1、小肠双重对比造影 对小肠病变的诊断,王爱英,第一部分： 小肠双重对比造影方法及常见病的X线表现,小肠双重对比造影的适应证1,消化道出血，除外胃十二指肠和结肠出血怀疑小肠肿瘤胃肠疾病，需要除外小肠受累，如息肉、TB、CD等原因不明腹痛、腹胀原因不明发热、消瘦,小肠双重对比造影的适应证2,小肠不全梗阻小肠先天性疾病小肠功能性疾病结缔组织疾病，怀疑小肠受累代谢性疾病,小肠双重对比造影的禁忌证,胃肠道穿孔急性胃肠道出血食管狭窄，贲门或幽门狭窄、梗阻，使导管不易插入者小肠坏死年老体弱，不能耐受插管者,造影前准备,造影前3天少渣或无渣饮食清洁肠道，服用泻药造影当日禁食、禁水消除患者紧张情绪,器械及药品,导
2、管和导丝灌肠筒或灌肠器钡剂：浓度一般为上消化道造影的3倍。剂量一般为5001000ml低张药：解痉灵、山莨菪碱(654-2)等,小肠双重造影检查方法,插管：局麻，插管，变换体位，并辅以压迫，使导管进入十二指肠，插管至Trietz韧带下约10cm 灌钡：钡剂浓度：上消化道造影钡剂稀释3倍；钡剂总量：600800ml；透视下观察钡首流动充盈情况，并辅以压迫 低张：当钡首到达回盲部时肌肉注射低张药 注气：用灌肠桶或注射器经导管注入适量气体，使肠管充分扩张 摄片,摄 片,左前斜位，摄左上腹空肠上段右前斜位，摄右上腹空肠下段及部分回肠平卧位，摄中腹部空、回肠交界处左前斜位，摄左下腹回肠上段右前斜位，摄右
3、下腹回肠中段平卧头低位，摄回肠下段（盆腔部位）右前斜并辅以压迫，摄右下腹回盲部,小肠造影的正常表现,长度：2.54.0m（活体）；5.06.0m（解剖） 位置：空肠位于左上腹，约占3/5；回肠位于右下腹，约占2/5 走行：从左上迂回盘绕向右下 宽度：空肠宽4.04.5cm（2.53.0cm），回肠宽3.03.5cm（1.52.5cm）。是腰椎的1/2。5.0cm为异常 黏膜皱襞：空肠多，宽1.02.0mm，高2.05.0mm；回肠少，宽0.51.0mm，高0.53.0mm 相邻肠壁距离：2.03.0mm,小肠常见疾病的造影表现,小肠腺癌,空肠多于回肠以狭窄型多见，梗阻症状出现早多单发、病变范围
4、比较局限表现为肠管不规则局限性狭窄，肠壁僵硬破坏，边缘不整，与两端正常肠管分界突然，显示“果核征”，病变近端肠管扩张；或显示不规则龛影，边缘不整，底部不平，伴有肠管狭窄，肠壁破坏,Ileal adenocarcinoma,小肠平滑肌肿瘤,是比较常见的小肠肿瘤可发生于小肠的任何部位，常为单发临床以消化道出血多见,Leiomyosarcoma of the jejunum in a 71-year-old man:Coronal HASTE MR image shows a hyperintense soft tissue mass (straight arrows). In contrast t
5、o CT image (A), lobulated configuration is well demonstrated on this image. Intestinal loop (curved arrow) is entrapped within the mass lesion.,分 型,腔内型：肿瘤向腔内生长，表现为类圆形或椭圆型充盈缺损，表面光滑，边缘整齐，肠壁柔软 壁间型：肿瘤部分向腔内生长，部分突向腔外，表现为半圆形或哑铃形充盈缺损，表面光滑或有浅龛影，肠壁柔软或有内凹 腔外型：肿瘤主要向腔外生长，表现为弧形充盈缺损，或相邻肠管受压移位，形成“空白区”，边缘光滑或呈分叶状，肿瘤较
6、大时，中心发生坏死，可形成囊腔,小肠间质瘤,胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）是包括平滑肌肿瘤和神经鞘瘤等广泛分类的胃肠道间质肿瘤的一个亚型，是最常见的胃肠道间质肿瘤，最近才被作为一种独立的实体瘤来认识 GIST可能起源于胃肠道肌壁间的星形胶质细胞（CCCs），二者免疫组化都表达KIT酪氨酸激酶（CD117） 细胞形态可以是梭形或上皮样，或两种细胞混合，除外胃肠道平滑肌肿瘤、神经鞘瘤及神经纤维瘤,X线表现,与以前报道的平滑肌肿瘤相同表现为类圆形或半圆形充盈缺损，表面光滑或有龛影，边缘整齐或呈分叶状，肠壁柔软或有内凹，肿瘤主要向腔外生长者，表现
7、为肠壁弧形压迹，或相邻肠管受压移位，形成“空白区”,小肠淋巴瘤,回肠多见 病变范围广，受累部位多 征象复杂多变 表现为多发结节状充盈缺损，大小不等，形态不一，病变范围广，病变与两端正常肠管的界限不如腺癌那样明显，黏膜皱襞不规则增粗、紊乱，伴肠管狭窄及扩张；或表现为不规则龛影，如果肿瘤迅速生长，同时向腔内外突出，肿瘤内部缺血、坏死、破溃，与肠腔相通，形成巨大空腔,Small bowel non-Hodgkins lymphoma. (a) Enteroclysis examination demonstrates a segment of ileum in the right iliac fos
8、sa with wall thickening, destruction of the normal fold pattern and aneurysmal ulceration (arrowed) and mass effect; (b) CT demonstrates marked wall thickening and aneurismal luminal dilatation, containing contrast,小肠腺瘤,单发腺瘤比较少见，多见于空肠，表现为类圆形或椭圆形充盈缺损，有蒂或无蒂，有蒂者可以活动，边缘整齐或略呈分叶状，表面光滑或见浅钡斑，肠壁柔软 多发腺瘤见于胃肠道息
9、肉综合征，其中以Peutz-Jeghers综合征最常见，表现为小肠内多发大小不等的类圆形、形态各异的充盈缺损，有蒂或无蒂，表面光滑或凹凸不平，较大的息肉可引起肠梗阻，近端肠管扩张，可与胃或大肠息肉同时出现,Crohn病,龛影：以纵形线状龛影为特征，或多发各种形态龛影呈线状排列，沿着肠壁一侧分布，黏膜皱襞向一侧肠壁集中卵石征：黏膜表面大小、形状不一的结节状影肠管偏心性狭窄变形，可有假憩室形成病变呈节段性分布可有瘘管形成,Typical features of Crohns disease of the distal ileum including fissure ulcers (small ar
10、rows), longitudinal ulcers (arrowhead), “cobblestoning“ (open arrows), aphthoid ulcers (curved arrow) and stricturing. ic=ileocaecal valve,Crohn s disease of distal ileum with stricturing and sacculation on the antimesenteric aspect (curved arrows), and fissure ulcers (small arrows). Open arrow poin
11、ts to ileo-caecal valve,小肠结核,好发于回盲部，约占80%90%溃疡型：环形、卵圆形或长条形等龛影，肠壁边缘不整，可见“激惹征”增殖型：肠管环形狭窄，近端肠管扩张，黏膜表面大小不等的结节状充盈缺损，肠壁僵硬，边缘不整，肠管短缩变形溃疡和增殖表现可同时出现,Chronic ileocaecal tuberculosis. The caecum and ascending colon are retracted craniad and are fibrotic. scarred and saccilated (curved arrows). The terminal ile
12、um in this patient is relatively patulous (straight arrows) and probably nodular. v=ileocaecal valve.,肠型Behcet病,龛影：类圆形或椭圆形，较大，较深，边缘光滑锐利，周围见环形“透亮晕”黏膜皱襞：有时见黏膜皱襞呈放射状集中需要密切结合临床：反复发作口腔、生殖器溃疡，结膜炎等，还可致消化道多部位受累,Graft-versus-host disease in a bone marrow transplant recipient. There are several loops of ileum
13、 which demonstrate a featureless appearance - “ribbon bowel“,Meckel憩室,位于回肠，距回盲瓣约20100cm 多在系膜缘侧，有来自肠系膜上动脉分支血液供应 憩室内一般为回肠黏膜，各层结构与回肠相同。有时有胃黏膜异位，引起出血 憩室大小不等，形态各异，多为长条形肠管样结构，一端与回肠相连，另一端游离 合并炎症时与周围肠管粘连，肠壁边缘不整，也可狭窄变形 憩室内有粪石或血块时，其内可见充盈缺损,Meckels diverticulum (arrowed) demonstrated on enteroclysis in a young
14、 patient with recurrent melaena,结 论,小肠双重对比造影是目前诊断小肠疾病最有价值的方法之一,第二部分： 联合应用小肠造影与空肠黏膜活检 对小肠弥漫性病变的诊断价值,检查方法,造影前用活检钳兼作导丝，插入小肠造影导管内，然后将带有活检钳的导管插入患者空肠上段，取空肠黏膜，用40%的甲醛溶液固定，石蜡包埋，HE染色，进行病理观察,病理观察,慢性炎症：表现为黏膜固有层内有不同程度的炎细胞浸润，主要为浆细胞、淋巴细胞浸润，绒毛形态基本正常，部分伴有黏膜充血、水肿 绒毛异常：除固有层内有不同程度的炎细胞浸润外，主要表现为绒毛形态不整、增宽、变短或变平、消失 特殊异常表现
15、：具有诊断意义的异常表现，如大量嗜酸粒细胞浸润、肿瘤细胞浸润、小血管异常等,小肠吸收不良,小肠吸收不良以脂肪泻（celiac disease）比较常见，由于小肠黏膜萎缩而引起吸收不良病理表现为小肠黏膜数量不等的炎细胞浸润，绒毛增宽、变平，部分消失，杯状细胞减少或缺如，部分病例有肠腺增生造影表现为黏膜皱襞增宽、紊乱，粗细不均，肠管增宽，钡剂涂布差，呈“雪花状”，钡柱中断、分离,嗜酸粒细胞性胃肠炎,以大量嗜酸粒细胞浸润胃肠壁为特征，半数与变态反应有关临床表现为反复发作腹痛、恶心呕吐、腹胀和腹泻，80%的患者外周血嗜酸粒细胞增多病理表现为黏膜固有层大量嗜酸粒细胞浸润，胃和结肠可同时受累造影表现为小肠弥漫浸润性病变，肠管轻度狭窄，肠壁增厚，黏膜皱襞不规则增宽，肠壁边缘不整，呈锯齿状，病变范围较广,结 论,小肠造影时进行空肠黏膜活检，既可缩短患者检查时间，减少检查次数，又可明显提高小肠弥漫性病变的诊断率,谢 谢！,
