1、,急腹症临床诊断思维及程序 Diagnostic Thoughts and Procedure of Acute Abdomen 暨南大学附属第一医院急诊科 罗斯敏 主治医师,急 腹 症 定 义,概念：腹腔内、盆腔内和腹膜后组织或脏器发生急剧病理变化，急性腹痛为主要表现，常需以手术治疗为主要手段的若干腹部疾病 特点：起病急、进展快、变化多和病情重 要求：早期诊断，紧急处理,急 腹 症 常 规 的 诊 断 流 程,1.迅速、细致的询问病史、详细的体格检查（重视病人的生命体征BP、HR）,2.选择作一些辅助检查,3.综合全面的材料分析,4.动态观察病情变化，及时扑捉新的信息,（一） 操 作 方 法
2、,遵循“定性、定位、定因” 及对征候群“一元化” 解释原则，不要过分依赖复杂的检查。1.病史 3.辅助检查2.体格检查 4. 综合分析,急 腹 症 的 诊 断,无忧PPT整理发布,病 史,（一）病史,腹痛与年龄、性别、职业的关系 起病方式和诱因 腹痛性质 腹痛程度 腹痛部位 腹痛伴否放射痛 腹痛与伴随症状的关系 既往史、个人史、月经史,急腹症的诊断 （一）病史,腹痛与年龄、性别、职业的关系婴幼儿：先天性消化道畸形、肠套叠、绞窄性疝为多见。儿童 ：蛔虫或嵌顿疝。青壮年：急性阑尾炎、胃十二指肠溃疡穿孔、胆道蛔虫症为主。老年人：肠道肿瘤穿孔或梗阻、乙状结肠扭转、胆囊炎、胆石症多见。男性 ：胃十二指肠
3、穿孔多见。,急腹症的诊断 （一）病史,起病方式和诱因 -胆囊炎，胆石症-胰腺炎-肠扭转-消化性溃疡穿孔-肠梗阻,急腹症的诊断 （一）病史,体位 如脏器穿孔、破裂所致的腹膜炎病人：常采取侧卧屈曲位，厌动胆道蛔虫，胆绞痛病人：常常辗转移反侧抱腹，常伏卧呼喊，发作间期又如常人胰腺疾病的病人：抱腹蹲坐位，膝胸位,急腹症的诊断 （一）病史,腹痛程度 相对较轻：炎症（阑尾炎、胰腺炎）程度较重、难以忍受：空腔脏器痉挛、梗阻；缺血；穿孔。壁层腹膜 含-纤维、C纤维，对痛刺激定位明确，疼痛可因牵拉、颠动腹膜而加剧，因此壁层腹膜痛者常静卧不动，有触痛、肌卫（化学性、细菌性腹膜炎）；而单纯内脏痛者定位模糊，范围较弥
4、散，常辗转反侧、痛不欲生（肠梗阻、泌尿系结石、胆结石、肠系膜缺血、消化道穿孔）。,急腹症的诊断 （一）病史,诱发加剧或缓解疼痛的因素急性腹膜炎静卧减轻,腹壁加压或改变体位时加剧铅绞痛时患者喜按胆绞痛时因脂肪餐诱发急性胃扩张常有暴食史暴力作用常是肝脾胰腺破裂,急腹症的诊断 （一）病史,腹痛性质（“定性”） 可表示腹内不同病变性质。对腹内病变性质（炎症、出血、梗阻、穿孔、缺血）诊断极其关键持续钝痛或隐痛：炎症、出血性病变刺激腹膜阵发性绞痛：管腔梗阻、括约肌痉挛、缺血； 持续性腹痛阵发性加重：炎症与梗阻并存（二 者互为因果关系）,急腹症的临床诊断思维及程序 定性诊断,炎症性腹膜炎；空腔脏器（阑尾、胆
5、囊、胃肠）炎；实质脏器（胰腺）炎；盆腔脏器炎；肠系膜淋巴结炎腹痛特点：1、由模糊到明确，由轻到重2、一般起病较急，腹痛为持续性。3、炎性病变所在处症状、体征最明显。常有腹膜刺激征，可出现压痛、反跳痛和腹肌紧张（腹膜刺激征）。4、全身中毒反应在腹痛后明显，T、P、白血球升高等。,急腹症的临床诊断思维及程序 定性诊断,穿孔性胃、肠、胆等空腔脏器因病变或外伤性穿孔。腹痛特点1、发病突然，呈突然持续性腹痛2、腹痛剧烈呈刀割样，腹痛开始即在病变所在部位，迅速扩展至全腹3、出现腹膜刺激征：压痛+腹肌紧+反跳痛4、肠鸣音减弱或消失（“安静腹”）5、腹部X线检查可见膈下游离气体6、诊断性腹腔穿刺可抽出胃肠内容
6、物,急腹症的临床诊断思维及程序 定性诊断,梗阻性肠、胆、输尿管、卵巢腹痛特点1、起病急骤，开始症状即剧烈2、腹痛为典型绞痛，有间歇期，呈阵发性加剧3、多伴有呕吐，早期为反射性，晚期为逆流性脏器梗阻所特有的征象： 如肠梗阻时，可有肠鸣音亢进或气过水声。 胆道梗阻时，可伴畏寒、发热、黄疸。4、化验室检查、X线(肠管扩张积气，肠管内有液平)及B超检查可提供诊断依据。,腹 胀,单纯性小肠梗阻,单纯性小肠梗阻,绞窄性 肠梗阻,急腹症的临床诊断思维及程序 定性诊断,内脏破裂外伤性（实质脏器）、自发性（肝癌、异位妊娠、黄体）腹痛特点1、 有呕血、便血等；腹内出血可有外伤，女性有停经史；2、为持续性钝痛，腹膜
7、刺激征较轻；3、并可出现出血性休克征象和移动性浊音；4、红细胞计数和血红蛋白呈进行性下降；5、诊断性腹腔穿刺（或阴道后穹窿穿刺）可抽出不凝固血液。,急腹症的临床诊断思维及程序 定性诊断,缺血性动脉栓、闭塞（肠系膜动脉），血栓（肠系膜、门静脉），梗死（肾、脾）腹外疝嵌顿腹痛特点1、起病急骤；动脉粥样硬化/心脏病/糖尿病史2、腹痛剧烈、持续，腹膜炎弥漫、较轻，有时与腹部体征不符3、腹痛后出现中毒性休克等表现,12：30 病史：男性患者，55岁。 主诉：腹部不适1周，加重伴腹痛1天 体征：腹平软，脐周及上腹轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，移动性浊音（-）； 辅查：WBC略高；腹部B超未见异常。 3：00
8、 腹痛加重，辗转体位，腹胀明显，查体：上腹多处压痛，腹肌稍紧。腹穿见血性腹水，血和腹水淀粉酶均低于正常值。 急性出血坏死性胰腺炎 患者下肢静脉曲张严重 肠系膜上静脉血栓形成,住院医师日记,术中证实“肠系膜上静脉血栓形成” 小肠大部分坏死，切除后仅余70cm，术后靠静脉营养为生,急腹症的诊断 （一）病史,腹痛部位（“定位”）最先出现腹痛的部位（或最显著处）常为病变 脏器所在（见表1）。 腹痛起始和最明显的部位 往往是病变所在的部位 腹痛伴否放射痛 可从放射痛部位、区域推断病变器官（见表2） 腹痛伴右肩背部痛：胆囊炎、胆石症、胰腺炎腹痛伴腰背部痛：胰腺炎腹痛伴肩顶部痛：溃疡病穿孔腹痛伴腹股沟区、会
9、阴痛区：输尿管结石（放射痛常被剧烈腹痛所掩盖，问诊应注意提示）,腹痛部位的鉴别诊断,内脏疾病腹痛时的放射痛部位,急腹症的诊断 （一）病史,伴随情况 恶心、呕吐 阑尾炎：腹痛34小时后出现呕吐 急性胃肠炎：发病早期频繁呕吐 高位小肠梗阻：呕吐早且频繁 低位肠梗阻：呕吐晚，有粪臭味 幽门梗阻：呕吐物为隔夜宿食不含胆汁 胆道蛔虫：可呕吐出蛔虫 上消化道出血：呕血或咖啡样物 急性胃扩张：呕吐物为咖啡色伴有腥臭味 腹痛后停止排便排气机械肠梗阻 腹泻或里急后重-肠炎或痢疾 腹痛伴血便：绞窄性肠梗阻、肠套叠、溃疡性结肠炎、坏死性肠炎、缺血性疾病 (栓塞或血栓形成),急腹症的诊断 （一）病史,伴随情况 小儿果
10、酱样便肠套叠 绞痛伴有尿频尿急及尿痛泌尿系感染或结石 伴有胸闷咳嗽血痰或伴有心功能不全胸膜炎肺部炎症心绞痛肺栓塞 伴寒战高热急性化脓性胆道炎症腹腔脏器脓肿、大叶性肺炎等 伴黄疸急性肝胆道疾病、胰腺疾病、急性溶血等 伴休克急性腹腔出血、急性化脓性胆道炎症、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等 伴血性腹水：腹腔内脏或异位妊娠破裂，恶性肿瘤腹腔内转移，腹膜恶性肿瘤，少数结核性渗出性腹膜炎等。脓性腹水：化脓性腹膜炎,急腹症的诊断 （一）病史,既往史应重点询问既往有否引起急性腹痛病史，有无类似发作史；手术史、月经生产史、外伤史及有害物接触史等。 胆囊炎、胆石症、阑尾炎等有过去发作史。
11、 粘连性肠梗阻多有腹部手术史。 胃十二指肠穿孔多有溃疡史。 月经史是否正常？末次月经时间？阴道流血？白带情况？,宫外孕,病例：患者，女，16岁，学生，主诉突发腹痛1小时。 现病史：1小时前突觉下腹持续性剧痛，无放射，伴恶心，无呕吐，无腹泻，无发热，无腰痛及尿频尿急尿痛，来就诊。PE: T36.8，BP90/60mmHg，P124次/分，痛苦面容，脸色苍白，下肢曲屈，抱腹体位，腹肌紧张，全腹压痛，以右下腹压痛为尤，反跳痛不明显。,住院医师日记,体格检查,（二）体格检查,体格检查是诊断急腹症的客观依据 全身情况一般情况（T、P、R、BP ） 第一印象极具价值：神志/体位+表情/皮肤（黄染、淤斑、贫
12、血） 腹部检查检查顺序：“视、触、叩、听”“肛、殖、量、穿”。,腹 部 检 查,蠕动波 肠型、胃型 腹部对称与否， 腹胀、体位 呼吸,包块 压痛部位与症状 是否相符 腹肌紧张度 腹膜刺激征,腹胀 移动性浊音,肠鸣音 血管杂音,视,听,叩,触,“肛、殖、量、穿”检查无需特殊器械，首诊医生可以独立完成，对提高确诊率、减少误漏诊有很大帮助。 肛 直肠、子宫直肠陷窝 殖 阴道（宫体、宫颈、附件） 量 肝/脾/腹围 穿 腹腔穿刺/腹腔灌洗,腹 部 检 查,辅助检查,（三）辅助检查,是诊断的重要依据。首诊医生不应过分依赖太多的辅助检查，而应立足于病史和体格检查。 三大常规 例行检查。 尿潜血/尿糖 X线
13、胸片/腹平片（气腹、液气平、结石影） B超 急诊B超（腹内积液、结石；盆腔妇科疾病) CT 对实质脏器、血管病变极具诊断价值 内镜 消化道出血 腹腔穿刺、后穹隆穿刺：出血、化脓性病变,急诊常见急腹症,腹内病变所致腹痛,急性阑尾炎 病史： a. 突发上腹或脐周围疼痛，既而转移至右下腹，即“转移性右下腹痛”， 占70-80%； b. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐、腹泻， c. 全身症状：发热、乏力、精神差。体征： a. 右下腹压痛，典型的是麦氏点压痛或伴有 肌紧张、反跳痛； b. 结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌 试验：有助于诊断，但主要是用来术前 阑尾定位。 辅助检查： a. 实验室：血RT W
14、BCN； b. 器械检查：可行阑尾B超或稀钡灌肠。,常见急腹症的诊断炎症性急腹症,（2）急性胆囊炎 病史： a . 右上腹剧痛或绞痛，持续性或阵发性加重，常放射至右肩部（牵涉痛）； b. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐； c. 全身症状：畏寒、发热、但无黄疸。体检： a.右上腹压痛，Murphy sign(+)，或伴肌紧张，压痛、反跳痛； b. 有时可触及肿大胆囊； 辅助检查： a. 实验室：血RT WBCN； b. B超：胆囊大，壁厚或有积脓，有助于确诊。,常见急腹症的诊断炎症性急腹症,（3）急性胰腺炎 病史： a. 上腹部持续性疼痛，或伴向腰背部放射，多有胆道病、胰腺病史，有暴饮暴食史； b.
15、 胃肠道症状：可有恶心、呕吐； c. 全身症状：早期少，中晚期：发热、休克。体检： a. 上腹（胰区）压痛或伴有肌卫、反跳痛； b. 可有黄疸、移浊（+）。 辅助检查： a. 实验室：血RT WBCN，血、尿淀粉酶； b. 器械检查：B超、CT：有助于确诊。,常见急腹症的诊断炎症性急腹症,病例：患者，男，27岁，乡村干部，既往体健。 主诉：腹痛1日 现病史：近4日有暴饮暴食，1日前出现腹痛并持续性加重，左中腹明显，伴频繁呕吐胃内容物,大便1日未解。 体格检查：体温36.8，呼吸20次/分，心率136次/分，血压125/95mmHg。神志清楚，腹紧，全腹有压痛，反跳痛可疑，移动性浊音可疑，肠鸣音
16、减弱。四肢无浮肿。 辅助检查：血淀粉酶：255 u/l (参考0-200）；尿淀粉酶：5572 u/l (参考10-1000）；血常规：WBC 20*109 /L (N 88%) Hb 208 g/L ；腹部CT “肝脾内无异常，胆囊未见结石影，囊壁模糊，胆总管无扩张。胰腺增大饱满，内密度减低，周围脂肪间隙模糊不清，左肾前筋膜增厚，胰肝脾周、网膜囊、左胸腔见液性密度影。”,住院医师日记,急性出血坏死性胰腺炎,（4）急性盆腔炎（女性）病史： a. 下腹部持续性疼痛，多有早产、引产、流产、手术、不洁性交史； b. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐； c. 泌尿系症状：可有尿频、急、痛； d. 全身症状：
17、畏寒、发热。体检： a. 下腹部压痛或肌紧张、反跳痛； b. 妇科检查：阴道分泌物多，有烧灼感，宫颈摆痛、举痛。 辅助检查： a. 实验室：血RT WBCN； b. 器械检查：妇科B超：对诊断有帮助。,常见急腹症的诊断炎症性急腹症,（1）胃十二指肠溃疡穿孔病史： a. 多有“胃病”史，中青年男性多见； b. 突发上腹部刀割样疼痛，持续性，短期内 迅速扩散至全腹； c. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐； d. 全身症状：早期少，后期：发热体检：a. 全腹压痛、肌紧张，尤以右上腹为甚。b. 肝浊音界缩小或消失。c. 肠鸣音减弱或消失。辅助检查a. X线片及腹部透视见膈下游离气体b. 腹腔穿刺抽得黄色混
18、浊液体,常见急腹症的诊断破裂或穿孔性急腹症,延误诊断原因,过分强调溃疡病史 过分强调游离气体 过分强调“板状腹”,？,穿孔小或穿孔被堵塞 年老体弱或多次妊娠 肥胖、脂肪过厚 注射强有力止痛药 腹腔大量渗出 腹肌过度收缩而疲劳,（2）异位妊娠破裂（女性） 病史： a. 停经：6周或者数月； b. 突发性下腹剧痛，持续性； c. 阴道少量流血。体检： a. 下腹部肌紧张，压痛、反跳痛； b. 有移动性浊音，或有休克表现，腹穿(+)； c. 妇科检查：一侧附件不规则，触痛包块宫颈举痛，后穹窿饱满和触痛。 辅助检查： a. 实验室：妊娠试验（+）； b. 腹腔镜检查：有助于诊断。,常见急腹症的诊断破裂
19、或穿孔性急腹症,（1）胆道结石并感染 病史： a. 多有胆道结石病史； b. Charcot三联征：“腹痛、寒热、黄疸” c. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐； d. 全身症状：畏寒、发热、黄疸、精神差。体检： a. 右上腹肌紧张、压痛或有反跳痛； b. 黄疸 辅助检查： a. 实验室：血RT WBCN，肝功能：异常； b. 器械检查：B超、PTC、CT有助于诊断。,常见急腹症的诊断梗阻或绞窄性急腹症,（2）急性梗阻化脓性胆管炎（重症胆管炎） 特点：临床表现“Charcot三联征+休克+意识障碍”，即五联征。 起病常急骤，突然发生剑突下或右上腹剧烈疼痛，一般呈持续性。继而发生寒战和弛张型高热，体温
20、可超过40。常伴恶心和呕吐。多数病人有黄疸，但黄疸的深浅与病情的严重性可不一致。近半数病人出现烦躁不安、意识障碍、昏睡乃至昏迷等中枢神经系统抑制表现，同时常有血压下降现象。往往提示病人已发生败血和感染性休克，是病情危重的一种表现。体温升高，脉率增快可超过120次/分，脉搏微弱，剑突下和右上腹有明显压痛和肌紧张。白细胞计数明显升高和右移，可达24万/mm3，并可出现毒性颗粒。血清胆红素和碱性磷酸酶值升高，并常有GPT和r-GT值增高等肝功能损害表现。血培养常有细菌生长。,常见急腹症的诊断梗阻或绞窄性急腹症,（3）急性肠梗阻（特殊类型：腹外疝嵌顿、肠扭转、肠套叠等） 病史： 临床特点“痛、呕、胀、
21、闭”， 持续性或阵发性腹痛伴腹胀、恶心、呕吐、停止肛门排气排便。体检： a. 腹胀（局限性或弥漫性），肠型，蠕动波； b. 肠鸣音活跃、亢时、气过水音、高调肠鸣、 金属音或肠鸣音减弱、消失； c. 绞窄性肠梗阻：肌紧张、压痛、反跳痛。 辅助检查： a. 实验室：早期（-），后期：血RT WBCN，生化异常； b. 器械检查；透视、X光片：肠胀气，气液平面，闭袢肠管影， 有助于诊断。,常见急腹症的诊断梗阻或绞窄性急腹症,（4）各种原因所致的肾绞痛 病史： a. 多有泌尿系结石、外伤、手术史、或多次类似发作史； b. 突发腰腹部剧烈绞痛，向会阴部放射伴小便异常。体检： “体症不符”症状重、体征少轻
22、，腹部多无明显外科情况，或上、中输尿管有压痛，或肾区叩击痛。 辅助检查： a. 实验室：血RT（-），尿RT RBC（+-+）； b. 器械检查：KUB、B超、IVP，有助于诊断。,常见急腹症的诊断梗阻或绞窄性急腹症,（1）消化道内出血 病因很多，常见的有：食道胃底静脉曲张破裂、溃疡、胆道出血 大出血：有无“休克”是判断大出血的关键指标； 小出血：5ml 大便潜血试验（+）； 50-70ml 出现黑便； 300ml 血胃内潴留，可出现呕吐。（2）腹腔内出血： a. 腹部肿瘤自发性破裂； b. 畸形； c. 腹部猝中。,常见急腹症的诊断出血性急腹症,病例：患者，男性,35岁，主诉腹痛2小时。 现
23、病史：2小时前出现右上腹刀割样疼痛，向腰部放射，无发热，无呕吐腹泻，今日有解大便。既往无肝病史。 PE：体温、血压正常。脸色苍白,痛苦面容,弯腰抱腹体位,拒按,腹肌紧张, 全腹压痛,以右上腹压痛为尤, 反跳痛不明显,MurPhy 征阳性。腹立位片未见异常（夜间无常规B超检查 血常规：白细胞1万2，URt(-),拟诊：腹痛待查-胆囊炎？胆石症？予静滴左氧氟沙星注射液，肌注654-2 腹痛稍缓解10余分钟，30分钟后症状如初！腹穿，未抽出任何东西，腹立位片未见异常，以腹痛原因待查收住消化内科。追踪病史得知住院后予肌注阿托品、曲马多止痛，但腹痛反复。次日早晨，腹痛加剧后，突然腹痛自然减轻至消失。护士
24、说病人BP低，紧急查看病人板状腹，腹穿抽出不凝血。,住院医师日记,床边B超示巨大肝癌破裂,忽视肝癌,症状体征自然考虑胆囊炎胆石症诊断,忽视肝癌出血,肝癌破裂， 包膜完整，包膜下积血，腹痛，后积血渐多，疼痛加剧，待包膜破裂时，疼痛突然减轻，最后出血过多，出现休克,常见急腹症的诊断损伤性急腹症,病例：患者男性，41岁。 主诉：全腹持续性疼痛19小时。 病史：昨晚饮2瓶黄酒后睡下，今凌晨起全腹持续性疼痛，无放射痛，呕吐1次，为暗红色液体，约300400 ml，无黑便，无发热，无胸痛，起床小便时摔倒在地，头面部着地。曾在一卫生院查肝，胆，胰，脾B超无异常。予抗炎，解痉，止痛等对症处理无好转。发病至今未
25、解小便，故于今晚来本院就诊。给予胃肠减压，制酸，抗炎，解痉对症处理，腹痛无缓解。 查体：神志清，痛苦面容，BP150/90mmHg。皮肤巩膜无黄染，左额部面部皮肤挫伤。HR86次/分,律齐。全腹平坦，全腹有压痛，轻度肌卫。无反跳痛及固定压痛点，移动性浊音（）双下肢不肿。病理征（）。 辅助检查：血WBC13.5109/L,Hb134g/L，血淀粉酶171u/L，5小时后复查血淀粉酶388u/L,再过9小时复查血淀粉酶215u/L,再过3小时血淀粉酶208u/L，(参考值：血淀粉酶220u/L)。腹位立卧位片正常，肝肾功能示ALT15u/L,Cr204.3umol/L(参考值：45.0104.0u
26、mol/L），Bun16.3umol/L(参考值1.78.3umol/L).尿常规：肉眼血尿，尿蛋白，B超：腹腔胀气，胰腺显示模糊，腹腔积液3cm。,膀胱破裂,住院医师日记,腹外病变所致腹痛,（1）胸部疾病：如：心绞痛、心梗 （2）造血系统疾病：如：过敏性紫癜：皮肤型、关节型、腹型、肾型 （3）代谢病：如：糖尿病酮症酸中毒 （4）结缔组织病：如：系统性红斑狼疮 （5）内分泌疾病：如：甲状腺功能亢进症 （6）中毒性疾病：如：铅中毒 （7）神经系统疾病：如：腹壁神经痛、腹型癫痫。,常见急腹症的诊断腹外病变引起,这是什么？ 带状疱疹！,肺炎、胸膜炎肺下叶或胸膜病变侵及横膈，早期炎症放射到上腹或肩部。
27、患侧上腹持续性疼痛可伴恶心、呕吐、肌紧张。腹部无腹膜刺激征；伴发呼吸道症状、发热。 心绞痛、心肌梗塞上腹心窝部痛，可伴恶心、呕吐。心律、心率、心电图变化。,急腹症的临床诊断思维及程序（一）急腹症与急性腹痛鉴别 （内科）肺、心血管疾病,急性心梗,21：30 病史：男性患者，35岁。 捂着上腹进诊室，脸色红，嘴唇白。诉胃病又犯了，一张口可闻到他口里的酒味。诉喝了5两多白酒，和平时一样。老婆诉其每晚必喝，当晚饮酒后突觉上腹疼痛，不久伴呕吐。平时经常过来看，病历记录的都是一些老医生曾经开的胃药。查体只有上腹压痛，无肌紧张和反跳痛，考虑急性胃炎，解痉后让其回家。 1：00 复诊，诉加重。查心电图示ST段
28、抬高。收入心内科。动态发现心肌酶升高。,住院医师日记,过敏性紫癜（腹型）儿童青少年。毛细血管变态反应性疾病，因肠壁水肿、渗出、出血等刺激胃肠痉挛导致腹痛亨诺(Henoch）型紫癜。上感史及前驱症状后，首发症状皮肤紫癜，以下肢伸侧、臀部多见。 50%出疹1-7天后阵发性腹绞痛、持续钝痛夜间较重，部位多不固定；症状与体征不一致；可伴便血、腹泻，嗜酸细胞增多，关节肿痛等。,急腹症的临床诊断思维及程序（一）急腹症与急性腹痛鉴别 （内科）变态反应性疾病,白细胞减少性腹痛白细胞减少症性小肠结肠炎（白血病性盲肠炎）。肠道均可受累，受累肠壁增厚、坏死、黏膜溃疡。发热、腹泻、全腹痛。发生于白细胞减少症、再障、S
29、LE、白血病、化疗后骨髓抑制。 急性溶血、白血病,急腹症的临床诊断思维及程序（一）急腹症与急性腹痛鉴别 （内科）血液病,腹型癫痫儿童青少年，以突发脐周、上腹部剧痛（如绞痛或刀割样痛）伴有意识障碍为特点。持续几分钟至数小时，一年或一日数次，可有四肢抽搐、腹肌跳动、恶心呕吐，无发热。注意询问病史。,急腹症的临床诊断思维及程序（一）急腹症与急性腹痛鉴别 （内科）神经、精神性腹痛,糖尿病性假性急腹症（假性腹膜炎）酮症酸中毒患者酸中毒产物刺激腹腔神经丛，引起腹肌紧张，形成假性腹膜炎；失钠、失水、失氯等致胃肠痉挛，引起胃扩张、麻痹性肠梗阻，出现阵发性腹痛，可剧烈痛、压痛、肌紧张，酷似腹膜炎、阑尾炎、肠梗阻
30、。,急腹症的临床诊断思维及程序（一）急腹症与急性腹痛鉴别 （内科）代谢性疾病,铅中毒急、慢性铅中毒均可在便秘数日后出现脐周、下腹部剧烈绞痛，压痛不固定、无肌紧张，持续数分钟至数小时，伴恶心呕吐；顶压腹部绞痛处可缓解；齿龈缘有铅线（灰蓝色）；明确的铅作业或接触（含铅汽油）。,急腹症的临床诊断思维及程序（一）急腹症与急性腹痛鉴别 （内科）中毒性疾病,妇科急症多为急性下腹痛，常见以下原因 内出血： 宫外孕 肿瘤蒂扭转、破裂： 卵巢肿瘤、浆膜下子宫肌瘤 盆腔器官急性感染： 附件炎、盆腹膜炎 经血排出受阻 ： 经血逆流；宫腔、颈粘连 子宫异常收缩： 痛经、子宫腺肌症,急腹症的临床诊断思维及程序（一）急腹
31、症与急性腹痛鉴别 妇科疾病,急性盆腔炎淋球菌感染、产（流产）后多见。下腹痛、压痛、反跳痛伴发热，误为急性阑尾炎。白带增多、宫颈举痛 卵巢破裂 滤泡破裂、黄体破裂。后者多见，14-30 岁育龄妇女，突发剧烈下腹痛、恶心、 呕吐，下腹压痛，如右下腹压痛常在 麦氏点，腹肌无紧张。宫颈坚实无触痛。,急腹症的临床诊断思维及程序（一）急腹症与急性腹痛鉴别 妇科疾病,卵巢囊肿（瘤）蒂扭转突发下腹剧痛，发生坏死则出现腹膜炎。下腹压痛，阴道检查触及触痛肿块。B超。 异位妊娠6周左右停经史，剧烈腹痛、腹膜刺激征、进行性贫血、休克。腹部压痛、肌紧张不明显，反跳痛明显，阴道不规则流血，宫颈举痛、后穹隆饱满、穿刺不凝血
32、可确诊。,急腹症的临床诊断思维及程序（一）急腹症与急性腹痛鉴别 妇科疾病,肾、输尿管结石侧腰、腹部绞痛，急性间歇性发作，放射至腹股沟、大腿内侧、会阴部，伴恶心、呕吐、冷汗、苍白、辗转不安；肾或输尿管区压痛、无肌紧张；排尿异常、血尿。腹平片。,急腹症的临床诊断思维及程序（一）急腹症与急性腹痛鉴别 泌尿系疾病,对急腹症定性（炎症、梗阻、穿孔）、定位(腹膜、肠、胃十二指肠 ）后，终将面临定因诊断：腹膜炎（原发？继发 ？），结肠梗阻（粪石？肿瘤？扭转？)，胃十二指肠穿孔（肿瘤？溃疡病？NSAIDs？） 初诊医生需要较扎实、全面的基础（病理、病生理、解剖学 ）及临床各专业知识； 常需借助辅助检查（甚或手
33、术 / 病理）确定病变原因。 急诊稀钡灌肠造影；腹平片；腹穿；血/尿糖、淀粉酶；CT；CTA.,急腹症的临床诊断思维及程序（二）定因诊断,病例：患者，女，农民，34岁。 主诉：反复发作性左下腹疼痛半年加重半天。 现病史：半年前无明显诱因出现左下腹疼痛，可自行缓解，疼痛时可见左下腹隆起一包块，包块消失时疼痛缓解，有时呕吐，大便不规律。无其他明显不适。此次因腹痛加重就诊，来院前大便无异常。 患者既往有输卵管结扎史，月经正常。 入院查体：T 36.6，P79次/分，R24次/分，BP138/83mmHg。腹平，未见胃肠型及蠕动波，腹软，左下腹压痛，无反跳痛，腹肌无紧张，腹腔内未扪及异常包块，余（-）
34、。 辅助检查：腹片：左中腹可见2个阶梯壮小液平，未见游离气体。建议进一步检查以排除肠梗阻。腹部B超：左下腹肠周可见少量积液，最深约1cm。子宫及附件未见明显异常。血象：白细胞稍高，轻度贫血； HCG（-） 考虑“粘连性肠梗阻”给予肥皂水灌肠，抗生素静滴。自灌肠后出现频繁呕吐腹泻，且仍腹痛，几乎不到10分钟呕吐腹泻一次，量中等，为黄色稀水便。且常规止呕止泻药物对其不起作用。大概在来诊后6小时病人出现休克。,住院医师日记,乙状结肠癌 急性完全性肠梗阻 低血容性休克,急腹症的临床诊断思维及程序,培养急腹症临床诊断思维，应从关键三点着手：所有诊断、鉴别诊断均建立在： 详细询问病史； 全面体格检查； 合
35、理综合分析的基础上。,急腹症的临床诊断思维及程序（一）急腹症与急性腹痛鉴别,外科急腹症特点 起病急骤、多无先驱症状 腹痛由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥漫 腹痛为主症，全身中毒反应（发热等）于后出现 有腹膜刺激征 体征局限于腹部，其他部位仅为放射痛,内科急性腹痛特点 起病可急可缓，多有先驱症状 腹痛呈间歇发作，含糊而固定 腹痛是多症状之一表现/阶段性主症，常先有全身中毒反应 无明显腹膜刺激征，或呈阶段性，并可演变消失 腹外病变的急性腹痛常有其他部位阳性体征,急腹症的临床诊断思维及程序（一）急腹症与急性腹痛鉴别,急腹症和内科急性腹痛的鉴别,急腹症诊断思维及程序,病史,体检,辅助检查,急腹症,定
36、 性,定 位,定 因,内科急性腹痛,腹内病变性腹痛,腹外病变性腹痛,例 女性，51岁。阵发性腹绞痛、呕吐、腹泻血水样便半天于1-22 22:40来院。糖尿病史 5年。查体：中上腹压痛, 肠鸣音略活跃。血 WBC 16.97109/L, N 81% 。尿 Glu3+，Ket +。便 RT：红色黏液血便，WBC 2-3个，RBC 10-20个。初诊：急性菌痢; 糖尿病酮症。予以左克、庆大霉素、消酮治疗。腹痛无缓解，于1-24 12:00入院。CT 示小肠扩张积液、肠系膜动栓塞。于1-25 18:00转入外科，20:30急症剖腹探查术。术中所见：大网膜粘连全小肠，下腹部1000 mL 墨绿色臭味脓液
37、，Treitz 韧带下1.5米至回盲部小肠黑灰色、菲薄，盲肠灰斑状，坏死肠段小肠系膜至根部扇形坏死，支持肠系膜动脉闭塞。切除3.8米小肠及右半结肠。,本病例分析肠系膜动脉闭塞为主症。糖尿病血管病变是动脉闭塞之 原因，糖尿病酮症的出现是应激、感染的结果。 诊断困难原因：糖尿病史；尿糖、酮体+腹绞痛、呕吐“糖尿病假性腹膜炎” 诊断思维缺陷：1、经RI、消酮治疗后症状无缓解，有否真性急腹症？ 内科惯性思维（）2、糖尿病酮症能否解释腹泻、血便？不能一元化解释（） 诊断程序缺陷：1、腹痛渐出腹膜炎，动态观察腹部体征？肠鸣音？无记载（）2、若曾怀疑急腹症，腹平片？必要的检查（）3、若曾怀疑急腹症，他科会诊
38、？（）,急腹症的诊断线索,持续 6小时以上的急性腹痛患者，在不能排除急腹症之前，均应作为外科急腹症对待。 腹痛、厌食、呕吐是急性腹痛常见的症状。如属外科急腹症，腹痛先于厌食和呕吐；如属非外科疾病，则腹痛继发其后。 凡首诊成人急腹症，都应拍摄直立位的腹X光片。当诊断面临困惑时，有时只有腹平片能提供胃肠穿孔或梗阻的明确证据。,无手术史的老年女性肠梗阻，如果无腹外（斜/股）疝，应高度警惕肠石（胆、粪石）性梗阻。 持续性深位、剧烈腹痛而无明显的体征（症征不符）常是血管阻塞的提示，特别是肠系膜血管闭塞。 黄疸、高热伴有寒战和血压过低等特征（Charcot三联征、Reynolds五联征）的急性腹痛意味着化
39、脓性胆管炎。 初诊时，最常被误诊的外科急腹症是急性阑尾炎和肠梗阻。,急腹症的诊断线索,首先警惕、排除危重型急腹症(如：重症胰腺炎、重症胆管炎、腹腔内大出血、腹主动脉瘤破裂、全小肠扭转等） 多考虑常见病，再分析其他少见急腹症（包括非真性急腹症）。 充分认识动态观察、 留观随访急性腹痛的重要意义（责任） 。任何一个急腹症都有误、漏诊，贻误病情、导致医疗纠纷之罹患。,急腹症的诊断线索,小 结,无论腹内、腹外内科疾病，内科急性腹痛一般有先驱症状；其他部位阳性体征； 牢记诊断急腹症 / 急性腹痛的“一元化”解释原则； 培养、掌握急腹症的“定性、定位、定因”思维；,思考题,1、阑尾炎的疼痛特点： （ ）A上腹痛B下腹痛C左下腹痛D右下腹痛E转移性右下腹痛,思考题,2、消化性溃疡： （ ）A上腹痛B剑下痛C脐周痛D上腹部节律性、周期性疼痛E下腹痛,思考题,3、上腹进行性疼痛伴黄疸可见于（ ）A消化性溃疡B慢性胃炎C胆囊炎D胰腺炎E胰腺癌,思考题,4、胆绞痛的特点：（ ）A位于右上腹B放射至右肩与右肩胛C常伴有黄疸、发热D Murphy征阳性E以上均是,思考题,应从哪几个方面收集腹痛患者的病史？ 急腹症的诊断流程？ 腹内病变的性质有哪些？分别有什么特点？,谢 谢,
