1、垂体肾上腺疾病,中山大学第一附属医院 内分泌科 姚 斌,垂体瘤表现,压迫症状：局部压迫，头痛；下丘脑综合症；视神经综合症；海绵窦综合症；脑脊液鼻漏综合症。 激素增多表现。 激素减少表现。 垂体卒中。,垂体ACTH瘤可引起肾上腺病变：库欣综合症,下丘脑-垂体-性腺轴,肾素-血管紧张素-醛固酮系统,肾素,血管紧张素原血管紧张素 醛固酮,血浆容量,库欣综合症(Cushing Syndrom) 各种原因造成肾上腺糖皮质激素(主要是皮质醇)分泌过多所致病症的总称 库欣病(Cushing Disease) 垂体ACTH分泌亢进, 造成肾上腺分泌糖皮质激素过多, 所致的疾病,库欣综合症的病理生理和临床表现,
2、脂代谢障碍:脂肪重新分布向心性肥胖，满月脸，水牛肩 蛋白质代谢障碍:负氮平衡皮肤菲薄/易出血、紫纹、多血质面容, 创口难愈合,骨质疏松,生长发育障碍 糖代谢障碍: 类固醇糖尿病 电解质紊乱: 保钠,排钾.,库欣综合症的病理生理和临床表现,心血管: 高血压，凝血功能异常,血栓形成 对感染抵抗力低,: 易感染, TB,皮肤癣等. 血液: RBC,WBC增多. 性机能障碍:皮肤痤疮,皮肤多毛,月经减少等男性化. 男性性机能减退 骨质疏松，肾石精神、神经异常兴奋、失眠、 视野缺损 皮肤色素改变,库欣综合症的病因分类 依赖ACTH:Cushing Disease (70%) 异位ACTH综合症 不依赖A
3、CTH: 肾上腺皮质腺瘤 肾上腺皮质腺癌 不依赖ACTH双侧肾上腺皮质小结节性增生 不依赖ACTH双侧肾上腺皮质大结节性增生 药源性库欣综合症,Cushing Disease 垂体ACTH腺瘤(微腺瘤:直径10mm) 下丘脑功能失调, CRH分泌过多 双侧肾上腺弥漫性增生,大结节性增生 束状带增生,网状带增生 糖皮质激素,性激素,异位ACTH综合症 肺癌(小细胞性,燕麦细胞性) 支气管类癌 胸腺癌 胰腺癌 嗜铬细胞癌 神经母细胞瘤 神经节细胞瘤 甲状腺髓样癌 其它: 卵巢,睾丸,前列腺,胃,阑尾等,异位ACTH综合症临床特点 缓慢发展型 迅速进展型: ACTH,皮质醇升高明显,肾上腺皮质腺瘤
4、临床特点:多见于成人, 中等病情 多毛和雄激素增多较少见,肾上腺皮质癌 临床特点: 重度Cushing表现,高血压,低血钾 雄激素增多表现: 多毛,痤疮,男性化,不依赖ACTH双侧肾上腺皮质小结节性增生 原发性色素性结节性:Meador,Carney complex(CNC) 发病机制: 遗传, 基因突变. 自身免疫,不依赖ACTH双侧肾上腺皮质小结节性增生,原发性色素性结节性肾上腺皮质病（PPNAD）：常青少年发病，结节性增生，ACTH低，HDDST不能被抑制。Carney Complex(CNC)：家族性多发性增生复合症常染色体显性遗传50%以上有家族史基因定位2P16及17q22-q24
5、17q22-q24突变引起CAMP依赖的蛋白激酶A1(R1-alpha regulatory subunitofcAMPdependentprotein kinase A ,PRKAR1-alpha)亚 单位失活伴间叶肿瘤（心脏粘液瘤）,不依赖ACTH双侧肾上腺皮质大结节性增生,AIMAH（ACTH-independent bilateral macronodular adrenal hyperplasia):老年发病NIH统计发病年龄50-60岁（PPNAD平均 18岁）多为散发结节大(4cm)肾上腺重60-200gACTH低,GIP-dependent cushing syndrome:G
6、IP受体异位表达于肾上腺正常肾上腺无GIP受体表达GIP受体结构，功能无异常结节增生ACTH低基础皮质醇可不高，进食或GIP引起皮质醇水平升高GIP通过CAMP促进皮质醇合成及细胞增生肾上腺肿瘤中GIP依赖雄激素分泌增加已有报 道,不依赖ACTH双侧肾上腺皮质大结节性增生 非色素性 兴奋性G蛋白 抑胃肽 血管加压素 Cushing病转变,药源性库欣综合症 大剂量长期用肾上腺皮质激素 ACTH 皮质萎缩,诊断原则,例 功能诊断 Cushings 综合征 病理定位 双肾上腺皮质增生病因诊断 垂体微腺瘤 并发症 双肾多发结石合并症 体癣,诊断原则-功能诊断,临床表现 血皮质醇 ,尿游离皮质醇 昼夜节
7、律消失, 24hr尿17-OH、17-KS,不被小剂量地塞米松抑制,库欣综合症诊断的确立,Does the Patient Have Cushings Syndrome?Urinary free cortisol excretionLow-dose dexamethasone suppression test(LDDST)Circadian rhythm of plasmacortisol,库欣综合症病因的确定,What is the cause of the Cushings syndrome?Plasma ACTHPlasma potassium,bicarbonateHigh-dose
8、dexamethasone suppression test(HDDST)Metyrapone testCorticotropin-releasing hormoneInferior petrosal sinus sampling(IPSS)CT,MRI scanning of pituitary, adrenalsScintigraphy(SRS、131I-labeled 6-iodomethyl-19-norcholesterol)Tumor markers,病因鉴别诊断,P 746表格 熟练掌握,鉴别诊断 单纯性肥胖 2型糖尿病 酗酒 抑郁症,治疗原则,一般对症方面： 高血糖 高血压 电
9、解质紊乱 抗感染,治疗原则,对因治疗： Cushing病： 手术：垂体瘤切除，肾上腺大部分切除术 放疗：垂体深度X线、Co60、重粒子、质子等 药物：赛庚啶抑制CRF氨鲁米特(氨基导眠能)、美替拉酮(甲吡酮) 抑制皮质醇合成 OP-DDD(米托坦)破坏肾上腺皮质酮康唑减少合成，减少对ACTH敏感性 肾上腺瘤、腺癌： 手术:化疗：OP-DDD、氨基导眠能、甲吡酮,手术治疗,垂体：经蝶窦垂体瘤切除术肾上腺：腹腔镜下手术(Laparoscopic adrenalectomy) ，1992年首次报导。8cm以下，无恶性征象者适合。围手术期使用糖皮质激素。术后糖皮质激素替代治疗。,治疗原则,对因治疗：
10、不依赖ACTH双侧肾上腺皮质大,小结节性增生： 手术：双侧肾上腺切除术 术后,肾上腺皮质激素替代异位 ACTH： 手术化疗：OP-DDD、氨基导眠能、甲吡酮,药物治疗,作用于中枢药物:赛庚啶、溴隐亭、SOM230:通过sst5抑制ACTH分泌Rosiglitazone:8mg/d,抑制ACTH分泌作用于肾上腺药物：米托坦、氨鲁米特、美替拉酮、酮康唑、曲洛司坦.作用于外周受体药物：米非司酮（RU486),5-22mg/d.,治疗原则,肾上腺手术后的替代治疗手术前 手术当天 手术后肾上腺皮质激素的生理替代治疗,治疗原则,肾上腺手术后的追踪Nelson综合症,本节要求,垂体，肾上腺分泌的主要激素及其主要生理功能 皮质醇增多症的病因 皮质醇增多症的临床表现 垂体-肾上腺轴功能检查，试验 皮质醇增多症的诊断步骤 皮质醇增多症的治疗原则，有哪些药物,
