1、心 律 失 常 Arrhythmia,中 山 医 院 张 琼 2008-7,概 述,心律失常是指心脏激动的起源、频率、节律、传导速度和传导顺序等异常。,诊断方法：心脏听诊、常规心电图、运动心电图、动态心电图、心电向量图、经食管心电生理检查、心内电生理检查、心律失常药物诊断试验等（阿托品试验、异丙肾上腺素试验）。,窦房结,房室结,浦肯野纤维网,结间束,希氏束,左束右支,病 因,某些生理情况器质性心脏病非心源性疾病电解质紊乱和酸碱平衡失调物理和化学因素的作用与中毒,分 类,快速性心律失常,窦性心动过速过早搏动非阵发性心动过速阵发性心动过速并行心律性心动过速扑动颤动可引起快速性心律失常的预激综合征,
2、缓慢性心律失常,窦性缓慢性心律失常窦性心动过缓、窦性停搏、病态窦房结综合 征逸搏与逸搏心律传导缓慢性心律失常窦房、房内、房室（I、II、III度房室传导阻滞）、心室内（右束支、左束支、双束支、 分支、 束支传导阻滞伴分支传导阻滞）,快速性伴缓慢性心律失常,快慢综合征慢快综合征其他,快 速 性 心 律 失 常,正常窦性心律,特点：1、P波在I、II、aVF导联直立，aVR导联倒置2、P-R间期0.12-0.20秒3、P-P0.12-0.16秒4、P波频率60-100次/分,窦性心动过速,特点：1、P波频率100次/分2、具有正常窦性心律的其他3项心电图特点,过早搏动,特点：1、提早出现宽大畸形Q
3、RS波群2、提早出现的QRS波群前无相关P波3、室早后常有完全性代偿间歇,（室 早）,（房 早）,特点：1、提早出现的房性P波2、P-R间期0.12秒3、房性P波后的QRS-T波群多与窦性相同4、房早后常有不完全性代偿,阵发性室上性心动过速,特点：1、QRS频率150-250次/分，节律规则2、QRS波群形态与时限均正常3、可见逆行P波4、心电生理检查时，心动过速能被期前刺激诱发和终止,阵发性室性心动过速,特点：1、连续出现快速而宽大畸形的QRS-T波群，时限0.12秒2、R-R间距不规则，心室率100-250次/分3、有突然发生、突然终止的特点,心房颤动,特点：1、P波消失，代之以形态、波幅
4、、间隔绝对不规则的f波，频率多350- 600次/分2、QRS波与窦性相同，R-R间距绝对不规则,心室颤动,特点：1、P-QRS-T波群完全消失，代之以形态、振幅和间隔绝对不规则的小振幅波2、频率250-500次/分3、持续时间较短，心电活动常于数分钟后迅速消失,心房扑动,特点：1、P波消失，代之以形态、波幅、间隔规则的锯齿f波，频率多在250-350次/分2、QRS波与窦性相同3、f波与QRS波群传导比例以偶数多见,故R-R间距可规则或不规则,心室扑动,特点：1、P波消失，出现连续和比较规则的大振幅波，频率250次/分左右2、持续时间较短，常于数秒或数分钟内转变为室颤或室速,预激综合征,特点
5、：1、室上性激动多显示窦性P波2、P-R间期0.12秒3、QRS波群起始部粗钝，为预激波，时限0.12秒4、ST-T波段呈继发性改变，其方向与主波方向相反5、可分为2个亚型,缓 慢 性 心 律 失 常,窦性心动过缓,特点：1、P波频率60次/分2、具有正常窦性心律的其他3项心电图特点,窦性停搏,特点：在正常窦性节律后，突然出现一个较长的无窦性P波的间歇期，超过基本窦性周期的1.5倍,房室传导阻滞,（一度房室传导阻滞）,特点：1、每个窦性P波后均随之相关的QRS-T波群2、P-R间期0.20秒,（二度房室传导阻滞）,特点：1、P-R间期逐个延长，直至出现一次QRS波群的脱落2、脱落后的第一个P-
6、R间期重新缩短，以后P-R间期再逐个延长，形成8：7的房室传导,（三度房室传导阻滞）,特点：1、P-P间期和R-R间期有各自的规律性2、P波较QRS波群频率快3、QRS波群缓慢而规则 4、QRS波群宽大畸形，频率40次/分,心 律 失 常 的 治 疗,药物治疗非药物治疗,抗心律失常药物的分类,抗 缓 慢 性 心 律 失 常 药 物,肾上腺素能受体兴奋剂,M-胆碱受体阻断剂,非特异性兴奋、传导促进剂,抗 快 速 性 心 律 失 常 药 物,I类：钠通道阻滞剂,II类：受体阻滞剂,III类：延长动作电位时程药,IV类：钙通道阻滞剂,抗心律失常药物的分类,常用抗心律失常药物的应用,盐酸奎尼丁-广谱抗
7、快速心律失常药 适应症：室上性和室性快速性心律失常 副作用：胃肠道反应金鸡纳反应过敏反应心血管反应,常用抗心律失常药物的应用,利多卡因-速效抗快速性室性心律失常药 适应症：室性快速性心律失常 副作用：嗜睡、头晕、精神症状、低血压和呼吸抑制等,常用抗心律失常药物的应用,普罗帕酮（心律平）-广谱抗快速性心律失常药 适应症：各型早搏、心动过速和预激综合征 副作用：头晕、头痛、口干及消化道反应,常用抗心律失常药物的应用,莫雷西嗪（乙吗噻嗪）-Ib类抗心律失常药 适应症：室性及室上性早搏和各类心动过速 副作用：消化道及神经系统反应,常用抗心律失常药物的应用,美托洛尔（倍他洛克）-选择性受体阻滞剂 适应症
8、：各型早搏和心动过速 副作用：失眠、肢端发冷、腹胀或便秘,常用抗心律失常药物的应用,胺碘酮-广谱抗快速性心律失常药 适应症：各型早搏、心动过速、房扑、房颤 和预激综合征 副作用：消化道反应、角膜微粒沉淀、甲状腺功能紊乱和肺间质纤维化等,常用抗心律失常药物的应用,维拉帕米（异搏定）-抗快速性室上性心律失常 适应症：室上性早搏、室上性心动过速和房颤、房扑 副作用：头晕、头痛和消化道反应，心动过缓、房室传导阻滞、低血压等,常用抗心律失常药物的应用,异丙肾上腺素-1 2受体兴奋剂、抗缓慢性心律失常 适应症：窦性静止、窦房阻滞、高度或完全性房室传导阻滞和心脏骤停等 副作用：头痛、震颤、心悸、诱发和加重快
9、速性室性心律失常、心绞痛及心肌梗死等,常用抗心律失常药物的应用,肾上腺素-、受体兴奋剂 适应症：心脏骤停、心电-机械分离和室颤 副作用：血压急剧升高和诱发快速性室性心律失常,常用抗心律失常药物的应用,阿托品-M受体拮抗剂 适应症：严重窦性心动过速、窦性停搏、窦房阻滞和房室传导阻滞等 副作用：口干、眩晕、皮肤潮红；尿潴留；青光眼加重；快速心律失常,常用抗心律失常药物的应用,氨茶碱-磷酸二酯酶抑制剂 适应症：提高慢反应细胞的自律性与传导性 副作用：胃纳减退、呕吐、失眠等；惊厥和快速性心律失常,常用抗心律失常药物的应用,可达龙-、肾上腺素能受体阻滞剂 适应症：房性、室性心律失常、预激综合征 副作用：
10、角膜微粒沉积、皮肤光敏感、甲亢或甲减、弥漫性间质性肺炎、共济失调等,非 药 物 治 疗, 刺激迷走神经的方法治疗室上速, 食道调搏治疗室上速, 电复律治疗快速心律失常, 射频消融术治疗快速心律失常, 人工心脏起搏器治疗缓慢及快速心律失常,预 防,预防诱发因素 稳定的情绪 自我监测 合理用药 定期检查 生活规律,病例分析,病史：患者男性，55岁。发热、鼻塞二天，大汗淋漓呈短暂意识不清半天。二天前患者因受冷后感发热、鼻塞，稍感头痛、咳嗽，未予治疗。后体温增高，全身不适，即去当地医院就诊，测体温39，给予复方氨基比林和庆大霉素肌注。用药10分钟后患者大汗淋漓，神志较淡漠，并有短暂意识不清，唤之不应，
11、两眼向上凝视，两手握拳，每次发作约持续数分钟，共45次。无口吐泡沫，无大小便失禁，急诊送入院。以往体健。无心脏病史。无癫痫发作史。平时抽烟，每日10支左右。偶饮酒。家族史无殊。,病例分析,体格检查：T35.8，P38次/分，R26次/分，BP82/58mmHg，神志清，精神较淡漠。唤之能应，头面部出汗多，皮肤湿冷，口唇稍发绀。巩膜无黄染，两侧结膜充血，两侧瞳孔等大，约3mm，对光反应灵敏，咽充血，两侧扁桃体（）。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。两肺呼吸音清晰，未闻罗音。心律稍不齐，心率38次/分，心尖区第一心音强弱不一，未闻心杂音。腹平软，无压痛，肝脾未及。两下肢无凹陷性水肿。布氏征（），克氏征
12、（），巴氏征（）。,病例分析,心电图报告：各导联P-P间期和R-R间期各有其固定节律，两者间毫无关系；P波频率86次/分，QRS波频率36次/分;QRS波宽大畸形，时间0.12秒，诊断:完全性房室传导阻滞。 住院经过：入院后用青霉素抗感染；输液；异丙肾上腺素1毫克放于500毫升液体中静滴；能量合剂、大剂量维生素C等静滴及对症治疗。入院后仍有短暂意识不清、两眼凝视发作，24小时后病情好转，短暂意识不清发作明显减少，48小时后不再发作，精神好转，心率增快至72次/分。,护理评估,心律失常的 主要因素,明确心律失常的类型,找出主要护 理问题,护 理 诊 断,活动无耐力与心律失常致心排血量减少有关潜在
13、并发症心力衰竭、猝死有受伤的危险与心律失常引起晕厥有关焦虑与心律失常反复发作、疗效欠佳有关知识缺乏对心律失常的病因及治疗不了解有 关,护 理 措 施,活动无耐力与心律失常致心排血量减少有关1.卧床休息2.吸氧3.制定活动计划4.用药护理,护 理 措 施,潜在并发症心力衰竭1.保持环境安静2.高蛋白、高维生素、低钠饮食3.监测生命体征4.避免诱发因素,护 理 措 施,潜在并发症猝死1.卧床休息,加强生活护理2.严密心电监护3.做好抢救药品、物品的准备4.密切观察病情,护 理 措 施,有受伤的危险与心律失常引起晕厥有关1.症状发生时卧床休息2.保持病室安静,减少不良刺激3.密切观察,加强护理,护 理 措 施,焦虑与心律失常反复发作、疗效欠佳有关1.介绍环境,消除陌生和紧张感2.解释病情,消除紧张和顾虑3.巡视病房,了解需要,护 理 措 施,知识缺乏对心律失常的病因及治疗不了解有关1.解释心律失常过程及药物治疗的方法2.解释药物副作用3.指导自测脉搏的方法4.避免诱发因素5.学习心肺复苏的知识,健康从心开始,Thankyou,
