史（六）,6、诊疗
21、经过： （1）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？结果诊断如何？ （2）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，有无不良反应。 7、病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡眠、体力、体重的变化。咯血、发热等不能放在此处描述,既 往 史,1既往健康情况: 体健、多病、虚弱 2急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结核、伤寒、痢疾等。 3预防接种史 4外伤手术史 5. 输血史 6局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎 7药物过敏史：PNC、磺胺药过敏等 8患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等,系统查询,头颅五官 呼吸系统 心血管系统 消化系统 泌尿生殖系统 内分泌系统与代谢 造血系统 肌肉与骨关节系统 神
22、经系统 精神状态,个人史、婚姻史、月经生育史,1个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有无重大精神创伤。性病冶游史。2婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况 3月经、生育史：经期（天）初潮年龄 未次月经日期（或绝经年龄）；周期（天）经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状况、分娩（早产、难产）；计划生育。,家 族 史,1、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女 性遗传，男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤等。2、直系亲属死亡的原因,体 格 检 查,生命体征：T P R BP 一般状态：发育、营养、神志、体位、表情 皮肤、粘膜：颜色、水肿、湿度、弹性、出血、 皮疹、结节等 淋巴结: 头颅、
23、五官：头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、角膜、瞳孔（大小、对光放射）耳：分泌物、乳突压痛、听力。鼻、副鼻窦：口、牙、咽、扁桃体：,体 格 检 查,颈、气管、甲状腺、颈静脉。 胸廓及肺：胸廓形态、肺部视、触、叩、听诊 心：视、触、叩、听诊 血管：脉搏、周围血管征。 腹部：视、触、叩、听诊。 脊柱四肢： 肛门、外生殖器： 神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征 专科情况：,实验室检查结果,三大常规等重要的阳性及阴性检查结果 特殊检查,摘 要,将病史、体格检查、实验室及特殊检查等资料摘要综合，提示诊断的依据。 其他医师通过摘要能了解基本的病情,摘要的内容,患者
24、的一般资料：姓名、性别、年龄 主诉 主要的现病史、既往史、个人史、家族史 体格检查：主要的阳性和阴性体征 实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果） 初步诊断,临床思维与诊断步骤,诊 断 步 骤,1.调查研究，收集资料 手段：问诊体格检查特殊化验与检查 要求：真实性系统性完整性,诊 断 步 骤,2. 归纳分析，形成印象 根据：病史询问体格检查化验、器械检查结果 归纳临床特点治疗经过 结合：已学的理论知识已往的临床经验 初步诊断,诊 断 步 骤,3.验证或修正诊断进一步检查最后确诊（注意检查的针对性）诊断性治疗,临床思维方法,定义：对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活
25、动，由此认识疾病、判断鉴别，做出决策的一种方法。,临床思维的两大要素,临床实践：即床旁接触病人，通过问诊、体检和诊疗操作，发现问题、解决问题的方法。科学思维：对实践获得的资料整理加工、分析综合的过程。,临床思维步骤,从解剖的观点，有何结构异常？ 从生理的观点，有何功能改变？ 从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性。 考虑几个可能致病的原因。 考虑病情的轻重，勿放过严重情况。 提出12个特殊的假说。 检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。 寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断。 缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。 提出进一步检查及处理措施。,临床诊断思维的基本原则,实事求是原则
26、 简化思维程序原则 “一元化”原则 用发病率和疾病谱的观点选择诊断的原则 首先考虑可治性疾病的原则 首先考虑器质性疾病的原则,临床误诊原因,病史资料不完整、准确 观察不细致 检验结果有误差 先入为主，主观臆断 医学知识不足，缺乏临床经验 症状、体征不明显 伪病,临床诊断的种类、内容与格式,一、临床诊断的种类： 直接诊断：病情简单直观，无需特殊检查即能明确诊断。排除诊断：临床症状体征不典型，有多种可能疾病，通过检查分析，不难发现不符合之处，予以排除。鉴别诊断：诊断难以明确，需不断收集新的资料予以鉴别。,临床诊断的种类、内容与格式,二、临床诊断的内容与格式 病因诊断 （分型与分期）： 风湿性心脏病
27、 病理形态诊断（病理解剖）：二尖瓣狭窄与关闭不全心脏扩大 病理生理诊断（功能诊断）：心功能级（心衰级） 并发症： 房颤 伴发症： 肠蛔虫 合并症,临床综合诊断,有些疾病一时难以明确诊断，临床上常以其突出症状或体征为主题的“待诊”方式来处理，如：发热待查（诊）腹泻待查（诊），黄疸待查（诊），血尿待诊等，尽量根据收集的资料分析综合，提一些诊断的可能性，按可能性的大小排列，反映诊断的倾向性。 如：发热待查：伤寒；恶性组织细胞增多症待排除。,谢谢！,病历书写,中南大学湘雅医院,概 述,定义： 病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的；是关
28、于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录。,概 述,病历的重要性：1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料；2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据；3）可作为健康保健档案和医疗保险依据；4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、 学术水平的内容。,概 述,病历书写的种类：住院病历完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。 门诊病历（包括急诊病历）,病历书写的基本要求,内容要真实： 格式要规范：传统病历与表格式病历 描述要精炼，用词要恰当：使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊断可使用外文。 填写
29、内容要全面、及时： 版面整洁、字迹清晰：用蓝黑或碳素墨水书写，错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。,完整病历的格式（一） （24小时内完成，一般由实习医师书写）,一般资料 姓名 性别 年龄 婚姻 民族 职业 籍贯 住址 入院时间 记录日期 病史叙述者 可靠程度,完整病历的格式（二）,主诉 现病史 既往史 系统查询 个人史 婚姻史 月经史、生育史 家族史,完整病历的格式（三）,体格检查专科情况 实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果） 摘要初步诊断:12 医师签名：,主 诉（一）,定义：患者就诊的主要症状或体征+持续的时间（起病 到就诊的时间）。 内容：1感觉异常：如头痛、头
30、昏、腹痛、发热2功能障碍：吞咽困难、瘫痪3身体某部形态异常：颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等4其他：消瘦、食欲不振,主 诉（二）,要求：1主诉要简明扼要，不20字2有明确的意向性：可指向何系统的疾病。如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天 3. 不用诊断用语，不能用病名代症状4. 能反应疾病起病方式如：持续时间为1h急性持续时间为20年慢性5. 要用医学术语，不照搬患者的言词,主 诉 （三）,特殊情况： （1）病情不连续性：20年前发现心脏杂音，近2周出现气促、浮肿（ 发现心脏杂音20年，气促、浮肿2周） （2）白血病复发2周，要求化疗入院 （3）患者如无症状，可用：体检发现右上肺肿块3天。 体检
31、发现血压高1年。,现 病 史（一）,是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程：即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。,现 病 史（二）,1、起病情况：起病日期、缓急2、可能的原因及诱因3、主要症状的系统描述（症状特点）：包括症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素。,现 病 史（三）,（1）部位：上腹痛考虑为胃、十二指肠、胰腺疾病右下腹痛阑尾炎 （2）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛 （3）持续时间： 胆绞痛：每次发作持续数小时阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发性加剧 （4）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解,现 病 史（四）,4、病情发展与演变 （1）好转：通过治疗后 （2）间歇性
32、（时好时坏）如溃疡病、活动期有 症状 ，愈合期无症状 （3）逐渐加重 （4）加剧：如肺结核（慢性）肺气肿、有轻度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛，要考虑有自发性气胸的可能。心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长，要考虑心梗的可能。,现 病 史（五）,5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往 是鉴别诊断的依据。 （1）腹泻伴呕吐可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食等） （2）腹泻伴里急后重可能为菌痢 （3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现 （如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状， 称为阴性症
33、状（可能出现而没有出现的症状）往往具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。,现 病 史（六）,6、诊疗经过： （1）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？结果诊断如何？ （2）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，有无不良反应。 7、病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡眠、体力、体重的变化。咯血、发热等不能放在此处描述,既 往 史,1既往健康情况: 体健、多病、虚弱 2急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结核、伤寒、痢疾等。 3预防接种史 4外伤手术史 5. 输血史 6局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎 7药物过敏史：PNC、磺胺药过敏等 8患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等,系统查询,头颅五
34、官 呼吸系统 心血管系统 消化系统 泌尿生殖系统 内分泌系统与代谢 造血系统 肌肉与骨关节系统 神经系统 精神状态,个人史、婚姻史、月经生育史,1个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有无重大精神创伤。性病冶游史。2婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况 3月经、生育史：经期（天）初潮年龄 未次月经日期（或绝经年龄）；周期（天）经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状况、分娩（早产、难产）；计划生育。,家 族 史,1、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女 性遗传，男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤等。2、直系亲属死亡的原因,体 格 检 查,生命体征：T P R BP 一般状态：发育、
35、营养、神志、体位、表情 皮肤、粘膜：颜色、水肿、湿度、弹性、出血、 皮疹、结节等 淋巴结: 头颅、五官：头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、角膜、瞳孔（大小、对光放射）耳：分泌物、乳突压痛、听力。鼻、副鼻窦：口、牙、咽、扁桃体：,体 格 检 查,颈、气管、甲状腺、颈静脉。 胸廓及肺：胸廓形态、肺部视、触、叩、听诊 心：视、触、叩、听诊 血管：脉搏、周围血管征。 腹部：视、触、叩、听诊。 脊柱四肢： 肛门、外生殖器： 神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征 专科情况：,实验室检查结果,三大常规等重要的阳性及阴性检查结果 特殊检查,摘 要,将病史、体格检查、实
36、验室及特殊检查等资料摘要综合，提示诊断的依据。 其他医师通过摘要能了解基本的病情,摘要的内容,患者的一般资料：姓名、性别、年龄 主诉 主要的现病史、既往史、个人史、家族史 体格检查：主要的阳性和阴性体征 实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果） 初步诊断,临床思维与诊断步骤,诊 断 步 骤,1.调查研究，收集资料 手段：问诊体格检查特殊化验与检查 要求：真实性系统性完整性,诊 断 步 骤,2. 归纳分析，形成印象 根据：病史询问体格检查化验、器械检查结果 归纳临床特点治疗经过 结合：已学的理论知识已往的临床经验 初步诊断,诊 断 步 骤,3.验证或修正诊断进一步检查最后确诊（注意检查的针对性
37、）诊断性治疗,临床思维方法,定义：对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、判断鉴别，做出决策的一种方法。,临床思维的两大要素,临床实践：即床旁接触病人，通过问诊、体检和诊疗操作，发现问题、解决问题的方法。科学思维：对实践获得的资料整理加工、分析综合的过程。,临床思维步骤,从解剖的观点，有何结构异常？ 从生理的观点，有何功能改变？ 从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性。 考虑几个可能致病的原因。 考虑病情的轻重，勿放过严重情况。 提出12个特殊的假说。 检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。 寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断。 缩小
38、诊断范围，考虑诊断的最大可能性。 提出进一步检查及处理措施。,临床诊断思维的基本原则,实事求是原则 简化思维程序原则 “一元化”原则 用发病率和疾病谱的观点选择诊断的原则 首先考虑可治性疾病的原则 首先考虑器质性疾病的原则,临床误诊原因,病史资料不完整、准确 观察不细致 检验结果有误差 先入为主，主观臆断 医学知识不足，缺乏临床经验 症状、体征不明显 伪病,临床诊断的种类、内容与格式,一、临床诊断的种类： 直接诊断：病情简单直观，无需特殊检查即能明确诊断。排除诊断：临床症状体征不典型，有多种可能疾病，通过检查分析，不难发现不符合之处，予以排除。鉴别诊断：诊断难以明确，需不断收集新的资料予以鉴别。,临床诊断的种类、内容与格式,二、临床诊断的内容与格式 病因诊断 （分型与分期）： 风湿性心脏病 病理形态诊断（病理解剖）：二尖瓣狭窄与关闭不全心脏扩大 病理生理诊断（功能诊断）：心功能级（心衰级） 并发症： 房颤 伴发症： 肠蛔虫 合并症,临床综合诊断,有些疾病一时难以明确诊断，临床上常以其突出症状或体征为主题的“待诊”方式来处理，如：发热待查（诊）腹泻待查（诊），黄疸待查（诊），血尿待诊等，尽量根据收集的资料分析综合，提一些诊断的可能性，按可能性的大小排列，反映诊断的倾向性。 如：发热待查：伤寒；恶性组织细胞增多症待排除。,谢谢！,
