1、解放军总医院妇产科 李亚里,妇科急腹症 临床诊治进展,急腹症是以腹痛为主要临床表现，并需紧急处理的一个多种疾病群，包括：内科、外科、妇产科、小儿科等学科的常见疾病，是人体各系统疾病急性发作时或外伤后在腹部的突出表现。,概况,早孕相关急腹症的鉴别诊断,异常早期宫内妊娠,异位妊娠,难免流产,宫内妊娠流产,卵巢妊娠,完全流产,间质部妊娠,宫角妊娠,残角子宫妊娠,剖宫产疤痕妊娠,不全流产,腹腔妊娠,宫内外复合妊娠,输卵管妊娠,定义：指受精卵种植在子宫体腔以外部位的妊娠（宫外孕不确切） 发生率：明显上升趋势。近20年，增长4-6倍 原因：急救体制完善，诊断手段提高（hCG，B超）、感染疾病增加，避孕方法
2、缺憾；辅助生育影响；治疗方法多样；早期及时诊治。,异位妊娠 （ectopic pregnancy, EP）,各论,发生部位：输卵管为90%，其余为卵巢、阔韧带、腹腔、宫颈、宫角、残角子宫及腹腔其它脏器 输卵管妊娠分型：流产型破裂型未破裂型陈旧型宫内外复合型继发腹腔型 绒毛膜促性腺激素HCG/孕酮（P）检测 HCG (human chorionic gonadotropin, HCG)，and P() （progesterone,P）,HCG特征：妊娠特异标志物，由、两个亚单位组成 产生值与滋养细胞数量和对数生长有关 hCG测定早孕、准确率达99%-100% hCG测定敏感性、特异性高于HCG，
3、在EP中更重要 确定妊娠敏感度为12.5ug/L,正常宫内妊娠（normal intrauterine pregnancy,NIUP）hCG检出高峰为孕810周，1.23.5天倍增， 异位妊娠38天倍增,(15-20万,6-8周,宫内)正常妊娠HCG上升比值较EP高，若上升速度 正常，注意EPHCG值与滋养细胞活性呈正相关正常妊娠与病理性HCG值有交叉或个体变异闭经早期个别患者可在100IU/L以下，为假阳性,NIUP流产与EP区别，以下降速度不同来鉴别： HCG下降很快，半衰期1.4天。92%为NIUP流产，仅8%为EP HCG下降缓慢，半衰期7天，86%为EP 如果HCG下降半衰期为1.4
4、6.9天者，其中1/3为EP，2/3NIUP流产 无症状EP，HCG正常功能值，HCG与NIUP相同者占64%，需结合其它方法鉴别两者,血HCG与妊娠周数相关性,异位妊娠监测连续检测HCG过高，持平。下降，上升后下 降、下降后上升均有病理意义，注意COOK效应单次测定有局限性，假阳性，假阴性,破裂型之HCG未破裂型-HCG/T-HCG（总）呈正比，比对早期影 响大（无LH定义）,HCG值100U/L，很少发生破裂。 由此制定五项处置原则： 无症状EP可疑者，-HCG10IU/L，排除EP -HCG100IU/L，24小时重测，下降观察至转阴；上升或持平，加用其它检测方法 若-HCG100IU/
5、L，收入院 腹膜刺激症(+)者，HCG（），按EP 腹膜刺激症(+)，HCG（）其它疾病（Kosasa）,-HCG8000U/L EP者，须手术，防破裂（敏感性91.7%）-HCG上升考虑破裂可能或者滋养细胞侵入输卵管肌层 HCG降低说明孕卵萎缩、流产、自然吸收，术后，化疗后 异位妊娠腹腔血HCG血清HCG HCG下降再上升，或EP保守治疗后12天下降仅为原来10%以内，高度警惕持续性异位妊娠,血清-HCG200IU/L，500IU/L，2000IU/L期待疗法成功率分别为98%，73%，25%（Korhonen） 血-HCG1000IU/L期待疗法成功率88%，-HCG1000IU/L，仅4
6、6.7%（Shalev） HCG无法确诊时，（如维持原水平或升高），应辅助B超复查或施行腹腔镜手术确诊,P EP患者中P值偏低已得公认，但不能确定是原发或继发 EP患者P值仅达周期中黄体期低水平，P合成代谢受阻 血清P提供滋养细胞活力在量方面信息 血清P47.7nmol/L(15ng/ml),提示EP敏感性64.7%，特异性88.9%,血孕酮值与妊娠相关性,时期 指数卵泡期 3.18nmol/L黄体期 15.9-63.6早孕期 63.6-95.4中孕期 159-318晚孕期 318-1272绝经后 3.18nmol/L,排卵期：P15.9nmol/L P值下降疾病：PCOD、功血、避孕药、闭经
7、、GnRH-a使用胎盘功能判断：1、排除异位妊娠：P78.0nmol/L （25ng/ml） 2、死胎先兆流产：P15.6nmol/L (5ng),HCG浓度可测时，血清P47.7mmol/L，提示EP（Hubinont） P值水平可预示药物治疗预后：破裂及未破裂型P值有差异Ranson P31.2nmol/L,药物治疗全部有效100% P31.2nmol/L，药物治疗有效率41%,血清孕酮（P）测定在异位妊娠 早期诊断中的意义,异位妊娠血清P值正常宫内孕者（绒毛发育不良，分泌孕酮量小） 与HCG监测比较HCG P B超需连续动态观察倍增 数值在孕早期 至少间隔3-5d 时间延迟诊治48-72
8、h 稳定单次测定 观察方能确诊 异位妊娠临界点：11ng/ml（国内） 敏感性 94.64%43mmol/L 特异性 94%,结论P 可协助HCG诊断观察处置决策,持续性异位妊娠（persistent ectopic regnancy,PEP）,一种新概念，一种新的手术并发症，由Kelly于1977年首先报道 发病率:约为3-20%间，挤压术或流产型高达12.5%18%。一般3.5%5.3% 定义：异位妊娠保守性治疗或手术后，-HCG水平上升缓慢或逐步下降，做为有持续存活滋养细胞指征 PEP EP保守治疗后，-HCG水平下降缓慢或上升 手术侧输卵管内残留有存活的滋养细胞 部分患者因腹痛或内出血
9、需要药物或手术治疗,监测 病理机制：滋养细胞向肌层或肌层与浆膜间生长。大多数保守性手术可被清除，残留少量自行坏死，吸收。若残留较多，继续生长，则发生PEP 诊断方法： Mock: 早期：术后0-48h内，HCG受术前影响晚期: 术后3-7天，明显延长可作为指标 Lundorff：术前3000IU/L者，易发生，严密监测术后7天，1000IU/L不易发生 Spandorfer：术后第一天，HCG下降50%，PEP术后第一天，HCG下降77%，PEP（-）,预防 注意高危因素：孕龄，盆腔粘连，术前HCG水平，孕酮水平，滋养细胞活性，手术方式，术后监测方式 预防措施 在5-7周时对输卵管妊娠做出诊断
10、，及早治疗 术前HCG高及孕酮水平过低，证明活性，易发生 抑制素A（inhibin A, 胎盘产生），半衰期短.术后降至正常天数（4.20.8）天，HCG（21.644）天，抑制素A反映滋养细胞活性更灵敏,预防措施 线形切开术时，注意子宫端，防残留 挤压法易造成残留及出血 术前指标高，术中怀疑残留，局部注射 MTX 保守手术残留者，术后可给予MTX化疗 20 mg 肌注5天 50mg/m2一次肌注 如果下降缓慢，HCG值不太高者可期待疗法,重复性异位妊娠（repeated ectopic pregnancy,REP）,定义：首次异位妊娠经手术或保守治疗后，再次发生子宫外的输卵管、卵巢、腹腔内妊
11、娠者，以半年-3年居多 主要病因：生殖道炎症，年龄；EP治疗后是否积极彻底 间隙时间：长短不一，最短报道2个月，最长5-10年；前次手术后盆腔状况影响极大，是否避孕；术后粘连；IVF/EP，GIFT等,一般,发生率:占同期异位妊娠的3.5%（浙江医大）文献报道：初次EP，对侧卵管正常，REP为7.7，对侧卵管缺如或有病者，REP为28.5，证明对侧输卵管状态与REP相关 部位绝大多数仍为输卵管妊娠，卵巢及腹腔较少输卵管：常发生在对侧，也发生在同侧残留小输卵管开窗术后在同侧 结局：首次异位妊娠后，1/3获正常宫内妊娠，（流产，早产，足月产）；1/3继发不孕不育；1/3可再次发生异位妊娠,诊断及治
12、疗原则同EP处置 提高对重复性EP的警惕和识别（不可忽略结扎术后） REP若HCG高，内出血多应考虑切除患侧输卵管 要求保留者，术中操作仔细，防损伤器官，增加粘连 首先选择腹腔镜检查，观察盆腔及卵管状态，决定去留 重复2-3次以上，无功能者应切除卵管，行IVF/ET 积极治疗盆腔炎性疾病，防STD，暂时避孕,辅助生育技术包括：人工受精-促排卵药物应用-体外受精-胚胎移植（IVF/ET） 配子输卵管内移植（GIFT） 发生率：5%，较一般原因EP发生率高 异位部位：输卵管最多，宫颈，卵巢和腹腔也可发生，宫内外同时发生占辅助生育技术者 1-2% 处置：同EP一般处理，早期诊断加腹腔镜,IVF/ET
13、与GIFT后异位妊娠,相关病因 原有的输卵管因素（炎症损害） 高危因素：盆腔炎，宫外孕史，输卵管畸形，盆腔手术史，内膜异位症等 胚胎移植技术因素：宫腔置管过深，放置卵管开口或进入处。头低位，重力作用，游至卵管口；移植胚胎介质助于胚胎移动；子宫收缩逆行转运至宫腔外等 激素环境影响：甾体激素及前列腺素改变输卵管收缩功能 移植液过多，随压力进入输卵管 置入胚胎的数量及质量：移植2-6个胚胎或裂殖细胞易种植输卵管 重度卵巢过度刺激综合征和异位妊娠是辅助生育技术并发症,保守方法治疗异位妊娠影响因素分析（2005）,分组 A MTX 单注肌 HCG3000u/L 3.5cmB 手术 + 局注 MTX20m
14、gC 保守手术D 输卵管切除术,结果 血清 hcG 下降时间比较 B组术后血清hcG下降至正常时间最短7天 依次为 D B C A6天 7天 13天 19天 术后3天血 hcG 下降幅度 D B C A94% 92% 85% 58%,讨论 影响因素 术前血清hcG的浓度与下降时间相关（3000；3000） 停经天数，腹腔内积血包块大小、妊娠部位，不同手术方式（经腹、经腔镜）无关 术后3天血hcG 下降幅度5%，应考虑预防性MTX化疗50mg单次，减少PEP Mock将术后分为二期:早期0-48h,晚期2-7d，证明晚期hcG 监测对pEp更有意义,女性生殖器来源于不同始基，经过复杂演变，受内外
15、因素影响，可停滞在不同发育阶段而形成生殖道畸形，某些发育异常在青春发育期，月经来潮时可产生急性腹痛，积血，感染甚至危及生命。其中包括：处女膜闭锁，完全性阴道横隔，阴道斜隔，先天性无阴道伴子宫，残角子宫，单角子宫妊娠扭转，双子宫伴阴道斜隔，输卵管发育不全等。,各论,生殖道畸形,定义：阴道斜隔综合征是指双子宫，双宫颈，双阴道一侧阴道完全或不完全闭锁的先天畸形，多伴闭锁阴道侧肾脏缺如发病机制：一侧副中肾管发育不良，尾部发育停止。斜隔为一较厚膜，斜向一侧生长，形成盲腔，掩盖一侧宫颈，病理证实膜外为鳞状上皮，膜内为柱状上皮。斜隔切除后，柱状会转变为鳞状上皮,阴道斜隔,分类:根据子宫间及阴道间有无通道，分
16、三类,一类 二类 三类,隔后腔,斜隔孔,子宫间孔,斜隔,诊断 临床表现，三类有区别 盆腔包块，囊实性，位置偏阴道，触痛明显 B超检查证实，并伴同侧无肾 消毒后囊肿下端穿刺抽出陈旧性血或脓 子宫输卵管碘油造影：可见两个分开或靠近的单角子宫，一侧子宫及输卵管积血处置影，向闭锁阴道积聚 腹腔镜宫腔镜联合检查，见双子宫，双卵巢，双输卵管，一侧输卵管积血，兰紫色，一侧子宫膨大，盆腔积血，宫腔镜进入斜隔腔，见另宫颈积血或脓,治疗单侧斜隔切除，残端电凝或缝扎，置管引流，放置模型 闭锁侧子宫切除及斜隔切除，注意游离输尿管，避免损伤。（走行异常） 宫、腹腔镜联合检查明确诊断，放出积血，宫腔镜进入隔后腔清理后切除
17、斜隔,残角子宫,发病机制：副中肾管发育不对称，一侧发育完善，另一侧发育受阻，伴有肾脏畸形或输尿管走行异常 畸形分类：（根据发育受阻程度） 子宫发育不好，与发育侧单角子宫相通 残角子宫，发育不好，有宫腔无宫颈，与发育侧不相同 始基子宫，发育差，实体，无腔 完全未发育，仅有已发育单角子宫,残角子宫相通 残角子宫有腔不通 残角子宫无腔不通,残角子宫积血 残角子宫妊娠,残角子宫积血 残角子宫妊娠,残角子宫积血 残角子宫妊娠,残角子宫积血 残角子宫妊娠,残角子宫积血 残角子宫妊娠,残角子宫急性腹痛残角子宫积血：青春期发育后，经血不畅受阻，产生宫腔积血，可合并子宫内膜异位症或子宫腺肌症，诊断困难诊断要点：
18、 病史：痛经、不孕、查体、子宫偏向一侧 另一侧有实性肿物，触痛，与子宫不能分离 B超可见子宫偏向一侧，另一侧肿物腔内有积血，内膜影象 碘油造影,肾盂造影,腹腔镜检查,残角子宫妊娠特点 术前基本误诊（协和）：宫外孕为主，绒癌少数 占异位妊娠0.3%，占总妊娠的1/10万 B超显示：宫腔无胎 囊，附件包块 妇科检查：急腹症 + 包块 临床特点：类似输卵管妊娠，但停经天数长，包块较输卵管大，破裂出血凶险,残角子宫妊娠特点 警惕误诊绒癌：例：2002年11月，停经39天，人流后宫腔残留，诊刮增殖期内膜，流血4个月；03年3月再诊刮分泌期宫内膜；4月B超提示“肌层血流丰富，符合绒癌”，血hcG3345I
19、U/L，开始化疗5Fu+KSM，5个疗程；9月结束，hcG() 。03年9月协和医院附件包块4.74cm，腹腔镜探查，切下残角子宫及输卵管，腔内见机化胎儿，病理为残角子宫妊娠 治疗：残角子宫切除；输卵管移植价值不定（行一例后未再通）,结局 软组织吸收，胎儿骨骼残留 形成蜡尸 胎儿组织感染，化脓，形成脓肿 症状 约10%持续到足月 孕期腹痛，出血 胎儿多数死亡，渐成石胎,治疗方法 及时明确诊断，切除残角子宫，与输卵管妊娠相鉴别 方法：通过胎囊与园韧带关系明确妊娠部位： 残角子宫妊娠囊位于同侧园韧带附着点内侧 输卵管妊娠囊位于园韧带附着点外侧 多数单侧正常子宫可以正常妊娠，因发育不良：自然流产占5
20、0%，早产占15%，活产占40%,定义：卵巢对超排卵的反应超出一定程度后,可表现出一系列典型症状和体征 发病机制 激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，导致肾素、血管紧张素及转化酶活性增加 某些炎症性介质：组织胺，五羟色胺增加，使毛细血管扩张，通透性增加 前列腺素增加,卵巢过度刺激综合征 （ovarian hyperstimulation syndrome, OHSS）,各论,发病机制 高水平E2 高水平黄体酮 超排卵使淋巴细胞和巨噬细胞分泌更多的细胞因子 使卵巢颗粒细胞血管通透因子水平上升 超排卵导致凝血酶，纤维蛋白溶酶-2抗纤维蛋白溶酶上升，使血液处于高凝状态,临床表现：OHSS分为轻度、中度
21、及重度，常被误诊 轻度：下腹不适，下腹痛，卵巢直径5cm 中度：明显下腹痛，恶性，呕吐，腹泻，体重增加3kg,卵巢增大5-10 cm，腹水1.5L 重度：腹水增加明显，腹痛剧，口渴，多饮少尿，出冷汗，虚脱，呼吸困难，胸水增加，卵巢10 cm，体重增加4.5 kg,，血浓缩，高凝，肾功能受损，重度可引起死亡,治疗：常规记出入量，注意心肺功能，电解质平衡，查血凝状态，少量多餐，停止使用任何促性腺药物，使用人体白蛋白，穿刺抽胸腹水及黄素囊液，抗凝治疗，注意卵巢变化。防止破裂、扭转，出血，预防感染，严重者终止妊娠。注意静脉血栓（颈、下肢、腋、锁骨下、脑静脉）局部疼痛和水肿,子宫内膜异位症急腹症,子宫内
22、膜异位症可出现急腹症现象，表现为突发性急性腹痛，剧烈、难忍。依病因分为两种形式： 卵巢内膜异位囊肿扭转或破裂当异位囊肿瘤蒂较长，周围无粘连，活动，少数可发生蒂扭转致急性腹痛，但多数异位囊肿发生自发破裂，也可因外力作用破裂而出现急腹症,各论,EM急腹症发生率：EM巧囊破裂发生率约8-10%，均为孕龄期妇女。国内外文献报告，术前确诊率为37.5-78%。（比例与报道医院级别及医生诊治经验相关） 常见误诊疾病：阑尾炎、黄体破裂、异位妊娠、宫外孕、卵巢囊肿扭转等 破裂发生时间：月经期或经前期突发剧痛，无闭经史，无不规则流血,破裂发生原因 异位囊肿壁糟脆，厚薄不均 周围组织器官粘连，张力不均匀 随月经周
23、期而变化，出血聚集 异位囊内压力逐渐增高，达到一定程度时破裂 一定的外力作用（如性生活、外伤、震动等）使薄弱处破裂出血 妇科检查或操作时，用力过猛可产生破裂 也可因巧囊恶变自发性破裂,主要症状体征 突发性下腹痛从一侧扩至全盆腔，伴恶心、呕吐 可出现内出血，血压下降 腹部明显腹膜刺激症状：压痛、反跳痛、肌紧张 偶有移动性浊音 妇检在一侧或双侧触及周界不清包块，与子宫粘连不活动，触痛明显 子宫峡部可触及痛性结节 后穹隆穿刺为咖啡色混浊液体,B超检查：卵巢增大，囊壁厚，盆腔游离液，囊内液性暗区，分隔状 治疗原则 确诊后应立即手术，因囊液可引起粘连，不育，EM扩散 年轻未生育者，行剔除术，尽量保存正常
24、组织 对年龄较大，已有子女者，子宫无受累，可考虑患侧附件切除 破裂者术中应彻底清洗盆、腹腔，尽量切除病灶，松解粘连，腹腔可放入防粘连药物,治疗原则 也有作者认为是否手术应依据破裂时间，病变程度及急诊手术条件综合考虑：1）若破口小，症状不严重，可先保守治疗，之后酌情处理。2）若破口大，症状重，破裂时间在24-48小时，行急诊手术。3）若破裂时间48小时，腹痛缓解，此时水肿，组织脆，可先保守，待局部反应消退后手术 手术范围依据病变程度，年龄及有无生育要求行囊肿剔除术，附件切除术或全子宫双附件切除术 术后用药物治疗3-6个月,类似急腹症的剧烈痛经,患者月经来潮前或中，突然出现剧烈腹痛，偶有伴血压下降
25、，面色苍白，此时应详细询问病史，进行妇科及B超检查，除外器质性疾病，诊为痛经，采用对症，止痛方法，严密观察,典型病例介绍,绒癌严重误诊为宫外孕病例,一般情况：患者25y，因突发头晕2天急诊入院。平素月经规律，前次月经08-1-20，此次月经08-2-20，3-19突然晕倒，查Hb：80g/l，3-20入院，超声检查：右侧附件有一不均质包块，大小约2.8*1.6cm，CDFI血流信号丰富，盆腔积液2.6cm，结论：输卵管妊娠不除外。入院查HCG20万U/L。,典型病例介绍,手术经过：08-3-20行腹腔镜探查术见：盆腹腔积血2500ml，探查肝脏表面见一紫黑色占位并包裹的肿块，与胆囊粘连，肝包膜
26、破裂见一小口，有活动性出血，即中转开腹行部分肝脏切除、胆囊切除、诊刮术。术后第一天有咳嗽咳血，血HCG503300U/L，第2天435200U/L，,：,CT检查,头颅：左侧额叶皮层下可见点状高密度影，考虑出血性转移。 肺：左肺上叶可见不规则团块状高密度影，并延至左肺门及其外后缘。右胸腔见孤行液体密度影。 肝脏：内见多个不规则类圆形低密度影及条状血管影。 脾脏：内见圆形低密度影，边缘不规则结节状。诊断：左肺、肝、脾、脑为转移病灶。右胸腔积液并右下肺叶膨胀不全。,典型病例介绍,典型病例介绍,肝组织及凝血物中见绒毛膜上皮癌组织。免疫组化染色显示：肿瘤细胞：AFP阴性；KI-67（+75%）；PLA
27、P（-）；CK（+）；HCG（+）；HPL（-）。慢性胆囊炎，子宫内膜呈分泌期改变，其中见少许蜕膜样组织。,病理报告,典型病例介绍,生殖道畸形病例,一般情况：患者48y，因右下腹持续性疼痛伴恶心，呕吐5天入院。25岁结婚，无月经，无孕产史，无周期性下腹痛 妇科检查：外阴：女阴型，发育佳，处女膜无孔，凹陷，压之深8 cm,未扪及子宫，盆腔：8 cm大小实性包块，不规则，触痛明显,B 超盆腔未探及典型子宫，分别探及8.36.2cm，4.74cm，4.63.3cm，低回声包块，血运丰富，疑：卵巢肿瘤扭转，剖腹探查术：盆底中央0.54.0cm条索，两边延伸两个始基子宫332.5 cm和2.02.01.5 cm，无韧带，无宫颈，右始基子宫连接886 cm和433 cm包块，左始基子宫连544 cm包块不全扭转。肿块欠规则。行双始基子宫及肿块切除术，保留双附件,病理报告：肿瘤为成熟平滑肌细胞，见灶性内膜腺体及间质 诊断：双始基子宫多发性平滑肌瘤合并子宫内膜异位症 分析：患者第二性征发育好，卵巢功能正常，雌激素刺激子宫肌瘤生长，并使体腔上皮潜在具内膜化生能力，形成子宫内膜异位症，肌瘤长大造成扭转后急腹症,谢谢!,
