1、急性心肌梗死伴心源性休克的治疗策略,马依彤 新疆医科大学第一附属医院心脏中心,急性心肌梗死伴心源性休克的发病情况,6 % 8%的STEMI 发生心源性休克， 是STEMI第一死亡原因 急性心肌梗死伴心源性休克发病非手术治疗的病死率仍高达70% 80% 有效的溶栓治疗使病死率下降到约 60% 介入治疗联合血流动力学支持使病死率下降到 50%,Hamza HA, Frederick AA, Joel MG, et al. Cardiogenic shock complicating acute coronary syndromes: Insights from the Global Registr
2、y of Acute Coronary Events. Am Heart J,2012;163:963-971.,急性心肌梗死伴心源性休克的临床特点,Hamza HA. Cardiogenic shock complicating acute coronary syndromes: Insights from the Global Registry of Acute Coronary Events. Am Heart J. 2012;163:963-971,高龄 女性 糖尿病或脑卒中史 三支血管病变 左主干 心肌梗死 前壁心肌梗死 再发心肌梗死,急性心肌梗死伴心源性休克的危险因素,AMI伴心源
3、性休克的病理生理变化,肺水肿,血氧不足,低血压,冠脉灌注压,缺血,进行性心功能不全,代偿性的血管收缩,6,AMI伴心源性休克的临床表现,SBP 30 mm Hg HR 100 bpm 脉搏细速 心音减弱 皮肤湿冷 尿量 30 mL/hr 胸痛 呼吸急促 心输出量减少,AMI伴心源性休克的治疗原则,迅速恢复梗死相关血管的血流是治疗休克的关键 再灌注治疗是治疗的最终目的也是最有效的措施 在急性闭塞的血管再通后，充分地抗凝、抗血小板聚集、防止心脏再梗死或其他脏器衰竭，是降低病死率的关键 其他治疗措施包括药物、低温、心肌再生疗法、IABP、人工心脏辅助循环,2011 ACCF/AHA/SCAI PCI
4、 及再灌流治疗指南,Hochman Circ 2003: 107:298,指南推荐发生心源性休克的STEMI行PCI,冠脉造影,入院时即发生的早期休克,晚期发生的休克，心超排除其他器质性病变,STEMI伴心源性休克的治疗策略,急诊CAG及再灌注治疗 床边超声明确心脏功能 再灌注治疗前的措施 IABP 中心静脉通道 药物治疗 麻醉准备及支持 PCI “罪犯”血管。如果休克持续存在，考虑处理其他血管 如果在有效的再灌注治疗及IABP基础上，休克持续存在，考虑使用左室辅助装置,再灌注治疗: SHOCK 研究,研究主要终点: 30 day 死亡率 研究次要终点: 6 个月和 12 个月死亡率,Hoch
5、man JAMA 2000;285:190,85% of survivors NYHA Class I/II at 12 months,Hochman JAMA 2000;285:190,p=0.11,p=0.03,SHOCK 研究结果,结果：早期PCI组30d死亡率没有明显减少，但是1年时死亡率较择期PCI组低 注：早期再灌注治疗（ERV）与择期再灌注治疗（IMS）,p=0.07,老年组急诊再灌注治疗- SHOCK 研究结果,75 岁患者急诊再灌注治疗（ERV）与择期再灌注治疗（IMS）,p=0.01,p=0.01,国内指南： STEMI合并MVD的治疗原则,类推荐：无血液动力学障碍患者，在
6、直接PCI时不应该对非梗死相关血管进行PCI治疗(证据水平c),国内指南： STEMI合并MVD 的PCI处理原则,STEMI患者血液动力学稳定时，不推荐直接PCI 干预非梗死相关动脉(证据水平c),STEMI并MVD及心源性休克-如何处理？,Intra-aortic balloon counterpulsation is recommended for STEMI patients when cardiogenic shock is not quickly reversed with pharmacological therapy. The IABP is a stabilizing mea
7、sure for angiography and prompt revascularization. (Level of Evidence: B)Early revascularization, either PCI or CABG, is recommended for patients less than 75 years old with ST elevation or LBBB who develop shock within 36 hours of MI and who are suitable for revascularization that can be performed
8、within 18 hours of shock unless further support is futile because of the patients wishes or contraindications/unsuitability for further invasive care. (Level of Evidence: A),PCI处理STEMI并MVD伴心源性休克的循证依据,SHOCK trial：早期PCI血运重建，增加1年时生存率, Kaplan-Meier survival of cardiogenic shock after early revasculariza
9、tion curve 1-year postrandomization. Survival estimates for early revascularization (n=152) and initial medical stabilization (n=149) groups. Log-rank test P = 0.04 Relationship of stent implantation in the culprit artery and one-year survival in SHOCK trial patients assigned toearly revascularizati
10、on and undergoing percutaneous coronary intervention,JAMA 2001;285:190-2.；JACC 2003;43:1380-6,遵循指南：同期处理梗死非 IRA,男性，46岁，“突发胸痛伴大汗1小时”，ECG：V1V5导联ST段抬高约0.3mv, 有高血压史 急诊行CAG: 多支血管病变，LAD、LCX闭塞，RCA长段病变,遵循指南：同期处理梗死非 IRA,患者BP 90/ 60 mmHg，考虑合并心源性休克，植入IABP LAD抽吸血栓，植入支架，患者血压未见明显好转，故继续行LCX 介入治疗，植入支架 患者术后血压逐渐升高，病情稳
11、定，10d后好转出院,STEMI并心原性休克PCI-非 IRA如何处理,PCI is recommended for patients with acute MI who develop cardiogenic shock and are suitable candidates.(Level of Evidence: B)In patients with multivessel disease, revascularization of the noninfarct artery may be necessary to maximize myocardial perfusion,STEMI合并
12、MVD非 IRA 血运重建的阶段性PCI策略,指南对急性期非 IRA处理原则已有界定（类适应证），依据只是大多数专家的共识,证据级别为C或B，缺乏足够的循证医学证据 目前STEMI合并MVD非 IRA 血运重建策略仍存在争议 回顾2010以前关于“STEMI合并MVD非 IRA PCI血运重建”的17篇主要文献：三种重建策略 保守策略：急性期仅处理 IRA- 指南支持 激进策略：急性期同时处理 IRA和非IRA- 存在争议，仅适合特殊病情 折中策略：急性期仅处理 IRA，围术期阶 段性处理 非IRA- 结果良好，有望达成共识,完全血管化多处大于90%的狭窄不稳定斑块 未合并心源性休克时完全血管
13、化增加院内死亡率和MACE事件发生率J Am Coll Cardiol 2009;54:2205 41J Am Coll Cardiol Intv 2010;3:2231.Am J Cardiol 2009;104:50713.Eur Heart J 2011;32:396403.J Am Coll Cardiol Intv 2011;4:62733,左主干急性闭塞并心源性休克PCI策略,LM病变PCI前应做好心脏辅助装置的植入或预备好 IABP是解决AMI LM病变急性期泵衰竭的强力支持,左主干急性闭塞并心源性休克PCI策略,左主干急性闭塞并心源性休克PCI,男性，56岁，“突发胸痛伴大汗4
14、小时”，ECG：V1V5导联ST段压低约0.2mv 急诊行CAG: 多支血管病变，LM闭塞 植入IABP，抽吸血栓，植入支架，LAD、LCX血流恢复 患者病情稳定，10d后出院,IABP 在AMI伴“泵衰竭”中的应用,IABP对于心力衰竭是一种有效的机械循环支持方法 工作原理是提高狭窄和正常冠状动脉内的灌注压，可使冠状动脉血流量增加22 53 支持脑、肾、周围脏器等重要脏器的血流，改善心肌和外周器官灌注，起到机械辅助循环的目的，从而改善心脏功能,IABP应用疗效,IABP在心源性休克患者PCI中的应用疗效,回顾性分析23,180 patients 中7268 例应用 IABP,IABP在心源性
15、休克患者PCI中的应用时机的比较,IABP的植入时机对心血管事件有影响,BCIS-1: Major Outcomes,Adverse Events (%),JAMA 2010; 304(8):867-874,HR 0.94 (0.51 - 1.76),HR 0.11 (0.01 - 0.49),HR 1.86 (0.93 - 3.79),HR 0.61 (0.24 - 1.62),Balloon Pump Assisted Coronary Intervention Study (BCIS-1),PCI中有计划的 IABP 可以减少34%的长期全因死亡率,支持IABP,不支持IABP,一项ST
16、EMI应用IABP的Meta分析：我们是否应当修订指南？,SHOCKII临床试验,SHOCKII临床试验，比较了IABP与常规最佳药物治疗，结果显示IABP并未降低CS患者30天死亡率或带来其它方面获益,IABP应用的客观评价,IABP的辅助是一种有效的支持措施，它使患者血流动力学稳定，为进一步PCI或下一步冠状动脉旁路移植术(CABG)赢取了时间，应当尽早积极应用IABP 最新的Meta分析结果显示，没有心源性休克的高危PCI患者或伴有心源性休克的急性心肌梗死患者中，IABP均未降低院内病死率、MACE率 IABP也是一种有限的辅助循环方法，仅能增加心输出量10%40%，由于完全依赖心脏本身
17、的收缩，故对严重的循环竭或心脏骤停无效，使用了IABP仍存在一定的死亡率,IABP应用指南,最新ST段抬高型心肌梗死治疗指南中对于CS患者常规应用IABP的推荐级别较前有所下降 在ACC/AHA指南为IIA类推荐，B类证据 ESC指南不建议对无CS患者常规应用IABP（III类推荐，A类证据）,人工心脏辅助循环装置,1962年，Dennis 等发明左心房-股动脉旁路技术 自1990年Glassman 等报告TandemHeart的研制和应用结果以来，左心辅助装置（pLVAD）的研究及应用不断深入，主要有：Tandem Heart装置：不仅可以作为左心室辅助，也可单独或同时作为右心室辅助。Imp
18、ella系统：操作便捷，可用于左心室或右心室辅助循环。A-Med Systems pLVAD，体外心脏辅助循环泵。体外膜氧合器（ECMO），是一种持续体外生命支持疗法的手段，是将血液从体内引到体外，经膜式氧合器（膜肺）氧合再用泵将血灌入体内，替代或部分替代人的心、肺功能，支持生命以争取心、肺病变治愈及功能恢复的机会。,心脏辅助泵（Tandem Heart pLVAD）,左房股动脉 LVAD 经静脉侧直径21F，需要穿房间隔 经动脉侧直径17F 最大流量 4L/minute,Impella 辅助泵,操作更为简单 增加心排量，减轻LV负荷 LP 2.5 型：经动脉侧直径12F；最大流量 2.5L/
19、minute LP 5.o 型：经动脉侧直径21F；最大流量 5L/minute 由股动脉逆行插管至左心室，传导器在导管尖段，导管尖部多个侧孔将心室血液抽入导管，由主动脉瓣上方的导管侧孔再灌注至主动脉，使左心室“无负荷”工作,A-Med Systems pLVAD,泵在体外。 可根据需要更换不同功率和心排出量的泵，而不需重新置换导管系统,体外膜氧合器（ECMO）,特点是有良好的氧合作用，但不能真正直接做到心脏“无负荷“工作。 且因在外周血管建立了静脉-ECMO-动脉通路而增加了心脏后负荷。 适用于伴有严重低氧血症的心源性休克。,人工心脏辅助循环装置应用的客观评价,pLVAD使被辅助的心室如左心
20、室既无压力负荷、也无容量负荷，使跳动、但不工作的心脏代谢降低，增加心排出量（CO）和心脏指数（CI），降低心室壁张力、改善心内膜面血流，增加氧供应、减少需氧量，改善心室重塑，提高细胞修复和生存能力。,心脏辅助泵与IABP随机对照治疗伴有心源性休克AMI的研究,Melchior S. J Am Coll Cardiol 2008;52:15841588,结果：对于心源性休克的AMI，应用心脏辅助泵是可行和安全的，与IABP相比，提供了更好的血液动力学支持,心脏辅助泵与IABP比较结果,可以改善血液动力学指标；但病死率接近，会增加出血、肢体缺血，需要大样本随机对照研究进一步评估,p=NS,(J A
21、m Coll Cardiol 2009;54:24302434),心脏辅助泵应用指南,2011年ACC/AHA PCI治疗的指南推荐： 对于ST段抬高心肌梗死伴心源性休克，药物治疗不能迅速稳定者，pLVAD为I类推荐、B级证据。 在仔细选择的高危PCI患者中使用pLVAD可能是合适的，为b类推荐、C级证据。 某些室性心律失常的复杂射频消融也可应用pLVAD。 心脏外科手术前稳定血液动力学。 恢复期的过渡治疗：急性心肌梗死后、心脏手术后的心肌“震荡“。 永久治疗的过渡：为手术植入永久LVAD前做准备、心脏移植患者的术前治疗。,小 结,急性心肌梗死合并心源性休克的处理： 迅速恢复梗死相关血管的血流是治疗休克的关键 首选PCI “罪犯”血管 如果休克持续存在，考虑处理其他血管 IABP目前临床上被认为是一种有效的支持措施 对于严重的难治性心源性休克患者，使用pLVAD后可以显著改善血液动力学状态：显著升高SBP、DBP和MAP，增加CI、左心室射血分数（LVEF），显著降低PCWP、平均肺动脉压（PAP），改善组织器官灌注和氧合，从而使其得以保护和恢复。pLVAD作为心脏移植前和（或）康复的过渡期治疗，能够获得最佳的转归，提高远期生存率。,谢谢！,
