1、1,周围神经病损的康复,安丙辰 上海交通大学医学院 附属仁济医院,2,（五）周围神经损伤的分类,神经功能失用(neurapraxia)： 神经轴突和神经膜均完整，传导功能暂时丧失。 多由挤压或药物损害引起。 一般可在6个月内完全恢复。,3,（五）周围神经损伤的分类,轴突断裂(axonotmesis)： 神经外膜、神经束膜、神经内膜和许旺细胞(Schwann cell)完整，神经轴突部分或完全断裂，出现瓦勒变性，运动和感觉功能部分或完全丧失。 多为挤压或牵拉伤所致。 可自行恢复，但轴突需自损伤部位向远端再生，再生速度约为1-2mm/d，故需时较久。,4,（五）周围神经损伤的分类,神经断裂(neu
2、rotmesis)： 神经的连续性中断，导致运动和感觉功能完全丧失。 多为严重拉伤或切割伤所致。 必须手术修复，术后神经功能可恢复或恢复不完全。,5,二、康复评定,rehabilitation evaluation （一）肢体基本功能评定 （二）实用功能评定,6,（一）肢体基本功能评定,肌力测定： 可用徒手肌力检查(manual muscle test)（按0-5级的肌力检查记录）和器械检查（包括握力计、捏力计、张力计、背腿胸测力计等）。,7,8,（一）肢体基本功能评定,患肢周径的测量： 用尺测量或用容积仪测量受累肢体周径，并与相对应健侧肢体比较。,9,（一）肢体基本功能评定,关节活动范围的测
3、定(range of motion)： 常用量角器测定法，测量患肢各关节各轴位运动的范围，分别记录主动活动度和被动活动度。,10,（一）肢体基本功能评定,运动功能恢复等级评定 由英国医学研究会（BMRC）提出，将神经损伤后的运动功能恢复情况分为六级，简单易行，是评定运动功能恢复最常用的方法。,11,12,（一）肢体基本功能评定,感觉检查： 检查内容包括浅感觉、深感觉、复合感觉，应与健侧对比。,13,（一）肢体基本功能评定,感觉功能恢复等级评定 周围神经病损后感觉功能恢复的评定可参考英国医学研究会的分级评定表 。,14,15,（一）肢体基本功能评定,电生理学检查(electrophysiolog
4、ic study)： 直流感应电测定(galvanic-faradic current examination)：原理 神经肌肉都有兴奋性。 正常：神经兴奋性肌肉兴奋性。 神经损伤：早期，肌肉兴奋性神经兴奋性；晚期，兴奋性消失。,16,（一）肢体基本功能评定,电生理学检查： 直流感应电测定(galvanic-faradic current examination)：观察指标 肌肉收缩的速度：正常，闪电样快速收缩；变性，收缩缓慢，蠕动样收缩。 极性法则的变化：正常，阴通阳通阳断阴断；变性，阴通阳通。 兴奋阈的变化：部分变性，阈值上升；完全变性，阈值消失。,17,（一）肢体基本功能评定,电生理学检
5、查： 直流感应电测定(galvanic-faradic current examination)：结果判定,18,（一）肢体基本功能评定,电生理学检查： 直流感应电测定(galvanic-faradic current examination)：应用价值 康复程度 损害部位 预后,19,（一）肢体基本功能评定,电生理学检查： 强度-时间曲线检查(intensity-time curve examination)：原理 只检查肌肉，不检查神经。 只检查患侧，不检查健侧。 在肌肉运动点刺激。 根据刺激时间、刺激强度观察不同反应曲线。,20,（一）肢体基本功能评定,电生理学检查： 强度-时间曲线检查
6、(intensity-time curve examination)：观察指标 弯折(kink)：部分失神经支配的确切指标，神经恢复的指标之一。 时值 最短反应时,21,22,（一）肢体基本功能评定,电生理学检查： 强度-时间曲线检查(intensity-time curve examination)：结果判定,23,（一）肢体基本功能评定,电生理学检查： 强度-时间曲线检查(intensity-time curve examination)：应用价值 损伤程度 恢复程度,24,（一）肢体基本功能评定,电生理学检查： 神经肌肉电图检查(electromyography)： 确定神经系统有无损伤
7、。 区分神经源性异常与肌源性异常。 确定神经损伤部位：根据不同肌肉的神经支配异常情况，可以推断为神经根、神经丛、神经干、神经支病变。,25,（一）肢体基本功能评定,电生理学检查： 神经传导速度检查(nerve conduction velocity)： 对损伤以外的神经病具有极为重要的价值。 确定受损部位：脊髓或神经根，周围神经或肌肉，神经末梢或神经肌肉接头处。,26,二、康复评定,rehabilitation evaluation （一）肢体基本功能评定 （二）实用功能评定,27,（二）实用功能评定,日常生活能力(activities of daily living)测定： 上肢受累患者，应
8、注意测定其灵巧精细动作能力；下肢受累患者，应注意测定其行走能力及步态。 家庭、职业等社会环境调查 生活满意度调查,28,三、康复治疗,rehabilitation treatment （一）目的 （二）原则 （三）早期 （四）恢复期,29,（一）目的,早期：防治各种合并症。 晚期：促进受损神经再生，以促进运动功能和感觉功能的恢复，防止肢体发生挛缩畸形，最终改善患者的日常生活和工作能力，提高生活质量。,30,三、康复治疗,rehabilitation treatment （一）目的 （二）原则 （三）早期 （四）恢复期,31,（二）原则,预防与治疗合并症 促进神经再生 保持肌肉质量，迎接神经再支
9、配 增强肌力，促进运动功能的恢复 促进感觉功能的恢复,32,三、康复治疗,rehabilitation treatment （一）目的 （二）原则 （三）早期 （四）恢复期,33,（三）早期,发病后5-10天 去除病因，减少神经损害，预防关节挛缩，为神经再生做准备。,34,（三）早期,受累肢体各关节功能位的保持： 桡神经损伤后出现 垂腕时将腕关节固 定于功能位（即腕 关节背伸20- 30，尺偏10， 拇指充分外展，各 指分开，犹如握玻 璃杯的姿势）。,35,（三）早期,受累肢体各关节功能位的保持： 腓总神经损伤后出现垂足时将踝关节固定于90功能位。,36,（三）早期,受累肢体各关节的主被动运动
10、： 周围神经损伤后常易出现关节挛缩和畸形，故受累肢体各关节早期应做全范围各轴向的被动运动(passive movement)，每天至少1-2次。 若受损程度较轻，则进行主动运动(active movement)。,37,（三）早期,受累肢体出现肿胀的处理： 采用抬高患肢、弹力绷带包扎、作轻柔的向心性按摩与受累肢体的被动活动、冰敷等措施。,38,（三）早期,物理因子的应用： 早期应用超短波、微波、红外线等温热疗法，既有利于改善局部血液循环，促进水肿、炎症吸收，又有利于促进神经再生。,39,（三）早期,受累部位的保护： 由于受累肢体的感觉缺失，易继发外伤，应注意对受累部位的保护。 若出现外伤，选择
11、物理因子进行治疗，如紫外线，促进伤口早期愈合。,40,三、康复治疗,rehabilitation treatment （一）目的 （二）原则 （三）早期 （四）恢复期,41,（四）恢复期,早期（约5-10天）炎症水肿消退后，即进入恢复期。 促进神经再生、保持肌肉质量、增强肌力和促进感觉功能恢复。,42,（四）恢复期,神经肌肉电刺激疗法： 周围神经病损后，肌肉瘫痪，可采用神经肌肉电刺激疗法以保持肌肉质量，迎接神经再支配。 通常选用三角形电流进行电刺激。,43,（四）恢复期,肌力训练： 肌力为0-1级时，进行被动运动、肌电生物反馈(electromyographic biofeedback the
12、rapy)等治疗； 肌力为2-3级时，进行助力运动(assisted movement)、主动运动及器械性运动；,44,（四）恢复期,肌力训练： 随着肌力的增强，逐渐减少助力； 肌力为3+-4级时，进行抗阻练习(resisted movement)。 同时进行速度、耐力、灵敏度、协调性与平衡性的专门训练。,45,（四）恢复期,ADL训练： 在进行肌力训练时应注意结合功能性活动和日常生活活动性训练。 如上肢练习洗脸、梳头、穿衣、伸手取物等动作；下肢练习踏自行车、踢球动作等。,46,（四）恢复期,作业治疗(occupational therapy)： 上肢周围神经损伤患者可进行木工、编织、泥塑、打字、修配仪器、套圈、拧螺丝等操作，下肢周围神经损伤患者可踏自行车、缝纫机等练习。,47,（四）恢复期,感觉训练： 先进行触觉训练，然后是振动觉训练。 后期训练涉及对多种物体大小、形状、质地和材料的鉴别。,48,（四）恢复期,促进神经再生： 选用神经生长因子、VitB1、VitB12等药物，以及超短波、微波、红外线等物理因子，有利于损伤神经的再生。,49,（四）恢复期,手术治疗： 对保守治疗无效而又有手术指征的周围神经损伤患者应及时进行手术治疗。,
