1、心脏电击除颤及除颤仪的使用,急诊科 林 荣,2009.01,一、 心脏电击除颤指在严重快速型心律失常时，用外加的高能量脉冲电流通过心脏，使全部或大部分心肌细胞在瞬间同时除极，造成心脏短暂的电活动停止，然后由最高自律性的起搏点(通常为窦房结)重新主导心脏节律的治疗过程。也称心脏电复律。,临床上多数心律失常是可以通过药物来转复的，但由于抗心律失常药物有一定的副作用，起效时间慢，对于一些严重的心律失常，如室颤等，药物转复不能作为首选手段，而应电击除颤。此方法安全、有效、快速且副作用小，自20世纪50年代以来已广泛应用于危重病人救治。,凡快速型心律失常导致血流动力学障碍或诱发和加重心绞痛而对抗心律失常
2、药物无效者均宜考虑电击除颤。,1 电击除颤的一般原则,2 适 应 症,（1）心室纤颤 为最严重的致命性心律失常，是电击除颤的绝对指征、紧急适应症，采用直流电非同步除颤。室颤时，由于丧失了心脏的有效收缩，临床表现为心脏停搏，应按心肺复苏进行紧急抢救，最关键的抢救措施之一就是除颤，首选电击除颤。除颤距发生室颤时间越早，成功率越高。QRS-T波群完全消失，代之以形状不一、大小不等、极不规则的心室颤动波，频率为 250-500次/分钟,（2）室性心动过速 若药物救治无效且伴有血流动力学障碍，临床出现低血压或肺水肿、或阿斯综合征发作，应行紧急直流电同步电击除颤。（3）预激综合症伴室上性心动过速或房颤、房
3、扑 当出现血流动力学障碍时，首选直流电同步电击除颤。,3 尽早电击除颤 （D）早期除颤是复苏成功与否的关键。据统计，除颤每延迟1分钟复苏成功率下降10%，室颤未及时转复,数分钟内就可能转为心脏停搏。 因此，对于室颤引起的心跳停止病人应尽早尽快除颤。院内应立即行CPR,电击除颤3分钟；院外不确定心脏骤停时间者，应先做5个循环（或2分钟）的胸外按压，再检查节律，判断是否除颤。 2005指南建议用于1岁以上儿童，只进行1次除颤，如果1次除颤无效 继续CPR 使用肾上腺素等药物 再除颤。,早期除颤是增加抢救存活的关键 除颤是治疗心脏性猝死的唯一有效的疗法，但现实中却有95%的心脏性猝死病人最终死亡，是
4、由于除颤时间延迟10分钟或更长。,早期电除颤的理由, 室颤是引起心跳骤停最常见的致死性心律失常，在发生心跳骤停的病人中，约80%为室颤引起; 室颤最有效的治疗是电除颤; 除颤成功的可能性随着时间的流逝而降低; 室颤可能在数分钟内转为心脏停跳。,二、心脏除颤器,用于心脏电击除颤的设备称为心脏除颤器，它是一种应用电击来抢救和治疗心律失常的医疗电子设备。具有疗效高、作用快、操作简便以及与药物相比较为安全等优点，广泛应用于各级医疗单位。是实施电除颤的主体设备。除颤器配有电极板，有大小两对，大的适用于成人，小的适用于儿童。,1 除颤器工作原理,即用较强的脉冲电流通过心脏来消除心律失常，使之恢复窦性心律。
5、心脏除颤时作用于心脏的是一次瞬时高能脉冲，一般持续时间是410ms。当患者出现心室颤动时，由于心室无整体收缩能力，心脏射血和血液循环终止，如不及时抢救，常造成患者因脑部缺氧时间过长而死亡，采用除颤器可使心律恢复正常。,原始的除颤器是利用工业交流电直接进行除颤的，这种除颤器常会因触电而伤亡，因此，目前除心脏手术过程中还有用交流电进行体内除颤外，一般都用直流电除颤。,心脏除颤器除了有充电电路和放电电路以外，还有监视装置，以便及时检查除颤的进行和除颤效果。监视装置有两种：一种是心电示波器，在示波器荧光屏上观察除颤器的输出波形，从而进行监视；另一种是如心电图机一样的自动记录仪，把除颤器的输出波形以及心
6、电图自动描记在记录纸上，达到监视目的。有的心脏急救装置由心脏起搏器、心脏除颤器以及自动记录仪一起组合而成，是心脏急救的良好仪器。,2 除颤器分类,（1）按是否与R波同步分类 非同步型除颤器 在除颤时与患者自身的R波不同步，可用在心室颤动和扑动(因为这时没有振幅足够高、斜率足够大的R波)。 同步型除颤器 在除颤时与患者自身的R波同步。可用于除心室颤动和扑动以外的所有快速性心律失常，如室上性及室性心动过速、心房颤动和扑动等。,（2）按电极板放置位置分类, 体内除颤器 是将电极板放置在胸内直接接触心肌进行除颤。早期除颤主要用于开胸心脏手术时直接心肌电击，这种体内除颤器结构简单。现代的体内除颤器是埋藏
7、式的，这与早期体内除颤器不大相同，它除了能够自动除颤以外，还能自动进行心电的监护、心律失常的判断、疗法的选择。, 体外除颤器 是将电极板放在胸外，间接接触心肌除颤。目前临床使用的除颤器大都属于这一类型。,3 除颤能量选择,除颤器释放的能量应是能够终止室颤的最低能量，能量和电流过低无法终止心律失常，过高则会导致心肌损害。目前除颤仪包括单相波和双相波两类除颤波形，不同的波形对能量的需求有所不同，单相波形电除颤:电击能量360J，双相波电除颤:150200J。,除颤所用能量用J表示。电除颤时能量的选择很重要，能量大复律效果好，但易造成心脏损害；能量小则疗效欠佳，而且还可能诱发室颤。故电除颤能量的选择
8、应以有效低限为原则。顽固性室颤在反复电击除颤的同时应立即开放气道、进行人工呼吸、心脏按压、合理应用肾上腺素等复苏措施，以提高除颤成功率。,4 操作步骤,（1）将患者平仰卧于木板床上，充分暴露胸壁，保持呼吸通畅。（2）开机：旋转能量选择器至 的位置，系统进行自检。（3）选择能量：旋转能量选择器选择需要的除颤能量：成人360J/次；婴幼儿首次2J/Kg，以后4J/Kg。,（4）取出除颤板，擦干除颤手柄，将除颤板上涂满导电糊。（5）按要求放置电极板：根据心尖与胸骨的标识，将除颤板牢牢地按在患者胸部的相应位置：一块放在胸骨右缘23肋间(心底部)，另一块放在左腋前线内第5肋间(心尖部)。,（6）充电：按
9、下除颤板上的充电按钮，启动除颤器充电功能，待存储能量在显示器上显示并听见相应的声音提示，警告周围人员不得接触病人、病床以及与病人相连接的仪器设备以免触电。（7）放电：充电后在30秒内同时按下两个手柄上的电击按钮，完成一次除颤。如有必要重复除颤操作。（8）观察心电图。,5 电击除颤注意事项,使用前应检查除颤器各项功能是否完好，电源有无故障，充电是否充足，各种导线有无断裂和接触不良。两块除颤板之间的距离不应10cm。除颤板应该紧贴病人皮肤并稍加压(5kg)，不能留有空隙，边缘不能翘起。,两个除颤板之间要保持干燥，导电糊不能涂到两电极之间的患者胸壁上，避免因导电糊相连而造成短路。保持除颤板把手的干燥
10、，不能被导电糊污染，以免伤及操作者。禁止将除颤板置于胸骨、锁骨及乳头上。,6 并发症及其处理,（1）心律失常 电击后心律失常以期前收缩(早搏)最常见，大多在数分钟后消失，不需特殊处理。若为严重的室性期前收缩并持续不消退者，应使用抗心律失常药物治疗。 （2）低血压、急性肺水肿、栓塞,（3）心肌损伤 高能量电击可引起心肌损伤，心电图上出现STT波改变，血心肌酶升高，约持续数小时到数天。个别患者出现心肌梗死心电图，持续时间也较长。（4）其 他 电极板与皮肤接触不良、连续电击、高能量电击有可能引起皮肤灼伤。,7 除颤效果的评价,评价一种除颤电击波形是否有效，要求采集除颤当时和放电后的心律描记图形。近来研究表明，电击后5秒钟心电图显示心搏停止可视为电除颤成功。这一时间的规定是根据电生理研究结果而定的，成功除颤后心脏停止跳动的时间一般为5秒钟，临床比较易于监测。,自动体外除颤仪,由于医院使用的除颤设备难以满足现场急救的要求，80年代后期出现的自动体外除颤仪（AED）为早期除颤提供了有利条件，使复苏成功率提高了23倍。自动体外除颤仪启动后，通过体表心电图模式能够自动识别心脏节律，从而向操作者发出是否实施除颤的指令，由操作者按下“SHOCK”按钮，即可行电除颤。,双相波：150-200JAED （Automated External Defibrillator自动体外除颤器）,谢谢！,
