1、风湿性疾病与骨质疏松,风湿性疾病的概念,骨内科:是一组以内科治疗为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括弥漫性结缔组织病及各种病因引起的关节和关节周围软组织（肌、肌腱、韧带等）的疾病。,骨质疏松症的概念,骨质疏松症：一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病(WHO),中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会. 原发性骨质疏松症诊治指南(讨论稿). 中华医学会第4次全国骨质疏松和骨矿盐疾病学术会议论文汇编. 2006年5月.,骨疏松症的分类,继发性骨质疏松（15-20%）特发性骨质疏松（1-2%）,风湿病患者骨质疏松发生率高,J Rheumatol, 2009, 36:1646
2、-52.,常见风湿病患者骨质疏松发生率,RA： 类风湿性关节炎 SLE：系统性红斑狼疮 SS： 干燥综合征 AS： 强直性脊柱炎*每1000患者-年,患者比例,遗传-免疫-炎症-代谢轴线,2000年Arron和Choi首先提出“骨免疫学”的概念，免疫和炎症是AS及其骨代谢异常发生和发展的重要方面,Arron JR,Choi Y. Bone versus immune system.Nature,2000;408(6812):535-536,破骨细胞与免疫细胞存在共同的细胞起源,International Journal of Medical Sciences 2012; 9(9):825-83
3、2. doi: 10.7150/ijms.5180,Schett G. Arthritis Res Ther. 2009;11(1):210.,骨内分泌学,骨内分泌学,钙调节相关激素 维生素D，降钙素，甲状旁腺素，甲状旁腺激素相关蛋白 糖皮质激素 性激素 甲状腺激素,内分泌异常是风湿病的重要特征,强直性脊柱炎骨松的危险因素,活动受限和活动减少 腰僵硬，易跌倒 维生素D的缺乏 炎症和免疫异常 治疗药物的影响,强直性脊柱炎发生骨松的概况,前后位骨密度检查,侧位骨密度检查, 腰椎侧位骨密度检查比前后位检查能更早发现AS病人的骨质疏松, AS病人股骨颈骨密度测定是检测AS病人骨量减少和骨质疏松最准确的
4、手段，也能评估AS骨折风险,类风湿性关节炎病人骨丢失的类型,骨侵蚀在关节缘，（血管翳直接侵入） 关节周骨质减少 （邻近炎症的关节） 弥漫性骨质疏松中轴（ 20-30% ）和髋部（ 7-26% ）,Schett G, et al. Nat Clin Prac Rheumatol. 2005;1:47-54. Goldring SR, Crotti TN. In: Bone Disease in Rheumatology. Lippincott Williams 2005:8-14.,骨侵蚀,关节周骨质减少,弥漫性骨质疏松,类风关引起骨质疏松的原因：疾病活动、制动、低BMI 、使用激素和绝经状态,
5、 避免日晒所致的维生素D缺乏 使用细胞毒药物致过早绝经 运动减少 肾脏损害（骨软化） 内分泌功能异常 骨吸收细胞因子的全身效应（对破骨细胞前体的增值或促进分化的破骨细胞激活导致骨诱裂发生） 长病程，高皮质醇累积，高疾病活动度。,系统性红斑狼疮和骨质疏松,FRAX：WHO推荐的危险度评估工具,FRAX评估的危险因子，还有？,FRAX评估的危险因子，还有？,肤色，室内工作，合用抗凝药、化疗药、抗癫痫药、甲状腺素抗甲状腺药、抗乙肝药、含铝抗酸药、利尿药、抗结核药,FRAX评估的危险因子，还有？,肤色，室内工作，合用抗凝药、化疗药、抗癫痫药、甲状腺素抗甲状腺药、抗乙肝药、含铝抗酸药、利尿药、抗结核药,
6、FRAX评估的危险因子，还有？,肤色，室内工作，合用抗凝药、化疗药、抗癫痫药、甲状腺素抗甲状腺药、抗乙肝药、含铝抗酸药、利尿药、抗结核药,谁需要治疗？,初级预防：未发生过骨折但有骨质疏松危险因素，或已有骨量减少（-2.5 T -1）者，应防止发展为骨质疏松症，预防的最终目的是避免发生第一次骨折。 二级预防：已有骨质疏松症（T -2.5）或已发生过骨折，其预防和治疗的最终目的是避免初次骨折和再次骨折,CSOBMR指南，2005,骨质疏松诊断流程,原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.,大约1%美国人长期服用糖皮质激素 其中10%的病人曾诊断过至少一
7、次骨折 30-40%病人有放射学椎体骨折 重要公众健康问题，不只是风湿专业问题,糖皮质激素诱发骨质疏松-GIOP,1.刘亚伟 糖皮质激素性骨质疏松的发病机制及治疗进展 国外医学泌尿系统分册 2004.24(5) 2Weinstein RS ,Jilka RL ,Parfitt AM,et al . Inhibition of osteob lastogenesisand promotion of apoptosis of osteoblasts and osteocytes byglucocorticoids.J Clint Invest 2000 ,102(2):2742-82. 3.糖皮质
8、激素性骨质疏松症诊疗指南(讨论稿). 中华全科医师杂志. 2006,5(8):460-461.,Angeli A, et al. Bone, 2006, 39:253-9.,寂静的杀手,松质大于皮质，腰更多见 椎骨骨折中仅有30有症状 X线报告的椎骨骨质只有1/3,2/3病人没有被放射科医生报告 无论临床还是放射学椎骨骨折，其相关并发症及死亡率升高,551例服用糖皮质激素至少6个月，累积剂量1350mg，无后背痛症状的绝经后妇女,无症状性椎骨骨折发生率(%),1、Kanis JA, Johansson H, Oden A, Johnell O, de LC, Melton III LJ et
9、al. J Bone Miner Res 2004; 19(6):893-9.,GIOP导致的骨折相对危险性与骨密度差异无明显相关,GIOP导致骨折风险与BMD的荟萃分析,测量骨密度正常是不是就没有骨质疏松,骨折风险评估 应尽早进行，最晚不超过6个月,钙和维生素是骨质疏松治疗基础用药,Chapuy, M. C., et al. N Engl J Med 1992 327:1637-42, with permission, Copyright 1992 Massachusetts Medical Society. All rights reserved. Dawson-Hughes, B., e
10、t al. N Engl J Med 1997 337:670-6, with permission, Copyright 1997 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.,含钙丰富的食物(mg/100g),牛奶的蛋白质87%是酪蛋白，酪蛋白是一种大型、坚硬、致密、极难消化分解的凝胶，可造成消化不良并可可致癌 国人乳糖不耐症比率高达7-9成 牛奶属酸性物质，过多摄入钙流失增加 食物过敏排行榜冠军，含有20多种过敏物质 抗生素和激素,牛奶-20世纪最大的谎言21世纪仍在大行其道,牛奶是给牛喝的不是给人喝的,平均产奶量为4500-60
11、00升/年 *10年（20升/天）,奶牛还 是牛吗？,素食防癌还是致癌,草酸（涩味）菠菜、苋菜、竹笋等蔬菜：与钙结合形成不溶性的沉淀 果糖（甜味）各种水果：内脏型肥胖 人胃液PH=2以下很难到草食动物的PH=4以上；人类的小肠和身高的比值明显低于草食动物 建议每天吃蔬菜、水果500750克即可,骨汤到底补不补钙?,一碗猪骨汤中所含钙量仅有1.9毫克,一方面专家认为靠熬制骨汤补钙，一天得喝400碗,人是杂食动物,不偏食不超量的健康饮食最重要,单纯补充钙剂而不补充Vit D无益于GIOP的防治,Amin S. Arthritis Rheum 1999; 42: 1740,破骨细胞,骨吸收,成骨细胞
12、分化骨基质合成骨生长因子,骨质量 骨密度,肌力平衡障碍神经肌肉协调性,跌倒风险,骨折发生率,Christakos S,et al.Mol Cell Endocrinol.2011:347(1-2):25-9 Peppone LJ,et al.Osteoporos Int.2010:21(7):1133-49,钙吸收,PTH 合成/释放,骨外作用,骨外作用,骨骼作用,维生素D在骨质疏松中的价值,Vitamin D 水平参考值,Vitamin D 剂量,150 IU raises 25(OH)D 1 2.5 nmol/L 1000 IU raises 25(OH)D 17 nmol/L 1500
13、IU raises 25(OH)D 25 nmol/L 2000 IU raises 25(OH)D 33 nmol/L,抗骨质疏松治疗措施,双膦酸盐,性激素替代治疗 （HRT）,降钙素类,甲状旁腺素氨基端片段（特里帕太，PTH1-34),骨吸收抑制剂,骨形成促进剂,氟制剂:小规模临床试验证实可增加脊柱BMD ,尚须进一步验证,Rank配体抑制剂,二 膦 酸 盐,一代：羟乙膦酸钠 Etidronate 二代：氯甲双膦酸盐 Clodronate帕米膦酸钠 Pamidronate 三代：阿伦膦酸钠 Alendronate伊班膦酸钠 Ibandronate利噻膦酸钠 Residronate唑来磷酸盐 Zoledronate,哪种双膦酸盐？,胃肠道安全性合并用药，活动能力 非典型骨折风险 骨坏死 心脏并发症 静脉用药的优势：伊班膦酸钠唑来膦酸钠,人未老，它已衰,大脑、肺、皮肤 20岁起 肌肉 30岁起 生殖系统、骨骼、乳房 35岁起 心脏、眼睛、牙齿40岁起 肾脏、前列腺 50岁起 肠道55岁起 味嗅觉 60岁起 膀胱 65岁起 肝 70岁起,谢谢大家,
