1、六.流行性脑脊髓膜炎,第九章 传染病病人的护理 第五节 细菌感染,Epidemic cerebrospinal meningitis,学习目标,【掌握】 流行性脑脊髓膜炎常见护理诊断及医护合作性问题、措施； 【理解】 1.流行性脑脊髓膜炎的流行特征、临床分型、辅助检查。 2.流行性脑脊髓膜炎的处理要点。 3.流行性脑脊髓膜炎的健康指导。 【了解】 流行性脑脊髓膜炎的概况、病原学、发病机制、病理生理。,典型病例,李某,男,18m，3月23日因发热.呕吐.面色发灰.皮肤发花并出现瘀点到湖州市中心医院急诊当地有流脑流行。,概 述,流行性脑脊髓膜炎简称“流脑”，又称“脑膜炎奈瑟菌病”，是由脑膜炎奈瑟菌
2、（脑膜炎双球菌）引起的化脓性脑膜炎。 临床主要表现是突起高热、剧烈头痛、频繁呕吐、脑膜刺激征及皮肤粘膜瘀点、瘀斑，严重者可有败血症休克及脑实质的损害（脑膜脑炎），脑脊液呈化脓性改变。经空气传播，冬春季多发，儿童发病率,概 述,本病于1805年由瑞士Vieusseaux描述。 1887年Weichselbaum从脑脊液中分离出脑膜炎双球菌。 我国于1896年李涛在武昌正式报告。在2003年全国上半年按规定报告的法定管理传染病中，流脑死亡数、病死率均占第6位，仅次于传染性非典型肺炎。 经空气传播，冬春季多发，儿童发病率,病原学,根据脑膜炎球菌群特异性抗原荚膜多糖的不同，一般将其分为13个血清群，其
3、中以A、B、C三群常见，占流行病例的90%以上。 我国目前流行的菌群以A群为主,G，肾形或豆形，多糖荚膜，多数凹面相对成双排列,病原学,本菌裂解可释放内毒素 ，为其致病的重要因素 仅存在于人体 ，可由病人鼻咽部、血液、皮肤瘀点或脑脊液中检出，为专性需氧菌 尽管脑膜炎球菌感染性强，但它对外界的抵抗力较弱，因菌体内有自身溶解酶。 在外环境中存活能力差。对冷、热、干燥和常用消毒剂均很敏感，温度30或50均易死亡,流行病学,1.传染源：是带菌者和病人。病人从潜伏期末开始至发病10天内具有传染性。 2.传播途径：病原菌借咳嗽、喷嚏、说话等由飞沫直接从空气中传播，因其在体外生活力极弱，故通过日常用品间接传
4、播的机会极少。 3.人群易感性：任何年龄均可发病，从2-3个月婴儿开始，6个月至2岁发病率最高，以后随年龄增长逐渐下降。,流行病学,我国曾于1938年、1949年、1959年、1967年和1977年先后发生5次全国性流脑大流行，其中以1967年春季最为严重，发病率高达403/10万，病死率为5.49%，流行范围波及全国城乡。但自1985年开展大规模流脑A群疫苗接种之后，流脑的发病率持续下降，2000年以来发病率一直稳定在0.210万左右，未再出现全国性大流行。,发病机制,病原侵入人体,鼻咽部繁殖,血循环,败血症,透过BBB,细菌被消灭,无症状带菌者，轻微上感,菌血症（出血点型）,迁徙型病灶,化
5、脓性脑脊髓膜炎,发病机制,内毒素,作用于小血管和毛细血管，局部出血、坏死、细胞浸润栓塞（皮肤黏膜淤点）,全身小血管痉挛，炎性介质释放，严重微循环障碍（休克）,脑血管微循环障碍，导致脑水肿、颅内高压，甚至脑疝（脑膜脑炎型）,胶原暴露，内外凝血系统被激活（DIC）,临床表现,潜伏期1-10天，一般2-3天 临床分型普通型暴发型轻型慢性败血症型,next,临床表现：普通型,1.普通型 最常见，90%以上，典型表现分四期 （1）前驱期 上感症状，1-2天，多数病人可无此期表现 （2）败血症期 病人常无前驱症状，突起畏寒、高热39-40 、头痛、呕吐、全身乏力、肌肉酸痛，食欲不振及神志淡漠等毒血症症状。
6、重要体征 是80%的病人有皮肤、粘膜的瘀点或瘀斑，病情严重者瘀斑迅速扩大，中央可呈紫黑色坏死区或水泡,皮肤淤斑皮肤淤斑及坏死,（3）脑膜炎期 主要是CNS症状；大多数败血症患者于24小时左右出现脑膜刺激征，此期持续高热，头痛剧烈、呕吐频繁，皮肤感觉过敏、怕光、狂躁及惊厥、昏迷。血压可增高而脉搏减慢，部分婴幼儿前囟膨隆；神志改变，多于2-5天内进入恢复期 （4）恢复期 体温逐渐恢复正常，瘀点、瘀斑消失，症状好转，神经 系统检查恢复正常 ，1-3w内痊愈,临床表现：普通型,Kernig征检查方法示意图,Brudzinski征检查方法示意图,临床表现：暴发型,2.暴发型 起病急骤，病势凶险，儿童多见
7、 （1）休克型 突发高热、寒战或体温不升，伴全身严重症状，皮肤粘膜广泛瘀点、瘀斑，融合成大片伴中央坏死，循环衰竭 为特征性表现，脑膜刺激征多缺如,临床表现：暴发型,（2）脑膜脑炎型 主要表现为脑膜脑实质损害，严重颅内高压 为突出症状。严重者发生脑疝，中枢性呼衰。体检有脑膜刺激征、巴宾斯基征阳性 （3）混合型 以上二型临床表现同时或先后出现，病情更严重，病死率极高,临床表现：轻型,3.轻型 多见于流行后期，病变轻微，脑脊液变化不明显，咽培养可有病原菌 临床仅表现为轻微上呼吸道感染症状，皮肤有少量细小出血点可有轻度脑膜刺激征，无意识改变,临床表现：慢性败血症型,4.慢性败血症型非常罕见，表现为间歇
8、性发热、皮肤瘀点或皮疹，多发性大关节痛，少数病人脾肿大，每次发作1-6天，可迁延数月易误诊，需反复多次血培养或瘀点涂片检查,临床表现,婴幼儿流脑的特点: 临床表现不典型，有高热、呕吐、拒食、烦躁、啼哭、惊厥及囟门隆起，脑膜刺激征多不明显 老年流脑的特点: 上感症状多见，热程长，瘀点、瘀斑发生率高，意识障碍明显，暴发型多见,并发症,1. 迁徙性病灶：中耳炎、鼻炎等。2. 聋哑。3. 智力障碍。4. 其它。,实验室及其他检查,血象 WBC,N ，并发DIC时血小板 脑脊液检查脑脊液在病程初期可仅压力升高、外观仍清亮，稍后则外观混浊似米汤样。细胞数常达1109/L，以中性粒细胞为主。蛋白显著增高，糖
9、含量常低于400mg/L，有时甚或为零。暴发型败血症者脊液往往清亮，细胞数、蛋白、糖量亦无改变。对颅内压高的病人，腰穿要慎重，以免引起脑疝。,next,实验室检查,细菌学检查 是确诊的重要方法。 涂片 皮肤瘀点、组织液或脑脊液 细菌培养 取瘀斑组织液、血或脑脊液，如细菌培养阳性，须做药物敏感试验血培养脑膜炎双球菌的阳性率较低，但对慢性脑膜炎双球菌败血症的诊断非常重要。 免疫学检测 测定夹膜多糖抗原的免疫学试验：较细菌培养阳性率高， 方法简便、快速、敏感、特异性强。血清特异抗体 的测定,诊断要点,流行病学资料：冬春季多发，婴幼儿多见 临床表现：突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤粘膜瘀点、瘀斑及脑
10、膜刺激征 ，严重者出现感染性休克、意识障碍、惊厥及呼吸衰竭 实验室检查：血白细胞和中性粒细胞数升高，脑脊液检查呈颅压升高及化脓性改变，细菌培养阳性可确诊 鉴别：乙型脑炎、其他化脓性脑膜炎、病毒性脑炎等。,治疗要点,普通型 一般治疗：呼吸道隔离、休息、安静 病原治疗：敏感并能透过BBB的抗菌药物 PG: 高效价廉 头孢菌素: 价格贵 氯霉素: PG过敏 磺胺：少用 对症治疗：降温、镇静、脱水,治疗要点,暴发型 休克型 病原治疗：大剂量青霉素钠盐静脉滴注 抗休克 扩充血容量 纠正酸中毒 血管扩张剂：山莨菪碱1-2mg/kg,静脉注射. 激素 强心保护重要脏器功能 抗DIC：凡疑有DIC，不必等待实
11、验室检查结果，可用肝素1mg/kg,静脉注射。,治疗要点,暴发型2.脑膜脑炎型 病原治疗：尽早应用有效抗菌药物 脱水治疗 肾上腺糖皮质激素 抢救呼衰： 保持呼吸道通畅 呼吸兴奋剂（洛贝林12mg.回苏灵16mg.利他林20mg,静脉注射）。 血管扩张剂 气管插管或切开；应用人工呼吸机 对症治疗：高热惊厥,常用护理诊断、措施及依据,体温过高 与肺炎双球菌感染导致败血症有关 组织灌注无效： 与内毒素导致微循环障碍有关 PC: 惊厥、脑疝、呼吸衰竭 有皮肤完整性受损的危险 与意识障碍、内毒素损伤皮肤小血管有关,常用护理诊断.措施及依据,病情观察严密监测生命体征、意识状态；瞳孔变化；有无抽搐、惊厥先兆
12、；记录24h出入量。发现颅内高压、脑疝的症状体征，及时通知医生 休息和体位病人绝对卧床休息，操作集中，少搬动病人，避免惊厥的发生。呕吐时，头偏向一侧。颅内高压的病人抬高头部，腰穿后，去枕平卧6h,常用护理诊断、措施及依据,呼吸衰竭的护理吸痰；吸氧；准备好抢救物品和药品；出现呼衰时，遵医嘱使用呼吸兴奋剂，若呼吸停止，配合医生抢救。忌压胸作人工呼吸 用药护理使用PG、磺胺类药、氯霉素时；使用脱水剂时；使用强心剂时；使用肝素时 安全护理避免误吸；防止发生尿潴留；防止病人坠床,常用护理诊断、措施及依据,皮肤观察有无淤点、淤斑，其部位、大小、进展或好转情况 皮肤护理 重点保护出现瘀点、瘀斑的部位 水疱溃
13、破时，防止继发感染 有痒刺感时，避免抓破皮肤 翻身时避免擦伤皮肤，防压疮 床褥保持清洁、平整，衣裤柔软、宽松,健康指导,1.普及流脑的预防知识,2.患者及康复指导 （1）讲解疾病过程及预后 （2）及时就诊、呼吸道隔离 （3）指导患者及家属积极配合治疗、功能锻炼,健康指导,预后,早期治疗效果好 暴发型病情重、死亡率高,练习题,1.流脑的潜伏期为 天，一般为 天。 2.暴发流脑休克型的病原治疗首选 。 3.确诊流脑的依据是 。 4.我国流脑流行的主要菌群是 A、A群 BB群 CC群 DD群 E E群 5.流脑流行期间最重要的传染源是 A病人 B慢性感染者 c带菌者D带菌动物 E献血者,练习题,6.
14、下列哪项不是脑膜炎球菌的特点?A能产生内毒素 B产生自溶酶 C革兰染色阴性 D耐低温、干燥 E对一般抗生素敏感 7.流脑的主要传播途径是 A.经食物或污染水源传播 B呼吸道飞沫直接传播 C通过吸血节肢动物传播 D日常生活密切接触传播 E医院内传播 8.流脑发病年龄高峰为 A成人 B6个月 C老年 D5岁以下儿童 E7-14岁 9.脑膜炎球菌的主要致病因素是 A外毒素 B内毒素 c神经毒素 D侵袭力 E毒力,练习题,10.关于流脑，下列那项是错误的 A隐性感然最多见 B60-70为无症状带菌者 C30为上呼吸道感染型和出血型 D1为典型流脑病人 E潜伏期一般为10-14天 11.流脑的主要临床特
15、征是 A急起高热、头痛、呕吐、昏迷、脑膜刺激征 B急起高热、头痛、呕吐、昏迷、呼吸衰竭 C急起高热、惊厥、呼吸衰竭 D缓慢起病，发热不明显、头痛剧烈，无休克 E急起高热、头痛、呕吐、皮肤粘膜瘀点瘀斑、脑膜刺激征 12.流脑和流行性乙型脑炎临床上最重要的鉴别点是 A脑脊液生化改变 B发病季节 C抗菌治疗有效 D皮肤粘膜瘀点瘀斑 E休克,练习题,13.典型流脑的脑脊液改变为 A不透明，静置后呈毛玻璃状，白细胞中等度升高，以淋巴细胞为主，蛋白明显升高，糖稍降低，氯化物降低 B不透明，黄白色，白细胞明显升高，以中性粒细胞为主，蛋白升高，糖明显降低甚至测不出，氯化物正常 C无色透明，白细胞8-10106
16、L，蛋白2-4gL，糖含量为血糖的50-80，氯化物正常 D无色透明，白细胞轻度升高，淋巴细胞为主，蛋白正常或轻度升高，糖和氯化物正常E以上都不是,练习题,患者男性，22岁，郊区某建筑工地工人，因发热、头痛3天，神志不清1天于2004年1月12日入院。3天前无明显诱因出现发热，体温高达397，伴有寒战，明显头痛，喷射状呕吐胃内容物，全身肌肉关节疼痛，病后第二天发现皮肤散在紫红色斑点，逐渐增多，部分范围扩大，压之不退色，无痒感。第三天出现乱语、烦躁不安、四肢抽搐、小便失禁。体检：体温395，脉搏121次分，呼吸22次分，血压14085mmHg。神志不清，全身皮肤密布大小不等的瘀点瘀斑，颈抵抗，克
17、氏征阳性，布氏征阳性，瞳孔左侧4mm，右侧35mm，对光反射迟钝。上腭可见出血点。心率121次分，律整。双下肺可闻及少许细湿性罗音。腹部平软，肝脾未触及，移动性浊音阴性。双下肢肌力正常，肌张力增加。急诊检查血WBC 24l09L，N 96，血色素89gL，PLT 50109L，PT(凝血酶原时间)28秒，大便常规正常，尿蛋白HP，谷丙转氨酶54uL，HBsAg阳性，血K 31mmolL。 请列出该病例最可能的诊断是什么？进一步进行哪些主要检查?如何确诊?处理要点?主要的护理诊断、措施？,练习题,(1) 最可能的诊断：流行性脑脊髓膜炎并低血钾症、病毒性肝炎(乙型)慢性(轻度) 进一步检查 1)
18、皮肤瘀点瘀斑组织涂片革兰染色 2) 脑脊液常规、生化检查，同时涂片染色镜检、细菌培养 3）血细菌培养 4）流脑抗原和抗体。其中-项细菌学检查应在使用抗生素之前进行。如-项细菌学检查分离到奈瑟脑膜炎球菌，则可确诊流脑。,练习题,处理要点：治疗原则是就地隔离住院治疗，密切监护，及时发现病情变化。做好护理，预防并发症。保证水电解质及酸碱平衡。 1）尽早使青霉素20-40万Ukg日，分次静脉滴注，疗程7日。如青霉素过敏，改用头孢菌素、氯霉素或磺胺药。 2）减轻脑水肿，防止脑疝：20甘露醇250ml次，快速脱水，每日4-6次，同时用50的高渗葡萄糖静脉推注。 3)肾上腺皮质激素：可用地塞米松1020mg静脉滴注。 4）防止呼吸衰竭。 5）对症治疗：物理降温或药物降温，镇静，纠正低血钾。,谢谢！,
