1、多器官功能障碍综合征,浙一ICU 章云涛,学习目的,掌握MODS的概念与预防 熟悉MODS的临床监测 熟悉MODS的治疗 了解MODS的病因与发病机理,一、概述,1、背景,疾病的发展包含许多薄弱环节 单器官衰竭时代：70年代前薄弱环节之一休克薄弱环节之二急性肾衰竭薄弱环节之三急性呼吸衰竭 多器官衰竭时代：70年代后1973年 Tilney 18例腹主动脉瘤序惯性器官功能衰竭1977年Polk 远隔器官功能衰竭,2、命名,1973年 Tilney 序惯性器官功能衰竭1977年 Eiseman 多脏器功能衰竭（multiple organ failure, MOF）1980年 Fry 多系统器官功
2、能衰竭（multiple system organ failure, MSOF）1991年 ACCP/SCCM 多脏器功能不全综合征（multiple organ dysfunction syndrome, MODS）,3、概念*,创伤、休克、感染等严重病损打击所诱发； 24小时以后，机体出现与原发病损无直接关系的序贯或同时发生的2个或2个以上器官的可逆性的功能障碍； 发病机制不十分清楚，很可能是由失控的全身炎症反应所导致的系统或器官损害。,强调,原发致病因素属急性，而继发受损器官远隔原发损伤部位； 致病与发生MODS必须间隔一定时间（24小时以上）； 功能损害属可逆性，一旦发病机制阻断，功能
3、可望恢复； 发病后24小时内死亡者，不属于MODS，属复苏失败； 慢性疾病终末期的脏器衰竭不属于MODS。,二、病因,1、严重感染：脓毒血症、腹腔脓肿、急性坏死性胰腺炎等； 2、组织损伤：严重创伤、烧伤、大手术、病理产科等； 3、休克：创伤出血性、感染性； 4、急性药物、毒物中毒；,5、治疗失误,1）呼吸管理 长期气管内插管引起肺部感染应用呼气末正压（PEEP）引起回心血 量减少高浓度吸氧引起氧中毒机械通气或吸痰等引起呼吸道损伤,5、治疗失误,2）循环管理 大量输血输液引起肺水肿和凝血功能障碍 有创导管检查引起血行感染 不恰当地使用升压药物,5、治疗失误,3）血液净化治疗：循环功能失调（如失衡
4、综合征）；出血倾向（肝素应用） 4）药物：肝、肾毒性及其它副反应5）其它 ： 引流管放置不当或去除过早，不恰当使用器械检查造成脏器穿孔、 损伤，对病情判断错误而延误诊治。,6、 潜在易发因素,高龄免疫力低下营养不良各类慢性疾病器官储备能力低下,炎症反应,概念机体活组织在各种损伤刺激下所表现的以防御为主的反应。在血管、神经、体液、细胞参与下,局部出现一系列变化，以局限、消除致病因子，同时引起组织、细胞的病变。具有自卫、抗损伤的意义；是机体修复和生存所必需的。,炎症反应相关概念：,感染(Infection):指微生物侵入体内并在体内定殖、生长和繁殖，引起局部炎症反应和产生炎症病灶, 但不伴有全身炎
5、症反应。旨在说明一种微生物源性，与微生物存在有关，但无宿主反应的临床过程和现象。,炎症反应相关概念：,菌血症(Bacteremia)指循环血液中存在活体细菌，血培养阳性。包括 病毒血症(Viremia) 真菌血症(Fungemia)寄生虫血症(Parasitemia).,炎症反应相关概念：,败血症(Septicemia)泛指细菌在血液中繁殖，产生毒素，并引起明显的临床中毒症状。目前已明确被摈弃不用。,全身炎症反应综合征（SIRS）*,指感染或创伤引起的持续全身炎症反应失控的一系列临床表现 诊断标准 T38或90次/分 RR20次/分或PaCO212.0 109/L或10%符合上述两项或以上指标
6、者，可诊断。,炎症反应相关概念：,脓毒症（Sepsis)是由感染引起的全身炎症反应，血培养阳性或存在感染病灶，也译为全身感染。与SIRS在性质和临床表现上基本一致，只是致病因素不尽相同。,炎症反应相关概念：,当证实SIRS由感染引起，或感染时出现SIRS表现，就是脓毒症。Sepsis,infection,SIRS,炎症反应相关概念：,严重感染（Severe Sepsis)伴有器官功能障碍组织灌注不足（乳酸酸中毒少尿意识障碍）低血压（SBP90mmHg,或低于平时 40mmHg）,炎症反应相关概念：,感染性休克（Septic Shock)（1）临床上有明确感染灶（2）有SIRS表现（3）血压下降
7、至少1小时，或依赖输液或药物维持（4）组织灌注减少，少尿（30ml）超过1小时或有急性神志障碍（5）血培养可能阳性,休克,概念：全身有效循环血量明显下降，引起组织器官灌注量急剧减少，导致组织细胞缺氧及器官功能障碍的临床病理生理过程 血流动力学特征：有效循环血量明显下降组织器官低灌注 本质：组织缺氧 最终结果：导致MODS,休克 低血压,休克的病因分类,低血容量性休克：失血性 、 烧伤性 、创伤性 、失液性 感染性休克：肺炎、胆管炎、穿孔、腹膜炎、中毒性菌痢 心源性休克：心梗、心律失常、心包填塞、心肌炎 过敏性休克：药物、血制品、昆虫叮咬、花粉等 神经源性休克：高度紧张、高位脊髓损伤、颅高压 内
8、分泌性休克：皮质功能不全、糖皮质激素依赖,休克的血流动力学分类,低血容量休克：循环容量的丢失心源性休克：泵功能的衰竭分布性休克：血管收缩舒张功能的调节异常梗阻性休克：血流通道的受阻,休克的血流动力学特点,SEPTIC SHOCK,概念：由各种致病微生物及其毒素引起的全身微循环障碍和组织器官灌注不足的临床综合征。分布性休克的一种,三、 MODS的发病机理,传统认识,严重感染或创伤的直接后果 入侵的细菌/内毒素或组织损伤是导致MODS的根本原因,目前认为,MODS不仅与感染、创伤等直接损伤有关，更与机体自身对损伤的免疫反应有着本质性的联系。MODS的最大威胁失控的炎症反应,1、炎症反应：,全身炎症
9、反应是最终共同途径。 炎症介质有：（1）细胞素： 肿瘤坏死因子、白细胞介素、血小板活化因子、花生四烯酸衍生物（白三烯，前列腺素，血栓素）、血管内皮舒张因子、内皮素、心肌抑制因子、组织胺、5羟色胺、缓激肽 （2） 直接具有细胞毒性的物质：溶酶体酶、弹性蛋白酶、髓过氧化物酶、阳离子蛋白、氧自由基等。,MODS与炎症反应的关系,感染（细菌/毒素） 全身性炎症反应（发热、白细胞升高、呼吸急促、心率快）引流、 抗生素 细菌有效清除 细菌有效清除 感染未控制感染控制 感染控制 炎 症反应局限 炎症反应失控、放大 康 复 MODS,MODS的二次打击学说,第一次打击 休克、创伤、感染、烧伤 严重的SIRS
10、SIRS MODS 第二次打击 康复继发的休克、感染、缺氧 SIRS 继发的MODS 康复,2、活性氧、自由基：,一组化学性质异常活泼的不稳定氧化剂超氧化物阴离子（O2）羟自由基（OH ）单线态氧（O2）过氧化氢（H2O2）活性氧产生过多或清除过少，均可损害组织细胞，是导致MODS的重要毒性介质。,3、细胞代谢障碍,（1）缺血缺氧 线粒体结构功能损害 三羧酸循环不能正常进行 ATP与CAMP生成不足代谢障碍；（2）代偿性的神经一内分泌改变 高分解代谢症状 体重下降、低蛋白血症、呼吸肌疲劳、淋巴细胞和免疫球蛋白水平下降及胃肠道、肝、肾功能受累 ；氧的供需失衡，产生严重的细胞代谢障碍。,四、MOD
11、S的病理生理,1. 肺功能不全,型肺泡细胞代谢障碍 肺间质水肿毛细血管通透性增高 肺内分流量增加透明膜形成 肺顺应性下降肺微循环栓塞、肺不张 通气/血流比例失调ARDS高浓度吸氧会损伤肺泡内皮细胞和血管内皮细胞，加重ARDS。,2、肾功能不全,缺血 肾流血量的改变 肾小球滤过率下降肾功能损害； 内毒素及组织分解产物 肾近曲小管丧失重吸收、分泌、浓缩尿液的作用； 血流动力学不稳定、细胞膜损害 血红蛋白、肌红蛋白尿； 免疫性损害 肾小管功能异常 间质性肾炎。,3、肝功能不全,严重感染、休克 细菌毒素、组织分解产物、其它有害物质 门脉系统 超过肝脏枯否氏细胞摄取、吞噬、消化和清除的能力 肝细胞的合成
12、、分泌、生物转化功能相应降低 出现黄疸、血清转氨酶升高、凝血功能障碍以及血清氨基酸谱改变,4、胃肠道功能不全,胃肠道是运输、消化和吸收营养物质的器官，还是一个抵御外来入侵的免疫学屏障，这一功能有赖于胃肠道粘膜的完整性。胃肠道缺血 粘膜损害 削弱胃肠道防御机能 胃肠道细菌移位,5、心功能不全 ：,目前认为为终末阶段 心脏的作功情况在休克的早期即有改变。 内毒素性休克：数十分钟后心肌细胞的线粒体结构破坏 休克46小时后，可出现冠脉阻力增加，血流减少，心肌摄钙减少，ATP酶活性降低，肌纤蛋白和肌凝蛋白的结合发生障碍，出现心肌收缩力和顺应性降低，搏出量减少。 同时心肌发生出血性坏死，局部可见胶原纤维断
13、裂，肌膜扭转破裂等结构改变。,6、脑功能的改变,神经细胞肿胀空泡变性、皱缩， 甚至出现层状坏死，胶质细胞增生、肿胀 微血管周围脑实质可有局灶性海棉状溶解区 出现明显的脑水肿及脑肿胀改变。,7、凝血系统异常：DIC,概念 指感染、创伤、应激等致病因素作用下 凝血因子和（或）血小板被激活，大量促凝物质入血，引起弥漫性的微血栓，同时或继发纤溶亢进 造成器官功能受损或衰竭的病理生理过程。,7、凝血系统异常：DIC,发病机制 组织因子激活外源性凝血途径：组织损伤、肿瘤细胞、RBC膜磷脂等； 激活 启动内源性凝血途径：内皮损伤、细菌、毒素、活化的PLT等； 血小板活化； 纤溶酶激活。,DIC出血的原因,早
14、期：血小板的减少 晚期：凝血因子的耗竭ATIII水平下降继发的纤溶亢进,MODS的特征,低血压，氧利用障碍； 心肌抑制； 内皮细胞炎症及血管通透性增加； 血液高凝及微血栓形成； 持续高代谢和蛋白营养不良,五、临床表现,肺是最早累及的脏器，心脏是MODS的终末器官，其余脏器的先后顺序差异较大。 主要取决于原发疾病和受累脏器。 肺、心、肝、肾、胃肠道、凝血系统、中枢神经系统、代谢及免疫系统等均可累及。,特征性临床表现,循环不稳定 高代谢状态：持续性耗能途径异常对外源性营养底物反应差 组织细胞缺氧,六、诊断标准,心 无心梗而出现低血压，CI34mol/L，转氨酶增高1倍 肾 血Cr176.8mol/
15、L 胃肠道 应激性溃疡出血 血液 血小板下降、PT延长，出现DIC 代谢 原无糖尿病者需补充外源性胰岛素 免疫 出现难以控制的感染 中枢神经 仅有疼痛刺激反应或昏迷(GCS12分),MODS计分法评估系统,* PAR（Pressure-adjusted heart rate）： 压力校正心率=心率右房压（或中心静脉压）/平均动脉压； *如应用镇静或肌松药，除非有神经功能障碍的证据，否则应视作正常计分,七、临床监测,呼吸 1一般监测：包括临床观察（呼吸频率、节律、幅度、 紫绀、出汗等）；X线检查；ABG以及痰液检查2功能监测：VT、VD/VT、Paw、Raw、Csys.等 循环 1临床观察：HR
16、、BP、心音及ECG2CVP.监测3放置Swan-Ganz导管(测定PAWP、CO、SVR等) 肝 肝功能监测(肝酶、血胆红素等),七、临床监测,肾 尿量、尿比重、尿常规、 血电解质肾功能监测（血BUN、Cr） 胃肠道 胃液（包括胃液PH）、呕吐物性状大便性状、大便隐血及革兰氏染色涂片肠鸣音 凝血系统1出血或栓塞的临床表现2血小板、PT或DIC全套测定,七、临床监测,免疫系统 体温、白细胞计数、各类培养血免疫球蛋白、补体测定迟发性皮肤过敏试验淋巴细胞转化试验淋巴因子测定,免疫功能损害,正常免疫功能的作用,保护机体免遭外源异物或病原微生物入侵 对受损或坏死的细胞降解和清除 对肿瘤细胞监视和清除,
17、非特异性免疫,物理、化学和机械性屏障 生物学屏障 吞噬细胞与吞噬作用 炎症反应 ：修复损伤组织和防御感染 干扰素和NK细胞：抵抗病毒入侵、抗肿瘤免疫,特异性免疫,通常需要外来抗原或生物体预先暴露才能发挥有效的免疫应答。 细胞免疫（T细胞 ）和体液免疫 （B细胞 ） 补体系统,免疫功能评估,人体防病的能力即免疫力。评估： 病史 营养状况 皮肤完整性 慢性疾病 免疫抑制状态 药物与其它治疗措施 诊断学研究,七、临床监测,代谢系统 体重、血（尿）糖、血脂、血蛋白质测定内脏蛋白测定、血氨基酸谱测定脂肪存储量、蛋白存储量测定氮平衡、电解质平衡 中枢神经系统 意识改变 EEG监测无创脑血氧饱和度监测ICP
18、监测,八、治疗,病因治疗 阻断病理通路 脏器功能支持,（一）病因治疗,控制原发病治疗的关键 对感染源的处理：清创、引流、清除坏死组织； 强调潜在感染的管理、避免肠源性感染； 严重感染，尽早合理使用抗生素，注意其副作用。,（二）阻断病理通路,清除或拮抗炎症介质，包括单克隆抗体、受体拮抗剂、前列腺素类及中药；CRRT 活性氧清除剂，包括酶系统（SOD，CAT，GPX）、非酶系统（脂溶性化合物，水溶性化合物）及中药； 影响花生四烯酸代谢的酶类抑制剂，如环氧化酶抑制剂（阿司匹林、布洛芬等）和血栓素合成酶抑制剂（潘生丁等）。,（三）脏器功能支持,目标： 增加氧输送：通过支持动脉氧合、支持心排量、支持血液
19、携氧能力来实现。 降低氧需：及时降温、镇痛镇静止痉、降低呼吸肌需氧。 改善内脏灌注：合理选用血管活性药物，提升血压，改善肠道、肾脏的血流。氧输送是指单位时间内心脏泵出的血液所携带的氧量，由心脏泵功能、动脉氧合和血红蛋白浓度决定。,1、呼吸功能支持,预防ARDS，早期应用机械通气，加用适当的PEEP，以预防肺泡萎陷，提高功能残气量和减少肺内分流，改善气体交换。 常用PEEP水平为0.51.5kPa(5-15cmH2O),过高会影响循环和产生气压伤。最佳PEEP。 加强呼吸道管理，强调湿化与局部灌注，及时清除呼吸道分泌物，保证气道通畅，防止继发感染。,2、循环功能支持,目的：保证满意的心排血量和周
20、围组织的血液供应。 早期控制休克，缩短休克时间，选用适当的血管活性药物和正性肌力药物，满足高动力型循环需要。 必要时可放置Swan-Ganz导管来监测CO和PAWP等血流动力学参数。同时，注意心率和心律的变化，严防恶性心律失常的发生。,3、肾功能支持,维持适当的血容量和血压 解除肾血管痉孪，维持一定的尿量（0.5-1ml/kg/hr） 维持水、电解质和酸碱平衡 避免应用肾毒性药物 肾功能衰竭常规治疗无效时可考虑血液净化治疗。,4、肝功能支持,目前尚无有效的治疗措施。 保持肝组织良好的血流灌注，控制感染，加强营养支持（包括多种维生素、支链氨基酸等）对防治肝衰有较好疗效。 还原型谷胱甘肽（TAD）
21、和中药大黄等对肝功能损害也有一定效果。 严重肝衰时可考虑人工肝治疗。,5、代谢与免疫支持,扭转高分解代谢状态；早期进行积极的营养支持 (1)保证热卡和各类营养成分。谷氨酰胺制剂和生长激素的应用有望能改善胃肠道粘膜的萎缩，促进蛋白合成。 (2)肝功能明显减退者，应严格限制蛋白质入量（1820g/d）。 (3)采用胃肠营养（口服或鼻饲），以促进消化功能，保护胃肠道粘膜屏障，减轻或防止后期肠源性全身感染。,6、胃肠道功能的支持,防止应激性溃疡 应用抗酸剂，维持胃液PH在4以上。如果胃液PH不能纠正至4以上，提示有潜在的感染。 对胃液PH的监测。一旦发生溃疡出血，除应用上述药物外，可应用生长抑素，减少胃肠激素的分泌，达到止血目的。 若内科治疗无效，则需手术治疗，可选用缝扎止血或胃次全切除。 尽早进行胃肠内营养，补充谷胺酰氨。,九、预防,1、休克病人早复苏，防止氧自由基损伤 2、提高复苏质量，纠正隐性代偿性休克 3、对临床上被高度怀疑感染的病例要不懈 得寻找感染灶 4、尽早使用胃肠道进食，防止应激性溃疡，PH控制在45间，以免细菌过度生长。,预防,5、高危病人实施重症监护，有计划地实施各种监测和预防措施，防止相关脏器功能受损。 6、强调“均衡支持”原则，树立整体观念，避免各种医源性因素。 7、严格无菌操作，避免交叉感染。,
