1、第十八章 腹外疝,第一节 概述,任何脏器和组织离开其正常解剖部位，通过人体正常或不正常的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位，即称为疝。,疝可以发生在人体各部位，最多发生于腹部。 腹部疝以腹外疝多见，它是腹腔内的脏器或组织经过腹壁或盆壁的薄弱点或缺损向体表突出而形成，是外科最常见的疾病之一。 腹内疝则因腹腔内脏器或组织不正常地进入原有的或因病变或手术而形成的腹内孔隙而发生。,疝 Hernia 腹外疝 腹内疝 真性腹外疝 内脏脱垂,疝Hernia,腹外疝,腹内疝,真性腹外疝,内脏脱出,病因,1.腹壁强度降低：潜在的腹壁强度降低最常见于某些组织穿过腹壁的部位，如精索或子宫圆韧带穿过腹股沟管、股动脉穿过的
2、股管、脐血管穿过的脐环等处，其他像腹白线因发育不良也可成为腹壁的薄弱点。 此外，手术切口愈合不良、外伤、感染、腹壁神经损伤、老年、久病、肥胖所致肌肉萎缩等也是腹壁强度降低的原因。2.腹内压力增高：常见的原因有慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难（如包茎、膀胱结石、前列腺增生）、腹水、妊娠、举重、婴儿经常啼哭等。正常人虽时有腹内压增高的情况，但如腹壁完整而维持一定的强度，则不会发生疝。,病理解剖,疝囊=疝囊颈+疝囊体 疝内容物 疝外被盖 疝门命名依据,腹外疝由疝囊、疝内容物和疝外被盖等组成,疝内容物最常见的是小肠 难复性疝的内容物最常见为大网膜,临床表现,几种特殊疝,滑疝 Richter疝 Littre
3、疝 逆行性嵌顿,滑动性疝属于难复性疝。疝内容物是疝囊壁的一部分。疝内容物常见为：阑尾、乙状结肠、膀胱,Richter嵌顿的疝内容物为肠管壁的一部分也称为肠管壁疝 Littre 嵌顿的内容物为Meckel憩室,逆 行 性 嵌 顿,治疗,原则上均应手术修补腹壁缺损，方能获得痊愈。,非手术治疗,但在手术治疗不甚适宜或有禁忌的情况下，可试行非手术治疗。 基本原则是疝内容物回纳后在疝环口处施加压力，以防止疝内容物进入疝囊内。,常用方法有以下几种,（一）贴胶布法适用于1岁以内的婴儿脐疝和成人小的腹壁切口疝。 用两条适当长的胶布，各宽2寸，一条有洞，一条有舌。腹壁涂安息香酸酊。将两条胶布分别贴于腹部两侧，有
4、舌胶布插入有洞胶布内，收紧胶布，致使脐部皮肤有皱折时方可（图18-1-5）。有时在贴胶布前在疝囊底部垫一块小纱布或包有纱布的小纸板，以增加压力强度。胶布12周更换1次，持续半年以上方可。 贴胶布法对有胶布过敏者不宜使用，此时可用缝有子母扣的、窄的腹带代替。缝在腹带上的子母扣固定腹带牢固、方便和舒适。,图18-1-5 婴儿脐疝的贴胶布疗法,（二）疝带法,适用于成人腹股沟疝不能接受手术者。目前疝带多为金属疝带，其弹性好，压迫强度适宜。因婴儿使用疝带不易固定，并可损坏皮肤，故常用棉纱束带压迫法。 有下列情况者不宜使用疝带： 嵌顿疝和绞窄性疝； 伴有精索水肿、睾丸下降不全的腹股沟疝； 巨大的疝，特别是
5、疝囊口很宽大的，应用疝带大多无效。疝带压迫法基本上是一种姑息疗法，特别对成人多数无效，或有时暂时痊愈，隔一段时间又复发。所以对适于手术的腹外疝应尽量施行手术治疗，以防嵌顿或绞窄而酿成严重后果。,临床思路,本病对于易复性疝者应根据患者的年龄，身体发育状况，并发疾病等方面综合考虑及早进行手术治疗； 对于一些患者思想顾虑，或者合并其他的慢性疾病等不能够马上手术的患者，可以适当选用中医辨证施治方法，以提供最佳的身体生理和心理基础并创造良好的手术时机； 难复性疝，嵌顿疝，绞窄性疝等应该及时手术，以免影响小儿和成人消化和发育，或者发生肠梗阻等严重疾病。,预后与转归,易复性疝者多选择适当时机手术，预后良好；
6、嵌顿疝是一种急症，短时间不能复位，会变成绞窄性疝，及时手术治疗预后良好； 延误手术时机，肠管受压或绞窄时，可出现急性机械性肠梗阻，肠穿孔，合并腹膜炎中毒性休克等，将危及生命。,右侧腹股沟斜疝（术前）,一、概述,腹内疝斜疝90%腹股沟疝疝 腹外疝 直疝5%股疝3-5%其它腹外疝切口疝、脐疝、白线疝其它疝膈疝、脑疝,腹股沟管的2口4壁 直疝三角 Hesselbach三角,直疝（Hesselbach)三角,左腹股沟区解剖层次,前面观,后面观,三、发病机制,先天性解剖异常 后天性腹壁薄弱或缺损,胚胎早期睾丸位于腹膜后L 2-3旁睾丸下降鞘突下段成为 睾丸固有鞘膜鞘突未闭即成疝,斜疝和直疝 睾丸鞘膜积液
7、 交通性鞘膜积液 精索鞘膜积液 急性肠梗阻,斜疝 直疝发病年龄 多见与儿童与青壮年 多见于老年 突出途径 经腹股沟管突出 由直疝三角突出 进入阴囊 可进入 决不 疝块外形 椭圆形或梨形，有蒂 半球形，基底较宽 压住内环 疝块不再突出 仍可突出 关 系 精索在疝囊后方 精索在疝囊前外方疝囊颈在腹壁下A外侧 囊颈在腹壁下A内侧 嵌顿机会 较多 极少,2 手术治疗,疝囊高位结扎传统疝修补的方法加强前壁FergusonBassiniHalsted加强后壁Mc VayShouldice,2 手术治疗,无张力疝修补术,Bard公司生产的疝补片Plug,股疝经股环、股管、卵圆窝突出 股管的解剖上下两口、前后
8、内外4缘上股环下卵圆窝前腹股沟Lig后耻骨梳Lig内腔隙Lig外股V股疝易嵌顿60%治疗最常用Mc Vay,股疝不能自愈，容易嵌顿，一旦嵌顿可迅速发展为绞窄性，因此股疝确诊后应及时给予手术治疗。对嵌顿或绞窄性股疝更应施行急诊手术。常用的方法有两类，即腹股沟上修补法和腹股沟下修补法。,（一）腹股沟上修补法 基本手术是Mcvay修补法，在切开腹股沟管后壁腹横筋膜后，用纱布推开腹膜外脂肪，找出股静脉，并在其内侧分离疝囊颈部，边分离边向上提出疝囊，必要时在卵圆窝处向上推压，有助于疝囊的完全游离。将疝囊高位结扎切断，将耻骨韧带、陷窝韧带及腹股沟韧带缝合在一起，借以关闭股环；也可采用人工合成材料及腹腔镜修
9、补术。本法适用于较大股疝或嵌顿性股疝。（二）腹股沟下修补法 在卵圆窝处作67cm直切口或斜切口。切开皮下层及筛状板后，在股静脉内侧显露出疝囊；其外常有一层脂肪，有时不容易分离，易损伤外侧的股静脉和大隐静脉。切开疝囊、回纳内容物后，疝囊颈部行高位结扎；然后将腹股沟韧带与耻骨梳韧带间断缝合，封闭股环。缝合内侧时应包括陷窝韧带，缝合外侧时勿损伤压迫股静脉。此法适用于较小股疝或老年体弱者。,最常发生切口疝的是经腹直肌切口最主要的原因是切口感染50%,长期病重，营养不良,切口疝（术前）,切口疝（术前）,切口疝（术后）,切口疝不能自愈，原则上应手术治疗。,术前应明确其发生的原因，有针对性地治疗。既要降低腹内压力，又要修补薄弱的疝环。对有手术禁忌证和暂不宜手术的病人，可试用腹带、弹性绷带包扎以减轻不适。手术治疗术式应根据疝的大小、形态及发病部位而定。中小型切口疝单纯修补即可，缺损较大的切口疝则需行疝成形术，也可采用人工合成材料进行修补。不管采用何种方法，都应在无张力的情况下进行，否则容易复发。,
