1、膀胱肿瘤的护理,陈迎飞,2014-07泌尿外科西医护理业务学习,一、概念,四、临床表现,二、病因,五、诊断,三、病理,内容提要：,六、治疗及其护理,膀胱是一储存尿液的囊性空腔脏器。膀胱大部分位于腹膜外。新生儿膀胱的位置较成人高。膀胱空虚时，完全位于盆腔内，充盈则向前上部膨胀至腹腔.,膀胱肿瘤膀胱癌,膀胱癌是指发生在膀胱黏膜上的恶性肿瘤。根据美国癌症协会统计：（2006年在美国）1、前列腺癌2、肺癌3、直肠癌4、膀胱癌,二、膀胱癌的病因（目前尚不清楚）,1、化学致癌物质 （比较明确）： 一些芳香胺类的化学物质，如4-氨基联苯因尿液在膀胱中停留时间最长，故膀胱发病最高。包括：染料工业、皮革业、金属
2、加工及有机化学相关工作。2、内源性色氨酸代谢异常（比较明确）,3、近年发现吸烟与膀胱肿瘤有明显关系4、人工甜味素：如糖精5、长期服用镇痛药：非那西丁，或肾移植患者长期服用；环孢素A等免疫抑制剂亦能增加发生膀胱肿瘤危险。,膀胱癌的标本示意图：,尿路上皮细胞癌,鳞状细胞癌,腺 癌,转移性癌、小细胞癌 癌肉瘤（较少见）,三、病理类型：,膀胱癌生长方式：一种：乳头状瘤或乳头状癌（是向膀胱腔内生长成为）另一种：原位癌、内翻性乳头状瘤和浸润癌（在上皮内浸润性生长，形成）,低分化,中分化,高分化,膀胱癌的分级 WHO1973年分级法,膀胱癌的分期 （2002年膀胱癌TNM分期）,T ：原发肿瘤N： 区域淋巴
3、结转移 N0：无 N1：单个淋巴结转移最大直 径2cm N2：单个，最大直径2cm5cm或多个淋巴结转移，但无一最大直径5cm N3：单个，最大直径5cmM ：远处转移 M0 M1,四、膀胱癌的临床表现,1、血尿 ： 无痛性血尿（首发症状）如肿瘤位于三角区或附近，血尿常为终末出现若肿瘤出血较多时，也可出现全程血尿2、膀胱刺激征 ： 肿瘤坏死、溃疡、合并炎症以及形成感染时出现3、其他 ：疼痛、排尿困难、尿潴留、肾积水。贫血、水肿、下腹部肿块（晚期）等。,五、膀胱癌的诊断：,成年人尤其40岁以上，出现无痛性血尿，特别是全程血尿者，都应想到泌尿系肿瘤，而首先应考虑膀胱肿瘤。占男性恶性肿瘤的5%10%
4、 在女性排名第九位,膀胱癌鉴别诊断,1.前列腺癌:终末血尿,甚至全程血尿2.尿道肿瘤:尿道口流血或初始血尿3.泌尿系结核:血尿合并脓尿,尿液检查有抗酸杆菌4.尿石症:镜下血尿,伴有疼痛,发作行肾绞痛,相关检查,1尿常规:2尿液脱落细胞检查:3超声检查4X线5膀胱镜:是诊断膀胱癌最可靠的方法 6CT7MRI,六、膀胱癌的治疗,非肌层浸润性膀胱癌的治疗:1 手术治疗经尿道膀胱肿瘤切除术经尿道激光手术2 术后辅助治疗术后膀胱灌注化疗（表柔比星、丝裂霉素、阿霉素、羟基喜树碱）卡介苗，干扰素 提高机体免疫力，干扰肿瘤细胞生长,肌层浸润性膀胱癌的治疗:1 、保留膀胱的手术（耻骨上膀胱部分切除）2 、根治性
5、膀胱切除术：输尿管腹壁造口（不可控的尿流改道）sigema膀胱（尿粪合流输尿管乙状结肠吻合术）回肠代膀胱术3 、术后膀胱灌注化疗4、 膀胱癌放疗,回肠代膀胱术适应症：, 多发的、浸润深、反复复发的肿瘤 估计膀胱部分切除不能保留足够膀胱容量 位于膀胱三角区和颈部的肿瘤,1例全膀胱切除原位新膀胱术,患者，万明松，男，54岁，湖南益阳人。2014-6-10因无痛性全程肉眼血尿入院，曾多次行膀胱肿瘤电切手术。CT提示膀胱占位，膀胱镜病理提示低度恶性乳头状尿路上皮癌。患者于6-14在全麻下行根治性膀胱切除术+回肠代膀胱术（原位膀胱）。,万明松CT示意图,术前护理,1、心理护理 ：根治性全膀胱切除术程长、
6、难度大、术后可能并发漏尿、尿失禁、肿瘤复发等2、,2、 肠道准备 ： 告知患者肠道准备的目的、方法，取得患者配合a 饮食指导：术前3d半流饮食术前2d流质饮食术前1d清流质b 用药指导：术前3d抗生素运用（庆大霉素+甲硝唑）c 术前晚及术晨清洁灌肠,回肠代膀胱术（经典、简单、安全、有效）,缺点是:需要腹壁造口,终身佩戴集尿袋。,回肠膀胱术术后护理,1、生命体征的观察，术后一般护理2、引流管护理:a 胃管b 左右输尿管支架管： 注意不能脱出c 耻骨后引流管d 回肠膀胱引流管3、皮肤护理,左右输尿管支架管的护理：,1、用以引流尿液，以利新膀胱的修复和切口的愈合2、导管比较细，容易脱出，要妥善固定。
7、3、要保持引流的通畅，避免过度牵拉，导致过早脱落。,泌尿造口的护理：,1、观察造口粘膜有无坏死、出血、水肿等 2、防止尿液渗漏 3、造口周围皮肤的保护 4、预防结石,泌尿造口的护理：,5、最好早上起床后更换造口袋6、因尿液不受控制，洗净擦干后，可用棉签、棉球卷纸、OB条临时堵住造口7、 换袋动作要快，开始可以二人一起操作,泌尿造口的护理：,8、术后早期选用两件式造口袋，拔管后黏液减少，可选用一件式造口袋 9、黏液的分泌需患者解释清楚，需每天清除黏液,泌尿造口护理-尿路感染的征象,1、尿液混浊，有恶臭味（多饮水）2、两边腰背痛3、发热4、食欲不振、恶心、呕吐等,泌尿造口护理-尿路感染的预防措施,
8、1、饮足量的水是预防尿路感染的最好方法 2、多食新鲜蔬菜、水果（含维生素C） 3、选择抗反流的造口袋、腿袋 4、晚上使用床边尿袋 5、1/3-1/2满时排放尿液 6、每天清洗尿袋,泌尿造口护理-饮食,1、正常的尿液呈微酸性2、五谷类、蛋类、瘦肉类等酸性食物，则尿液呈酸性值；3、若多进食奶类、蔬菜类、水果类等碱性食物，则尿液呈碱性值。,泌尿造口护理-教育,1、观察尿液的颜色、气味 2、多饮水（1500-2000ml/天） 3、造口的观察 4、造口并发症的防护 5、保护造口免受外伤,泌尿造口的护理-远期并发症,1、输尿管末端坏死（最严重） 2、输尿管口狭窄 3、尿路感染（比较常见） 4、电解质失衡
9、 6、肾盂肾炎 7、结石 8、肠梗阻,术后护理诊断：,1、皮肤完整性受损的危险与术后长期卧床有关2、疼痛与手术切口较大有关3、 窒息与全麻插管，术后咳痰无力有关4、 生命体征改变与术中，术后失血有关5、知识的缺乏缺乏术后相关康复知识,术后护理：,体位：全麻去枕平卧6h后，病情和生命体征平稳的情况下鼓励患者先活动四肢，作抬臀运动。术后第一天督促帮助患者翻身。 一般护理饮食：禁食禁饮时间相对于一般手术长，肠道断端吻合生长需一定时间。一般遵医嘱给与相应的饮食指导。,2 切口和引流管的护理：,（1）、密切观察切口敷料情况（2）、各引流管均应妥善固定，术后留置多种引流管，（左右侧输尿管单J管，尿管，新膀胱造瘘管及耻骨后引流管）（3）、新膀胱由回肠缝合而成，肠粘液宜造成管道堵塞，故应定期用碳酸氢钠溶液冲洗膀胱造瘘管，保持低压的膀胱冲洗通畅。,3 训练有效咳嗽，防止肺不张：指导有效咳嗽的方法。4 疼痛的护理：指导患者放松，病情允许后取舒适体位，予以心理疏导，分散其注意力。疼痛剧烈时汇报医生予以对症处理。,5 术后恢复期的健康宣教：,鼓励患者养成定期排尿的习惯，每12h一次（肠道没有逼尿肌，故无排尿反射。）尿液长期存留于肠道内，经过肠粘膜反复重吸收易导致高氯性酸中毒。,谢谢！,
