1、流行性出血热,温州医学院附属第一医感染科李 骥,一、概述,根据该病肾脏有无损害，分为有肾损及无肾损两大类。在我国主要为肾综合征出血热（HFRS）。 是由病毒引起以鼠类为主要传染源的自然疫源性传染病。 是以发热、休克、出血倾向及肾脏损害为主要临床特征的急性病毒性传染病。,二、病原学,为负性单链 RNA 病毒。 属布尼亚病毒科的一个新属，称为汉坦病毒属。 电镜可见病毒为圆形中等大小的颗粒，平均直径约120nm（90-160nm），有双层包膜，表面有微突，包膜内为颗粒线状结构。 病毒对脂溶剂很敏感，易被紫外线及射线灭活，一般消毒剂均可将病毒杀灭。 自然情况下，本病毒仅对人引起疾病。,病原学,1976
2、年南朝鲜李镐汪报告在黑线姬鼠趄鲜亚种的肺和肾组织中发现了朝鲜出血热抗原的存在 。 1978年用非疫区黑线姬鼠首次分离到可以传代的朝鲜出血热病毒 。 核蛋白：其抗体最早出现，可做早期诊断。 膜蛋白：诱导产生中和抗体。,定的抗原决定簇,血清学分型，至少可分为11型，前4型经WHO认定：1型汉滩病毒 野鼠型 Hantann Virus 2型汉城病毒 家鼠型 Seoul Virus3型普马拉病毒棕背鼠型 Puumala Virus4型希望山病毒田鼠型 Prospect Hill Virus,我国流行的主要是1型和2型，前者毒力强，感染后病情重。,抵抗力： EHFV对乙醚、丙酮、氯仿脂溶剂和去氧胆酸盐敏
3、感，不耐热和酸，560C 30分钟或1000C 1分钟灭活，对紫外线、酒精、碘酒敏感。,三、流行病学,宿主动物和传染源：主要是小型啮齿动物、包括姬鼠属（主要为黑线姬鼠） 传播途径易感人群流行特征,传染源：鼠类自然疫源性疾病。 宿主动物： 猫、兔、狗、猪等53种动物可自然携带本病毒,传播途径 （宿主动物的血及唾液、尿、便排出，鼠向人的直接传播） 1呼吸道传播 2消化道感染 3接触感染 4螨媒传播 5垂直传播,流行特征：地区性、季节性、人群分布易感人群： 普遍易感,（一） （二） （三） 传染源 传播途径 易感人群 170种脊椎动物 呼吸道（吸入气溶胶） 黑线姬鼠 消化道（食物） 以男性青壮年农民
4、、 褐家鼠 接触 （鼠咬伤等） 工人发病多 猫、狗、猪、兔 母婴 （胎盘） ( 隐性感染3.5 %- 大林姬鼠 虫媒 （刺螨、恙螨） 4.3% ） 人,发 病 机 制,病毒直接作用免疫作用细胞因子和介症介质,出血原因：血管壁受损、血小板减少功能破坏、 DIC、肝素。 原发性休克：小血管通透性增加，大量血浆外渗，血液浓缩，血管容量骤减。 继发性休克：继发感染，大出血，水电解质紊乱 肾脏损害：肾血流不足、肾小球肾小管基底膜免疫损伤、间质水肿、肾小球中微血栓形成小管坏死相同、肾素增加、肾小管被蛋白和管型阻塞。,炎症介质细胞因子,病解： 基本病变-全身小血管内皮细 胞肿胀、变性和坏死。 除外还有以下器
5、官损害.,肾： 髓质充血、出血、水肿；肾皮质缺血而苍白； 肾小管变性受压而变窄或闭塞。心： 右心房内膜下广泛出血，镜检心肌纤维有不同 程度变性、坏死，部分可断裂。脑垂体：垂体肿大，前叶严重充血、出血和凝固性坏死。后腹膜及纵隔：胶冻样水肿。肝： 肝细胞变性、灶性坏死或融合性肝细胞坏死。 脑组织：脑实质水肿和出血，神经细胞变性，胶质 细胞增生。 免疫组化：小血管、毛细血管内皮细胞、肺、肝、肾、 肾上腺、脑、胸腺、淋巴结、胃、肠、胰等 脏器组织中均能检出EHF病毒抗原。,综上所述，本病病理变化以小血管和肾脏病变最明显，其次为心、肝、脑脏器的损害。,临床表现与并发症： 潜伏期 446天（12周），典型
6、病例可分为五期，非典型和轻型病例可有越期现象，重者可有三期之间互相重叠。,临床表现,三种主要表现， 1 发热中毒症状 2 出血倾向（包括充血、出血、外渗） 3 肾脏损害 五期临床经过 发热期，低血压休克期，少尿期，多尿期，恢复期,发 热 期,发热中毒症状: 急起发热畏寒，体温在12日内可达3940，热型以弛张及稽留为多，一般持续37日。也有以胃肠道、呼吸道症状起病者。 全身中毒症状，高度乏力，全身酸痛，头痛和剧烈腰痛、眼眶痛，称为“三痛”。胃肠道症状，可如急腹症。神经系统症状。,毛细血管损伤（主要为皮肤粘膜小血管充血、出血、外渗） 眼红、脸红、上胸红，“三红”症状。少数病人可有出血表现。肾脏损
7、害 蛋白尿、管型尿。,休克期,皮肤苍白，口唇及指端发绀，四肢厥冷，出现花纹； 脉细速； 尿量减少； 血压下降。,少 尿 期,24小时尿少于500ml为少尿，少于50ml者为无尿。本期主要临床表现为氮质血症、酸中毒、水电解质平衡失调。,高血容量综合征 体表静脉充盈、 脉洪大 血压 心率 脉压差增大 浮肿。,多 尿 期,24小时尿量达2000ml为多尿，多尿甚至15000ml者。可发生电解平衡失调（低钾、低钠等）及第二次休克，易发生各种继发感染。,移行阶段尿量由500-2000ml/24h,BUN.BCr反可 ，症状加重 多尿早期超过2000ml/24h,BUN 未见改善，症状仍重。 多尿后期超过
8、3000ml/24h ,4000-8000ml ,少数超过 15000ml/24h(30斤)， BUN逐渐下降，此期易导致失水，感染，继发性休克，低钠、低钾，二次肾衰。如尿量回升至500-1000ml即停滞不前，表示肾功能损害严重，预后较差。此期持续 2- 3周，（1天-数月）。,恢 复 期,尿量减至2000ml以下时，即进入恢复期。精神及食欲逐渐好转，体力逐渐恢复。一般需经13月恢复正常。,归纳起来临床上有： 三大主征-发热、中毒症状；充血出血；肾损害。 五期经过-发热期；低血压休克期；少尿期；多尿期；恢复期。,临 床 类 型,轻型 中型 重型 危重型 非典型,临床分型,危重型： 在重型基础
9、上并出现以下6项之一者,严重感染 顽固性休克 少尿5天，无尿2天，UN42.84mmol/L（120mg/dl） 中枢神经系统并发症 心衰、肺水肿 重要脏器出血,实验室检查,1.血象 ：（1）白细胞 3日后即明显增高，多在（1530）109/L，中性粒细胞明显左移，可呈现类白血病反应。异型淋巴细胞在12病日即可出现，且逐日增多，一般为1020%，部分达30%以上，对诊断有参考价值。,（2）红细胞和血红蛋白 发热期开始上升，低血压期逐渐增高，休克期患者明显上升，至少尿期下降，其动态变化可作为判断血液浓缩与血液稀释的重要指标。 （3）血小板 全病程均有不同程度降低，2病日即降低，低血压及少尿期最低
10、，并有异型、巨核血小板出现，多尿后期始恢复。血小板显著减少是本病一项特征性表现。,2尿常规: 显著的尿蛋白是本病的重要特点，也是肾损害的最早表现。 其主要特征为：出现早、进展快、时间长。多在2-3病日尿中即开始出现蛋白，并发展迅速，可在1天内由“+”突然增至“+”或“+”。少尿期达高峰，尿中还可有红细胞、管型或膜状物（是凝血块、蛋白质与坏死脱落上皮细胞的混合凝聚物），故必须强调多次查尿、有助于诊断。,血液生化：BUN 、 BCr 上升（休克期开始）；发热期呼碱多见，休克期、少尿期以代酸为主。,凝血系统DIC,高凝：Pt 50 10 9/L ；凝血时间缩短。 低凝：纤维蛋白原 （降低）；凝血酶原
11、时间延长；凝血酶时间延长。 纤溶亢进：纤维蛋白降解物（FDP）升高。,血清及病原学检查血清中性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞及尿沉渣细胞均可检出EHFV抗原；特异性IgM抗体1/20阳性；IgG 1/40阳性、4倍以上增高有诊断价值。 核蛋白抗体的检测有利于早期诊断，而G2抗体的检测有利于判断预后。 其他检查肝功能、心电图、胸片等。,3.生化检查 4.凝血功能检查 5.免役功能检查 6.特异性检查,实验室检查,并 发 症,（一）腔道大出血及颅内出血: 大量胃肠道出血可导致休克，预后严重；大咯血可导致窒息；颅内出血可产生突然抽搐、昏迷。 （二）中枢神经系统并发症:脑炎、脑膜炎、颅内出 血、脑水肿、高
12、血压脑病。,（三）肺水肿 ：多见于休克及少尿期，多在短期内突然发作，病情严重，有明显高血容量征象。 1 成人呼吸窘迫综合征（ARDS） 多见于低血压休克期及少尿期， 2 心衰肺水肿(四)其他: 继发感染（呼吸道、泌尿道）、 自发性肾破裂、心肌损害、肝损害。,诊断和鉴别诊断,一、诊 断 流行病学资料 临床特点:发热中毒、出血倾向、肾脏损害。五期经过。 实验室检查,早期诊断要点 1在流行地区、流行季节如有原因不明的急性发热病人，应想到本病的可能。 2发热伴有头痛、眼眶痛、腰痛、全身痛及消化道症 3查体时应特别注意充血、水肿、咽部及软腭充血、皮肤瘀点及液下出血点和肾区叩痛等。 4发热病人早期出现尿蛋
13、白阳性而且迅速增加，应按疑似出血热对待。 5血象检查发现血小板减少，出现异型淋巴细胞对本病诊断有帮助。 6检查血清特异性IgM或双份IgG抗体，4倍以上升高者可确诊。,鉴 别 诊 断,1以发热为主症者 应与上感、流感、流脑、败血症、斑疹伤寒、钩端螺旋体病等鉴别。 2以休克为主症者 应与休克型肺炎、暴发型流脑、败血症休克等鉴别。 3以出血为主症者 应与血小板减少性紫癜、伤寒肠出血、溃疡病出血等鉴别。 4以肾损害为主症者 应与肾小球性肾炎、急性肾盂肾炎及其它原因的肾功能不全相鉴别。 5以腹痛为主症者 应与外科急腹症，如急性兰尾炎、腹膜炎、肠梗阻及急性胆囊炎相鉴别。 6有类白血病样血象者 应与急性粒
14、细胞性白血病鉴别。,治 疗,目前尚无特效疗法，仍以合理的液体疗法为主的综合治疗法。 抓好“三早一就”（早发现、早休息、早治疗，就近治疗），把好四关（休克、出血、少尿及感染）对减轻病情、缩短病程和降低病死率具有重要意义。,各期治疗原则,（一）、发热期 抗病毒-四病日前可用利巴韦林 （ribavirin） 1g/日 加入10%GS中 3-5天； 减轻外渗-路丁；维生素C；平衡盐液1000ml 左右，后期可用甘露醇提高血浆渗 透压，减轻外渗和组织水肿； 改善中毒症状-高热以物理降温为主；忌用强烈发汗退热药，以防进一步丧失血容量；中毒症状重者可予地塞米松5-10mg 静滴。灭吐灵10mg 肌注或胃复安
15、可止呕。 预防DIC-低佑、丹参注射液降低血液粘滯性，DIC早期可用肝素。,（二）、低血压休克期,1、补充血容量-原则：早期、快速、适量（一早二快三适量），晶（以平衡液为主）胶（低佑、甘露醇、血浆、白蛋白）结合；复方醋酸钠、复方乳酸纳。,2、纠正酸中毒-5%碳酸氢钠 5ml/kg ,静滴每次60-100ml ,每日1-4次，其渗透压为血浆的4倍，既能升压，又可扩容。,3、血管活性药与激素：扩容后血压仍低时可用。,(三）少尿期,原则：稳定内环境、促进利尿、防止并发症， 急性肾衰处理稳、促、导、（放）透。,1、稳定内环境维持水盐平衡，严格控制水份：尿量+吐泻量+500 700ml液体；控制氮质血症
16、高糖（200300g/日）；高维生素；低蛋白饮食。 血压过高宜适量用降压药。 2、促进利尿-速尿40mg80mg160mg/次 iv,3、导泻：甘露醇25g bid or tid口服或大黄6g 芒硝6g 甘草3g煎水服。有高血容量综合征的话可少量放血。4、透析疗法：高氮质血症、高血钾、高血容量综合征、应用血透或腹膜透析，以前者为好。包醛氧淀粉、尿毒清口服对轻者有效。,移行和多尿早期治疗同少尿期、多尿后期主要维持水与电解质平衡，防止继发感染。,（四）多尿期,补充营养，促进肾脏恢复，出院后休息12个月（23个月）。定期复查肾功能、血压和垂体功能。,（五）恢复期,ARDS：高频通气或应用呼吸机行人工终末正压呼吸+大剂量激素。 自发性肾破裂：小的裂口可行保守治疗，大者进行手术缝合。 消化道出血、感染、中枢神经系统并发症等应采取相应措施。,（六）并发症治疗,预 防,控制传染源切断传播途径保护易感人群,
