1、感染性休克疾病护理查房,6F 汪观莲 2014年6月16日,查房目的,1：重点分析患者出现的护理问题，制定护理计划，落实护理措施,促进康复。 2：结合病人回顾感染性休克的病因，临床表现；辅助检查；治疗；护理。 3：解决年轻护士护理方面的疑惑。,病史汇报,37床 童如银 ，男性，86岁，参加农保，丧偶，育有4子4女 ，家庭关系和睦 ，既往有前列腺增生病史3年，无食物药物过敏史，预防接种史不详，吸烟70余年，3包/日，无酒嗜好诊断：1.尿路感染 脓毒症 感染性休克 2.肺部感染 慢性阻塞性肺疾病 肺大疱 3.前列腺增生4.冠状动脉粥样硬化性心脏病 5.双侧颈动脉多发硬斑、右侧颈动脉混合斑 双侧下肢
2、动脉硬化 伴多发硬斑、左侧股深动脉混合斑 6.双肾多发囊肿 高尿酸血症 急性肾损伤 7.低蛋白血症 8.继发性血小板减少症,主诉：发现意识模糊17小时现病史：患者17小时前被发现意识模糊，呼唤有应答，伴呼吸急促，大小便失禁，无抽搐，被家属送往湖源卫生院，考虑“尿潴留，急性呼吸窘迫”予行导尿术，患者小便量“600-800ml”，仍呼吸急促，遂转来我院急诊，查血常规示：白细胞 17.9*109/L,中性粒细胞绝对值 15.60*109/L,肌酐 333umol/L,导尿管内见絮状沉淀，急诊考虑“感染性休克，肺部感染，尿路感染？ ” 于2014-06-10收住我院ICU。予特治星、泰能、舒普深抗感染
3、，氨溴索化痰，多巴胺维持血压抗休克，白蛋白纠正低蛋白血症，予输血浆改善凝血功能，留置胃管百普力营养治疗，维持水电解质酸碱平衡等对症治疗。后患者病情好转，神志清，于6-14转入肾内科继续治疗 。,入科时患者意识时清时糊，呼吸略促，有咳嗽咳痰，为白色粘痰，不易咳出，无恶心呕吐，无腰酸腰痛。查体：T 36.7，P 92次/分，R 22次/分，BP 159/84mmHg。双侧瞳孔等大等圆，约0.2cm，对光反应灵敏，留置胃管一根带入，内置60cm，固定妥当，右颈内cvc带入，内置15cm，局部无红肿及渗血渗液，桶状胸，听诊双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音。留置导尿管通畅，引出黄色尿液，尿色清。双下肢无
4、浮肿。全身多处瘀点瘀斑，右侧背部有一1cm*1.5cm皮肤破损，无渗液。左髋部有一8cm*10cm期压疮，已结痂。,实验室检查（一）,实验室检查（二）,每日最高体温,入科后治疗,（1）予舒普深抗感染， 氨溴索化痰， 百令胶囊口服护肾等对症支持治疗。 （2）予吸氧，改善患者呼吸情况。 （3）复查三大常规、生化、凝血功能、血气分析等检查，记24小时尿量。 （4）双上肢保护性约束，注意观察肢端血运情况及局部皮肤情况。 （5）6-15 入科后第二天，医嘱予停留置胃管。,目前患者为入科后第3天，意识清，对答切题，自诉咳嗽咳痰，为白色粘痰，不易咳出，无胸闷气促，无心悸，无腰酸腰痛。查体： T 37.2，P
5、 82次/分，R 20次/分，BP 131/88mmHg。口唇无紫绀，右颈内cvc通畅，固定妥当，桶状胸，听诊双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音。留置导尿管通畅，尿色清。右上肢肿胀，左上肢及双下肢无浮肿。双上肢已解除约束。全身多处皮肤瘀点瘀斑，范围无增大，右侧背部皮肤破损处干燥，无渗液。早餐进食粥约100g后无恶心呕吐，无腹痛。入科后大便未解。情绪稳定，能配合Q2H行床上翻身活动，夜间睡眠良好。24小时尿量在1000ml至1100ml之间。,目前的主要护理问题,1、清理呼吸道无效：与呼吸道炎症、痰多粘稠及患者咳嗽无力有关。 2、营养失调：低于机体需要量 ：与疾病消耗增大有关 3、潜在并发症：出血
6、倾向,护理措施,1、严密观察病情：（1）密切观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压、咳嗽咳痰、痰量及颜色，有无头痛头晕，恶心呕吐，皮肤黏膜情况、大便颜色及性状，有无腹痛腹胀，尿量等情况。每日记录24小时尿量。定期称体重、查血象，掌握数据的变化情况。 （2）定期监测血常规，大生化，电解质及凝血功能等情况。 （3）注意观察有无颅内出血，消化道出血，有无ARDS、DIC、肾衰竭等并发症.,2、给予氧气吸入 ，保持呼吸道通畅。 劝其戒烟。指导深呼吸及有效咳嗽，加强翻身扣背，必要时行雾化吸入及吸痰。 3、遵医嘱用抗生素、祛痰药物，注意观察药物作用及副作用，如氨溴索（胃部灼热、消化不良和偶尔出现恶心、呕吐），舒
7、普深（过敏，腹泻，药物热）。遵医嘱静脉补充营养，必要时输白蛋白、复方氨基酸、脂肪乳剂等，遵医嘱必要时输血浆或血小板改善凝血功能。做好药物的宣教工作。,4、饮食指导：饮食宜高热量、高蛋白、高维生素清淡易消化食物，少量多餐。保持口腔湿润、清洁，以增进食欲。病人进餐时，给病人充分的咀嚼、吞咽时间，喂饭速度不要快。 5、注意休息、避免劳累。选用柔软棉质宽松衣物，避免肢体碰撞引起出血。做好口腔护理、会阴护理、皮肤护理及生活护理。 6、做好心理护理：安慰病人，鼓励病人树立治疗的信心，积极主动配合治疗。 7、健康教育：向病人宣传疾病有关知识，自觉戒烟，提高机体免疫力。,感染性休克,感染性休克(septic
8、shock)，亦称脓毒性休克，是指由微生物及其毒素等产物所引起的脓毒病综合征（sepsis syndrome）伴休克，感染灶中的微生物及其毒素、胞壁产物等侵入血循环，激活宿主的各种细胞和体液系统；产生细胞因子和内源性介质，作用于机体各种器官、系统，影响其灌注，导致组织细胞缺血缺氧、代谢紊乱、功能障碍，甚至多器官功能衰竭。这一危重综合征即为感染性休克。,病因,(一)病原菌 ：常见致病菌为革兰阴性细菌，如肠杆菌科细菌；革兰阳性菌，如葡萄球、链球菌等也可引起休克。某些病毒性疾病，如流行性出血热，其病程中也易发生休克。某些感染，如肺炎、化脓性胆管炎、腹腔感染易并发休克 (二)宿主因素： 原有慢性基础疾
9、病，如肝硬化、糖尿病、恶性肿瘤、白血病、烧伤、器官移植以及长期接受肾上腺皮质激素等免疫抑制剂、抗代谢药物、细菌毒类药物和放射治疗，或应用留置导尿管或静脉导管者可诱发感染性休克。 (三)特殊类型的感染性休克 中毒性休克综合征(toxic shock syndrome，TSS) TSS是由细菌毒素引起的严重症候群。最初报道的TSS是由金葡菌所致，近年来发现类似征群也可由链球菌引起,临床表现（一）,1、意识和精神状态(反映中枢神经系统的血流量) ：经初期的躁动后转为抑郁淡漠，甚至昏迷 ，表明神经细胞的反应性兴奋转抑制，病情由轻转重。 2、呼吸频率和幅度(反映是否存在酸碱平衡失调或肺和中枢神经功能不全
10、) ：酸碱平衡失调和重要脏器功能不全。 3、皮肤色泽，温度和湿度(反映外周围血流灌注情况) 皮肤苍白，紫绀伴斑状收缩，微循环灌注不足，甲床毛细血管充盈情况亦可作为参考，如前胸或腹壁出现瘀点或瘀斑，提示有DIC可能。 4、颈静脉和外周静脉充勇情况 静脉萎陷提示血容量不足，充勇过度提示心功能不人或输液过多。,临床表现（二）,5、脉搏 ：在休克早期血压尚未下降之前，脉搏多已见细速，甚至摸不清，随着休克好转，脉搏强度往往较血压先恢复。 6：尿量(反映内脏灌流情况) ：通常血压在10.6kPa(80mmHg)上下时，平均尿量为2030ml/h，尿量50ml/h，表示肾脏血液灌注已足。 7、甲皱微循环玫眼
11、底检查：休克时眼底检查可见小动脉痉挛，小静脉淤张 ，严重者有视网膜水肿。,血流动力学改变,1、动脉压与脉压 ：收缩压下降至10.64kPa(80mmHg)以下，原有高血压者下降20%以上，脉压2.4kPa(18mmHg)时应限制输液。,检查化验（一）,(一)血象 白细胞计数大多增高，在15 *109/L 30 *109/L之间，中性粒细胞增多伴核左移现象。血细胞压积和血红蛋白增高为血液浓缩的标志。并发DIC时血小板进行性减少。 (二)病原学检查 ：在抗菌药物治疗前常规进行血(或其他体液、渗出物)和脓液培养(包括厌氧菌培养)。分离得致病菌后作药敏试验。 (三)尿常规和肾功能检查 ：血尿素氮和肌酐
12、值升高 (四)酸碱平衡的血液生化检查 二氧化碳结合力(CO2CP)为临床常测参数，但在呼吸衰竭和混合性酸中毒时，必须同时作血气分析，测定血pH、动脉血pCO2、标准HCO3-和实际HCO3-、缓冲碱与碱剩余等,检查化验（二）,(五)血清电解质测定： 血钾高低不一，取决于肾功能状态。 (六)血清酶的测定 血清ALT、CPK、LDH同功酶的测量可反映肝、心等脏器的损害情况。 (七)血液流变学和有关DIC的检查 ：休克时血液流速减慢、毛细血管淤滞，血细胞、纤维蛋白、球蛋白等聚集，血液粘滞度增设，故初期血液呈高凝状态，其后纤溶亢进、而转为低凝 (八)其他 心电图、X线检查等可按需进行。,并发症,1 呼
13、吸窘迫综合征(ARDS)2 脑水肿3 心功能障碍4 肾功能衰竭5 弥漫性血管内凝血(DIC),治疗（一）,1、病因治疗：在病原菌未明确前，可根据原发病灶、临床表现，推测最可能的致病菌，选用强力的、抗菌谱广的杀菌剂进行治疗，在分离得病菌后，宜按药物试验结果选用药物。 2、抗休克治疗：（一）补充血容量 ：扩容治疗是抗休克的基本手段。扩容所用液体应包括胶体和晶体 （二）纠正酸中毒 根本措施在于改善组织的低灌注状态 。纠正酸中毒可增强心肌收缩力、恢复血管对血管活性药物的反应性，并防止DIC的发生。,治疗（二）,（三）血管活性药物的应用 ：1.扩血管药物 必须在充分扩容的基础上使用 。2.缩血管药物 仅
14、提高血液灌注压，而血管管径却缩小，影响组织的灌注量 。弊多利少，应严重掌握指征 。 （四）维护重要脏器的功能1.强心药物的应用 2.维持呼吸功能、防治ARDS 3.肾功能的维护 4.脑水肿的防治 5.DIC的治疗 6.肾上腺皮质激素和-内啡肽拮抗剂,护理措施（一）,1）密切观察病情变化，监测生命体征：监测意识、脉搏、血压、呼吸和体温。脉搏快而弱，血压不稳定，脉压差小为休克早期。若血压下降，甚至测不到，脉搏细弱均为病情恶化的表现。根据病情每1020min测1次脉搏和血压。每24h测体温1次，体温低于正常者保温，高热者降温。 2）注意皮肤色泽及肢端温度：面色苍白、甲床青紫、肢端发凉、出冷汗，都是微
15、循环障碍、休克严重的表现。若全身皮肤出现花纹、淤斑则提示弥散性血管内凝血。 3）详细记录尿量：尿量是作为休克演变及扩容治疗等的重要参考依据。,护理措施（二）,4）保持呼吸道通畅 ：保证各项抢救措施及时进行，保证重要脏器和组织供氧，有利于重要器官复苏及功能恢复，避免了因呼吸道阻塞引起窒息。5）积极控制感染 ：按医嘱及时应用抗生素，观察其疗效及副作用；按时雾化排痰保持呼吸道通畅；做好皮肤、口腔护理，防止新的感染；有创面的部位按时换药，促进愈合。 6）注意心理护理 ：我们注意掌握患者的心理状态，耐心开导、安慰，并与其亲人合作，消除不良因素，增强了患者战胜疾病的信心，使其主动配合治疗、护理，促进了身体的康复。,新进展,最近无新进展,提问,1、该病人如果突发头痛头晕，恶心呕吐，你考虑什么？如何处理？ 2、感染性休克患者，实验室检查非常重要，主要观察哪些指标及其含义？,THANK YOU,
