1、血图的应用及临床意义,垫江县人民医院检验科 徐传华,一、血液分析仪应用进展,电子血细胞计数仪1934年问世，80年代以来由于激光在医学中的普及使用各种高科技在仪器上综合应用（如激光、高能电磁波及电阻法联合，激光与射频，电阻法联合，激光与细胞化学染色技术联合更敏感更稳定的高档仪器问世，由于计数快操作简单，,不但提高了实验结果的精确度，还能为临床提供更多的实验指标。除常用参数外，还可以报告红细胞体积分布宽度（RDW），血小板体积分布宽度（PDW），网织红细胞数及其分类等近40个参数，这些仪器的使用给血液学一般检查带入新的阶段。,二、电阻法血液分析仪原理,1953年美国库尔特（Coulter）发明了
2、电阻法血细胞分析仪，因而此法称库尔特法。中档的血细胞分析仪一般为三分群，这是因为仪器进行细胞分类是根据细胞通过小孔时产生的脉冲大小决定的。这里指的细胞大小是的细胞在溶血稀释液中细胞大小，不同于周围血细胞的形态。稀释液加溶血剂后，使得细胞脱水，因此细胞大小决定于胞内有形物质的多少。, 淋巴细胞为单个核、核小、颗粒 少，35-98fl（小细胞） 。 单核细胞、原始、中、晚幼粒细胞98-135fl（中间细胞）。 粒细胞分叶核、颗粒多、胞体大、135-350f1（大细胞）,不难看出，电阻法分类只不过是较粗的过筛方法，因为只能检测细胞大小，而不能检查细胞内部结构（如核的形状，颗粒的多少）需要进一步作血涂
3、片检查。,红细胞参数、参考值：男性 （4.0-5.5）1012/L 红细胞女性 （3.5-5.0）1012/L男性 120-160g/L 血红蛋白女性 110-150g/L男性 0.40-0.50 (40-50%) 红细胞比积女性 0.35-0.45 (35-45%), 平均红细胞体积 （MCV）82-95f1 平均红细胞血红蛋的含量（MCH）27-31pg 平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）320-360g/L 红细胞体积分布宽度（RDW）0.15 （15%）,RDW为反映红细胞体积异质性的参数。常以所测得红细胞大小的变异系数，（CV%）来表示。它比血涂片上红细胞形态大小不均的观察更为客观、
4、准确。RDW增大时有临床意义。,三、红细胞体积分布直方图及RDW 检测在贫血诊断中的意义。,1、RDW在贫血诊断中的应用 RDW指红细胞分布宽度，是通过血液分析仪测量上万个红细胞体积后，计算出的反映红细胞大小不等程序的参数。常用红细胞体积的变异系数表示，正常参考范围小于15%。RDW在贫血诊断中有以下临床意义：,（1）通过Bessman分类：（MCV- RDW）分类，有助于贫血的病因学鉴别诊断。（2）有助于缺铁性贫血的筛选。多数学者认为95%以上的缺铁性贫血患者MCV减低，RDW增高，认为在小细胞贫血中，如果RDW正常，缺铁性贫血的可能性不大。,（3）Bessman实验证实：88%轻型珠蛋白生
5、成障碍性贫血RDW正常，而100%缺铁性贫血者均大于15%，认为其对两者的鉴别诊断有一定价值。,2、红细胞体积分布直方图,由于各种病因所致贫血的红细胞大小及均一程度不同，则细胞体积分布直方图各异。观察图形变化对贫血的鉴别诊断有一定意义。,因此，有人将图形动态观察作为铁剂治疗后判断预后的指标，患者完全治愈，血中完全是正常形态红细胞（此种图形较血红蛋白恢复，正常晚2个月出现），Hb恢复，并不能代表缺铁状态完全纠正，只有红细胞体积分布直方图完全恢复正常后，才能停止治疗，这方面的研究结果于临床实践是一致的。,3、将MCV和RDW配合直方图分析,（1）RDW用于缺铁性贫血的诊断与疗 效观察：缺铁性贫血（
6、IDA）时，RDW增大，尤其是MCV尚处于参考范围时，RDW增大更是早期缺铁的指标，MCV减小时，RDW增大更为显著，属小细胞不均一性贫血。当给予铁剂治疗有效时，RDW将比给药前更大，以后逐渐降至正常水平。,这主要是因大量网织红细胞及正常红细胞生成并释放入血，与给药前的小红细胞并存，故RDW先增大，随着正常红细胞增多及小红细胞的减少，RDW便逐渐降至参考范围。,（2）用于小细胞低色素性贫血的鉴别诊断：IDA和轻型海洋性贫血时，MCV均可减小，但IDA时RDW增大，而轻型海洋性贫血时RDW正常。 （3）早期B12或叶酸缺乏：与缺铁性贫血相似，巨贫患者RDW的改变先于MCV的改变，属正细胞不均一性
7、贫血，后期典型巨贫则属大细胞不均匀一性，MCV及RDW均增大。,（4）Hb病：其Hb（HCT）与RDW呈负相关。表现贫血的Hb病，无论MCV是低（H病），还是高（SS病），RDW总是增高。它不象IDA会进行性发展，而是基本上终身处于某一状态,（5）骨髓纤维化：本病患者的脾脏是髓外造血场所之一，此时，脾脏对血液的过滤作用进行性丧失，从而使未成熟的粒细胞、有核红细胞、增多的网织红细胞进入外周血，导致RDW异常增大，但MCV一般还在正常范围。,（6）再生障碍性贫血：可有两种类型，一种是由已知药物或毒素造成的暂时性障碍，可引起严重贫血，但红细胞大小、形态并无异常、MCV和RDW均正常，这表明造血干细胞
8、仅发生了量的变化，而无质变。另一种是成人慢性再障病人，往往为大红细胞，表明造血干细胞有质变，骨髓中有核红细胞也比正常大，在输血前，MCV增大，RDW通常正常。,（7）免疫性溶血性贫血：只要人体自身可以代偿溶血，保持HGB在正常范围，网织红细胞可能增多，而MCV、RDW将是正常。随着贫血程度增加和时间延续，MCV将上升，导致大细胞的原因可能是红细胞生成改变，幼红细胞跳跃分裂，产生“应急造血”。恢复期，即使网织红细胞仍在增加，MCV会逐渐下降，HGB逐渐上升。,四、白细胞体积分布直方图,它是根据加入溶血剂后，白细胞膜通透性改变而发生皱缩，不同类型的白细胞皱缩后体积有明显差别，每个皱缩白细胞通过血细
9、胞分析仪的微孔时产生的脉冲信号、经放大、甄别后，微机处理数据得到其体积分布直方图。,正常人的细胞体积分布直方图，可见两个明显分离的峰，左峰为小细胞群（淋巴细胞），右峰为大细胞群（粒细胞），两峰之间为中间细胞群的分布。急性白血病时，由于异常的原始，幼稚细胞增多，可见中间细胞明显增高.,从白细胞直方图可以看出，任何一类细胞的增多，均可使直方图产生变化，只是提示检查者粗略判断细胞比例变化或有无明显的异常细胞出现，需作涂片检查，说明白细胞直方图形变化并无特异性。,绝对值百分比乘以白细胞总数 绝对值：LYM（淋巴细胞）：（1.03.3）109/LMID（中间细胞）：（0.20.7）109/LGRAN（粒
10、细胞）：（1.86.4）109/L,五、血小板体积直方图,正常值： 血小板计数（platelets,PLT） （100300）109/L 血小板比积（plateletcnit,PCT） 男0.108%0.272% 女0.114%0.282%,平均血小板体积（mean platelets volme,MPV） 9.412.5fl 血小板体积分布宽度（platelet volume dis-tribution width,PDW） 0.1550.181（15.5%18.1%）,正常人血小板体积主要分布在220fl之间，2130fl之间有少量大血小板，一般仪器以30fl为大的分析界标。血小板体积增大
11、时，直方图会出现明显拖尾现象。有小红细胞或红细胞碎片干扰时直方图尾部会台高血小板体积直方图均能反映这些变化。因此，在发血小板报告之前，首先观察其图形是否正常，如为异常的图形（见图2-13），均应检查血液是否有血小板凝聚，必要时作涂片检查是否有小红细胞或大血小板增多现象。,平均血小板体积（MPV）Mean Platelet Volume,血小板的体积差异较大，最大与最小的血小板可相差近10倍大小。血小板体积分布接近对数正态分布。MPV的正常参考范围较特别，要结合PLT的范围来考虑。MPV与PLT呈非线性负相关，并非是一个常数。,1、鉴别血小板减少症的原因：当骨髓造血功能损伤致血小板减少时，MPV
12、减小：当血小板在周围血液中破坏增多（如ITP）致血小板减少时，MPV增大；当血小板分布异常（如血栓栓塞、DIC）致血小板减少时，MPV正常。,2、MPV增大可作为骨髓造血功能恢复的较早指标：骨髓造血功能衰竭时，MPV与PLT同时持续下降，骨髓造血功能抑制越严重，MPV越小；当造血功能恢复时，MPV增大先于PLT升高。,3、其它方面的应用：MPV增大常见于骨髓增殖性疾病，如骨髓纤维化、原发性血小板减少性紫癜、脾切除、慢性粒细胞性白血病、巨大血小板综合征、镰形红细胞性贫血等。MPV减小，见于脾功能亢进、化疗后、巨贫。再障病人即使PLT正常，MPV往往仍偏低，这似乎已成为一个永久性标志。, PCT（
13、血小板比积）plateletcrit PCT与PLT和MPV正相关，故PLT、MPV增减均可使PCT发生变化。PCT增高见于骨髓增殖性疾病，如脾切除、慢粒等；PCT减低见于再障、化疗后、血小板减少症等。, PDW（血小板体积分布宽度）PLT Distribution Width PDW是定量反映血小板体积异质性大小的参数，增大时有临床意义。急非淋化疗后、巨贫、慢粒、脾切除、巨大血小板综合症、血栓性疾病等常见增大。,骨 髓 检 查血图结果异常（过高、过低、血片有异常细胞） 红细胞直方图MCV、RDW同时分析 白细胞直方图中间细胞8%，血片有异常细胞 血小板直方图MPV、PDW、血片中血小板量,中
14、性粒细胞的核象变化,中性粒细胞的核型标志着它的发育阶段，能反映其新生以至衰老情况。中性粒细胞的核象变化可分为核左移、右移两种。左、右移的区分线在干状核与分叶核之间。,一、核左移,周围血中杆状核增多并可出现晚幼粒、中幼粒、早幼粒等称核左移，常见于各种病原体感染所致，左移时病人的白细胞数可以增高也可不增高甚至减低，但以增高为多见，核左移并伴有白细胞决数增高表示骨髓造血功能旺盛，释放功能良好，其左移程度与感染严重及机体的反应能力密切相关。,轻度左移干状核粒细胞6% 中度左移干状核粒细胞10%（晚、中粒） 重度左移干状核粒细胞25%（原、早、中、晚）,二、核右移,正常人血中的中性粒细胞以3叶为主，若5叶超过3%时称右移，此时常伴有的白细胞总数减少，属造血功能衰退的表现。如在疾病进行期突然出现核右移的变化，则表示预后不良。,异形淋巴细胞分为三型,型（空泡型） 型（不规格型） 型（幼稚型）异形淋巴细胞系病毒，过敏原等刺激而增生亢进，甚至发生母细胞化的结果所致。异形淋巴细胞增多常见于传单，病毒性肺炎，风疹等病毒性疾病。一般反应10%，10%以上对鉴别诊断有重要意义。,毒性病变的报告方式轻度 中度 重度 极度 5-25% 25-50% 50-75% 75%+ + + +,谢谢倾听！,
