1、高血压急症,孔宏亮 郑州大学附属第二医院,高血压急症hypertensive emergencies, HE是指原发性和继发性高血压患者，在诱因作用下，血压急剧显著升高，同时伴有心、脑、肾等重要靶器官急性损害切可危及生命的临床综合征。高血压次急症hypertensive urgencies,HU仅有血压显著升高，而不伴有靶器官新近或急性功能损害。,高血压急症分类,根据临床特征 高血压危象（hypertensive crisis） 高血压脑病（hypertensive encephalopathy） 急进型恶性高血压（accelerated malignant hypertension）,高血压
2、急症和高血压次急症的主要异同点,高血压急症临床特点血压急剧升高，患者收缩压（SBP）210240mmHg，DBP120130mmHg 头痛、眩晕、烦躁、恶心、呕吐、心悸、气急和视力模糊等 靶器官损害征象,靶器官损害征象心血管系统 急性心力衰竭或心肌缺血：如发绀、呼吸困难、肺部啰音，缺血性胸痛、心率加快、心脏扩大等中枢神经系统 脑血管意外肾脏 少尿、无尿、蛋白尿、管型型、血肌酐和尿素氮升高眼底 眼底渗出、出血甚或视乳头水肿,急进型高血压视网膜病变为级（视网膜动脉硬化伴出血） 急进型恶性高血压视网膜病变为级（视网膜动脉硬化、出血、渗出合并视乳头水肿） 从临床角度看，急进型恶性高血压可看作是急进型高
3、血压的晚期阶段。,接诊后，病史询问和体检应简单而又有重点以尽快鉴别HE和HU 高血压病史、用药情况、有无其他心脑血管疾病和肾脏疾病史等 除血压外，应仔细检查心、脑、肾和眼底，了解靶器官损害程度 评估有无继发性高血压 心、脑、肾和眼底实验室检查,治疗原则,尽早适宜药物控制性降压,一般治疗,住院治疗 正确体位 酌情镇静以消除恐惧 监测血压、尿量和生命体征 靶器官功能状况,降压目标渐进地将血压调控至靶标，最大程度防止或减轻心、脑、肾等靶器官损害 一般HE: 24小时内将血压降低至原来血压水平的20-25，48小时内血压不低于160/100mmHg，然后尽可能在1-2周内将血压稳定到正常水平,高血压脑
4、病 排除性诊断，需排除出血性和缺血性脑卒中及蛛网膜下腔出血降压目标 同控制性降压 药物选择 拉贝洛尔、乌拉地尔、非诺多泮、尼卡地平等。,脑出血 200/110mmHg或平均动脉压130mm Hg时应该经静脉控制性降压 同时应脱水治疗降低颅内压 可选用拉贝洛尔、卡托普利和尼卡地平等。,缺血性脑卒中血压升高可能系应激、膀胱充盈、疼痛、颅内压升高等所致 可能不经任何特殊治疗血压即可下降 应激因素消除后，血压可自行下降 降低颅内压也可能致血压下降 仅在溶栓（防止溶栓治疗时高血压引起出血，血压达185/110mmHg就应降压至200/130 mmHg）时应控制性降压 一般选用拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔
5、、硝普钠、非诺多泮和酚妥拉明等,美国卒中协会（ASA）推荐的急性缺血性卒中血压升高的处理方法,蛛网膜下腔出血控制性降压 首选尼莫地平，尚可用尼卡地平、乌拉地尔、拉贝洛尔等。,急性冠状动脉综合征降压目标 疼痛消失和舒张压100mmHg 药物选择 硝酸甘油、艾司洛尔、拉贝洛尔、非诺多泮、尼卡地平、阿司匹林等 开通病变血管至关重要,急性心力衰竭肺水肿治疗紧急度1h 降压目标：降至正常 药物选择：硝酸甘油、依那普利拉、硝普钠、非诺多泮、利尿剂、吗啡、洋地黄制剂等,主动脉夹层 在保证脏器足够灌注前提下，力求血压维持在尽可能低的水平（1530分钟内使收缩压低于100-120 mmHg,心率60-75bpm
6、） 首选受体阻滞剂(如艾司洛尔或美托洛尔)和血管扩张剂联合应用（如硝普钠、非诺多泮） 对有手术指征者应紧急支架介入或手术治疗,急性肾功能衰竭治疗紧急度：2448h 降压目标：降至正常 首选非诺多泮，尚可选用乌拉地尔、拉贝洛尔、尼卡地平等。,子痫治疗紧急度：624h 降压目标：降至正常或接近正常。当孕妇SBP170 180mmHg或DBP105110mmHg时，静脉用降压药物，在分娩前保证DBP90mmHg，DBP90mmHg会增加胎儿死亡风险 硫酸镁、甲基多巴及肼屈嗪是较好的选择，在监护条件下可选用拉贝洛尔、尼卡地平。硝普钠因给胎儿带来不利影响，一般不作为一线药，仅在肼屈嗪和甲基多巴抵抗时才考
7、虑使用。禁止钙拮抗剂与硫酸镁合用，因为二者联合阻滞钙离子通道，有神经肌肉阻断、抑制心肌和低血压反应。,儿茶酚胺危象治疗紧急度1h 降压目标 降至正常 药物选择 酚妥拉明、尼卡地平、维拉帕米、拉贝洛尔、非诺多泮等 应避免单独运用受体阻滞剂,围手术期高血压去除诱因 如疼痛、低氧血症、高碳酸血症、憋尿、血容量过多、血容量过低、持续呕吐及焦虑等 治疗紧急度12h 降压目标是使血压降至正常 药物选择：艾司洛尔、拉贝洛尔、乌拉地尔、硝酸甘油、硝普钠、钙拮抗剂（尼卡地平、维拉帕米）,硝普钠 （sodium nitroprusside）起效快、持续时间短（数秒内起效，血浆半衰期34min，停药后血压在110m
8、in内回到治疗前水平） 起始剂量10-25g/min，可每隔5-10min增加剂量，直至达到血压目标值,硝酸甘油（nitroglycerin） 5100g/min静脉滴注，25min起效，停药后作用可持续510min 副作用 头痛、恶心呕吐、心动过速等 主要用于治疗合并急性冠状动脉综合征、急性左心衰竭肺水肿、冠脉搭桥术和大的肺内短路时,非诺多泮（fenoldopam）选择性多巴胺（DA1 ）受体激动剂 0.10.6g/（kg.min），静脉滴注5min内起效，15min达到最大效果，作用持续3060min 各种高血压急症首选药物之一，尤其伴肾功能损害者,依那普利拉（enalaprilat）目前
9、唯一可注射给药的ACEI类药物 1.25mg/次5min内IV，每6h1次；每1224h增加1.25mg/次，最大每6h 5mg。15min内起效，作用可持续1224h 可有低血压、肾功能衰竭（双侧肾动脉狭窄患者）。肾动脉狭窄和孕妇禁用,尼卡地平（nicardipine） 二氢吡啶类钙拮抗剂 起始剂量5.0mg/h，然后渐增加（可达515mg/h）至预期效果，血压稳定后，一般不需进一步调整剂量。静脉滴注510min起效，作用持续14h（长时间使用后持续时间可超过12h） 副作用有头痛，恶心、呕吐，面红，反射性心动过速等 因其可能诱发反射性心动过速，在治疗合并冠心病时宜加用受体阻滞剂,拉贝洛尔（
10、labetalol）联合和肾上腺素能受体拮抗剂，静脉用药和阻滞比例1：7 多数在肝脏代谢，代谢产物无活性 可20mg负荷量静脉推注，可间隔10分钟重复20-80 mg直至理想效果（总剂量不应超过200mg），一般推注后约5-15分钟内出现最大效应，维持2-4小时 可应用于各种高血压急症不良反应、禁忌症同其他受体阻滞剂 脂溶性差，很少通过胎盘，适应于妊娠高血压急症,艾司洛尔（esmolol）选择性短效阻滞剂，经红细胞水解而不依赖于肝、肾 静脉注射60s内起效，作用持续1020min 首次负荷量500g/kg于1min内注射，接着2550g/（kg.min）持续静脉滴注，可以每1020min增加2
11、5g/（kg.min），直至血压满意控制，最大剂量可达300g/（kg.min） 可有乏力、低血压、心动过缓和多汗等 适用于除合并心力衰竭肺水肿以外的大多数临床类型的HE，尤其是围手术期高血压,酚妥拉明（phentolamine）非选择性受体阻滞剂， 510mg/次静脉注射，12min内起效，作用持续1030min 适用于儿茶酚胺诱发的高血压危象 、嗜鉻细胞瘤危象 因其易致反射性心动过速而诱发心绞痛和心肌梗死而禁用于ACS 可有心动过速、体位性低血压、潮红、鼻塞、恶心呕吐等,乌拉地尔（urapidil）又名压宁定 具有外周（主要阻断突触后1受体，突触前2阻滞作用较弱）和中枢【激动5羟色胺-1A
12、（5-HT1a）受体】双重降压作用 静脉T1/2为2.7小时。缓慢静注10-50 mg， 5分钟内即可起效，继以2 mg/min静脉点滴，根据血压调整剂量 无直立性低血压、首剂反应、反射性心动过速、耐受性及不增加颅内压等不良反应 主动脉狭部狭窄、动静脉分流患者（血流动力学无效的透析分流除外）和哺乳期妇女禁用。治疗期限一般不超过7天 特别适用于高血压急症伴急性左心衰竭、急性冠脉综合征、主动脉夹层、高血压脑病、急进型恶性高血压、妊娠高血压综合征伴先兆子痫等患者。,肼屈嗪（hydralazine）直接舒张血管平滑肌虽然循环t1/2为3h，但其效果减半时间却达100h鉴于降压效果持续和难于预测，很难控制降压强度等而仅用于子痫,2008.12.2,THE END,
