1、失血性休克,庆阳市西峰区人民医院 王灏,概念,失血性休克属于低血容量性休克，是因创伤或疾病导致机体急性失血或失液，有效循环血量锐减，心输出量减少，出现以微循环功能急剧衰竭，组织缺血缺氧，器官功能障碍为特征的临床综合征。,一、出血性休克的病理经过,第一期 出血与功能性细胞外液量的减少在生理和病理情况下，细胞外液大约概括为两部分。 1.功能性细胞外液 生理情况下能迅速转移于血管内外以维持细胞新陈代谢保持血容量的细胞外液2.非功能性细胞外液,第二期 体液隔绝与功能钠丧失在上述状态下进行的输液疗法，那么所投予的水、钠以及胶体制剂的一部分储留在组织间隙，引起组织水肿，或在钠泵障碍的细胞内被胶原纤维吸附而
2、丧失掉。第三期 休克脱离期（利尿期）失血或组织损伤后十二小时开始。重症病人3648小时开始恢复细胞膜的主动输送和血管通透性亢进消失。,二、临床表现,、诊断：可用5P表示 pallor （皮肤苍白） perspiration（冷汗） prostration（虚脱状态） pulselessness（脉搏细弱） pulmonary deficiency（呼吸急促困难）,岛崎修次氏提出出血性休克的诊断标准。下述六项中具备两项以上以及出血病史便可诊断休克： 1.收缩压100mmHg以下 2.脉压差30mmHg以下 3.心脏指数2.5L/min/以下 4.冷汗、皮肤苍白等休克症状 5.血乳酸3mmol/L
3、以下或L/P 10以上，碱剩余-7以下 6.时间尿量25ml以下,、出血量的临床估计方法,1.放射性同位素测定 为准确可靠的方法，但费时实用性差，且需特殊设备。常用51Cr标记红细胞、125标记白蛋白方法。 2.脉搏 90100 失血 500 ml 100120 5001000 ml120 1000 ml 3.收缩压 8090 失血 500 ml6080 5001000 ml1000 ml 4.红细胞压积 3040% 失血 500 ml1000每输100ml血，在成人可提高1%Ht。,5.中心静脉压 1000ml6.休克指数 （脉搏/收缩压）出血、外伤性休克在急诊室判断出血量（成人较准确），正
4、常值为0.54，1.0为失血量占循环血量23%（成人1000 ml）；1.5为33%（失血1500 ml），2为43%（失血2000 ml）。7.休克程度（参考文献划分）有效循环血量（血管内快速流动血液）突然丧失 2030%（8001200 ml）为轻度休克，3040%（12001600 ml）为中度，40%以上为重度。,8. 快速输注低右，血压不回升，示出血量在1500 ml以上。 9. 颈外静脉塌陷时，失血量1500 ml 10. 一侧大腿骨非开放性骨折时失血量达5001000 ml 11. 典型骨盆骨折无尿路损伤时，失血量约达10001500 ml 12. 胫骨骨折时失血约500 ml
5、13. 上肢骨折失血量350 ml 14一条肋骨骨折失血125 ml,严重程度的简单区分,三.失血性休克的监测及处理程序,1. 对心跳、呼吸停止的病人进行复苏2. 大出血紧急止血3. 采集病史，简明、扼要、准确体检4. 严密监测全身状态及生命体征。仔细观察全身状态，如颜貌、皮肤色泽及温度，有无紫绀，同时测定血压、脉搏、呼吸，注意神志改变，判断休克是单纯失血还是搀杂其他因素。5. 多发性外伤时，原则上按胸部、腹部、头部和四肢顺序处理。6. 吸氧。必要时面罩、插管、器械呼吸。7. 有效处理外出血8. 确保血管和，补液。最低两根静脉快速补液。一根接中心静脉压通道。CVP反映右心房、心室充盈情况。,9
6、 采血（血型、配血、血气分析） 10心脏监护，Swan-Ganz导管测PAP、PAWP。PAWP（肺毛细血管楔嵌压）正常510mmHg，反映左房室功能，增高提示心搏出量（CO）下降，如超过20，说明有肺水肿，应予强心、利尿药物。 11留置导尿，测定时间尿量（必要时测血尿Na+ 、 Cr 、 BUN）。 12手术适应症的决定，必要的术前准备。 13胸部X线摄影。 14、微循环观察仪观察球结膜、甲床。,四、输血的抢救（输液疗法）,（一）扩充血容量、补液的性质、补液的量、补液实际 、补液疗效的观察 （二）强心药物的应用 （三）血管活性的应用 （四）肾功能不全防治,四、休克的抢救（输液疗法）,（一）、
7、扩充血容量补液的性质（1）平衡盐液 自六十年代Shires提出休克时体液变化主要是细胞外液的变化，人们逐渐认识到功能性细胞外液直接影响着组织末梢循环和细胞代谢。因而与血浆成分类似的平衡盐液被广泛应用，成为失血性休克、感染性休克及其它低血容量休克的首选药物。对循环、泌尿及内分泌、代谢和微循环均产生了良好效应。组成方剂有： 11.2%乳酸钠40ml，5%氯化钙 4ml，10%氯化钾2.5ml，10%GS250ml，NS或5%GNS500ml； 5%SB32ml，10氯化钾1.5ml，10%葡萄糖酸钙5ml，10%100ml，NS或5%GNS300。,（2）血浆及血浆代用品 能补充有效循环血量。 血
8、浆、冻干血浆、白蛋白 因无血细胞，在Hb6g/dl时不能耐受，故在6g/dl。 低右 应在确定血型后应用，因无血细胞，可致出血、肾衰，故用量应控制在30ml/Kg/24h 706代血浆（羟乙酰淀粉）类同低右 （3）人造血液 为氟碳乳剂，日本已用于临床,（ 4）输血 一般根据病情输新鲜血或库血（因致电解质凝血紊乱及心律失常），后者最多不超过4000ml。输血量酌情而定，平均为失血量的一半。失血750ml以内不输，7501000ml可输50%，10003000ml输70%， 3000ml以上输8090%，必须新鲜血。通常每输400ml提高1g/dl血色素，100ml血可提高血细胞压积1%。无论输血
9、多少，必须使HB在6g/L，Ht在25%以上才能维持最低的携氧能力，保证组织氧供给。 （5）冷沉淀 为近来血浆提取物，含免疫因子及纤维连接素 （6）高渗氯化钠 7.5% 50 ml iv 510q1/3h 总量400ml，可使顽固重度休克逆转。,、补液的量,出血性休克时，出血量X与纠正休克所需要的适当输血输液量Z之间具有Z大于X的关系时才能脱离休克。而胶体晶体比例在1：2.53为最适宜。晶体液以平衡盐液为主。因休克时微循环开放率高达90%，正常仅20%轮流开放，加之血管通透性增加，液体渗漏增加，大量血容量缩减（滞留于微循环及组织间），而晶体液输入体内仅1/4停留于血管内，所以只有超量补液才能产
10、生循环效应，肾脏恢复血容量及生理性泌尿，减少肾素分泌，冲洗肾小管，防止肾衰，同时改善组织灌流及代谢，加速体内废毒物排泄。,、补液实际,处于休克状态时，最少需保持两个静脉通道。通常自2030ml/min开始，20分钟需补液5001500ml ，1小时2小时注入体内10003000ml，要求2小时内迅速产生循环效应（即快速扩容期）;血压回升，心搏有力,四肢转温,神志好转后改维持扩容;血压，脉压，临床稳定8小时后做生理维持补液。同时积极有效病因治疗。患者处于濒死状态可立即 动脉压输血 6%低右、5%碳酸氢钠、5%氯化钠各100ml快速静脉推注（如迅速股内侧大隐静脉紧急切开或股静脉穿刺推注，因高渗液
11、作用，可迅速提高血循环量）。常能收到起死回生作用。,如患者仅有失血而无休克，但仍在继续失血可快递补液。 在补液同时迅速矫正酸碱平衡及水电解质紊乱。 如血压、中心静脉压恢复，通常最低血压至少80mmHg以上方能维持肾灌流，仍无尿或少尿时可予速尿2040mg，仍无尿，在CVP监测下推注100ml 20%甘露醇，这样可预防肾衰。 通常在迅速扩容结束，循环紊乱纠正后常规予强心苷一次，预防心衰。因平衡液钙含量与血浆相同，不必顾虑大量输注平衡液使用强心苷中毒。, 、补液疗效的观察(即血容量补足与否的认识。),（一）临床表现 患者安静，神志清楚合作,呼吸平稳。血容量不足 血容量补足口渴 存在 无颈v充盈情况
12、 不良 良好收缩压 下降 90mmHg脉压 小 20mmHg心尖搏动 不清楚 清楚、有力毛细血管充盈时间 延长 迅速肢体温度 冷,潮,湿,绀 温,干,润红中心静脉压 下降 正常脉搏 细弱 正常,有力 120次/分姿位降压 著 著,（2）中心静脉压 612 cm H2 O （3）尿量 尤其时间尿量在30ml/h以上，说明血容量补足。年 龄 02岁 310岁 15岁时间尿量ml/h 1020 2030 3050该指标为决定补液量的最佳指标。 （4）倾斜试验 头及上半身逐渐抬高30 ，P增加在25次/分内，BP无变化，说明血容量已补足。P30次/分，补液1000ml（914ml/kg），晕厥补液15
13、00ml。 （5）“”试验 平卧、两腿抬高90，30秒内收缩压升高1.0为阳性，示小动脉后血液淤积，宜用强心药及血管活性药，阴性血容量不足。 （6）休克指数,（二）强心药物的应用 如前述强心苷及多巴酚丁胺和其它非洋地黄制剂。 （三）血管活性的应用 血管收缩药：去甲肾上腺素、肾上腺素、新福林、阿拉明等。一般在血容量补足血压经多种措施不升，休克晚期体内儿茶酚胺耗竭时使用，亦可与血管扩张剂联合应用。减少组织灌流为其缺点。 血管扩张剂：多巴胺、酚妥拉明、硝酸甘油、硝普钠。在血压回升，组织灌注不足时使用，多与血管收缩药合用。亦可防治肺水肿、肾衰。控制BP下降810%不会影响循环。,（四）肾功能不全防治治
14、疗失血休克中无尿、少尿可因补液量不足、肾心功能低下应结合临床综合分析。首注速尿20200mg，利尿说明血容量不足，增加补液；仍不利尿可补平衡液1000ml后再注（30分钟内）20200mg速尿，仍不利尿予甘露醇50100ml，510分钟注入，如尿量达40ml/h以上示血容量不足。如不到40ml/h再用一次仍不利尿按急性肾衰处理。改善循环防治肾功能不全方法。 1.血管扩张剂 尤以多巴胺为优。 2.大剂量肌苷 可延长出血动物生存期及半数死亡率，保护缺血肾功。 3.大剂量输液佐用莨菪碱 如山莨菪碱12mg/kg，或1020mg ,q1/2h，46次收效；东莨菪碱0.010.03mg/kg一次，可静注，46次，或分次静滴。 4ATP-MgCe2 溶液 改善细胞能量代谢，延缓缺血肾衰发生。, ,作者： 宗煜 文字录入：杨小芳 制作：狂石工作室,WRITER: ZONGYU WORD EDITER: XIAOFANG PRODUCTER:STONE STUDIO,
