1、胆道超声检查,教学目的与要求,掌握： 1. 胆道的正常超声表现 2. 常见胆囊疾病（胆囊结石，急性胆囊炎，慢性胆囊炎，胆囊癌，胆囊息肉样病变）及胆管疾病（胆管结石，肝外胆管癌）的超声表现与鉴别诊断。 熟悉： 1. 胆道的超声检查技术 2 .梗阻性黄疸的鉴别诊断 了解：胆道的解剖概要,胆道超声解剖,胆道系统可分为胆囊和胆管两大部分,胆囊超声解剖,胆囊位于肝右叶脏面下方的胆囊窝内，呈梨形中空器官，由肝门向下延伸至肝缘，长约5-8cm,宽约3-4cm,前后径约3cm。,胆囊超声解剖,胆囊分为胆囊底、体和颈三部分。胆囊颈部膨出的后壁形成一个漏斗状的膨大部分称为Hartman氏囊。 胆石常位于颈部，并在
2、此处发生嵌顿。,胆囊和周围毗邻脏器,胆囊的前面与外侧是肝右叶脏面，内侧后方有十二指肠和胰头，下方自后向前是右肾上极和横结肠。,胆管的超声解剖,胆管分为肝内胆管和肝外胆管两部分。肝内胆管由肝细胞间的微胆管互相汇合成小叶间胆管，进而汇集成段间胆管，段间胆管再汇合成左、右两大肝管，左、右肝管在肝门部汇合成肝总管。,胆总管(common bile duct),胆总管可分为四段： 第一段，即十二指肠上段, 第二段，即十二指肠后段, 第三段，即胰腺段， 第四段，即十二指肠壁内段，与胰管汇合成Vater壶腹，开口于十二指肠大乳头。,检查前准备,空腹8小时以上，检查前一天晚上清淡饮食。 检查前三天避免胃肠钡餐
3、和胆道X线造影检查。 禁止服用影响胆囊收缩的药物,胆道系统超声常用的检查方法,胆道系统超声检查常用的切面有：右上腹腹直肌外缘纵切面 、右肋缘下斜切面、右肋间斜切面、右上腹正中旁斜-纵切面等。常用的检查体位有：仰卧位、侧卧位、坐位或半立位等,正常声像图,胆囊（Gallbladder）,纵切呈梨形，长径50-80mm,前后径3cm。,空腹状态(fasting state),餐后状态,囊壁：纤细光滑,3mm,肝内胆管,左右肝管内径2mm肝总管不超过4mm胆总管不超过6mm,肝外胆管,1. 超声显像将肝外胆管划分为上下两段：上段自肝门发出与门脉伴行；下段与下腔静脉伴行2. “米老鼠”征，门静脉是“头”
4、，肝外胆管和肝动脉分别为“右耳”和“左耳”。,与门静脉长轴垂直的切面是评估胆总管极为优越的切面。,该切面的门静脉、肝外胆管和肝动脉呈米老鼠征（Mickey sign）,胆囊结石 (Cholelithiasis),病理,胆囊结石是最常见的胆囊疾病1.胆固醇结石2.胆色素结石3.混合性结石,临床表现,右上腹绞痛是胆囊结石嵌顿的典型症状，放射至后背及右肩胛下角。,超声检查,典型结石的三大主要征象 1.胆囊腔内出现形态稳定的强回声团。 2.伴有声影。 3.改变体位时，结石团随重力方向移动。,超声检查,胆囊结石的声像图分 I 型（典型结石）三大主征 II型（充满型） IIIa 型（小结石型） IIIb
5、型（泥沙型） 另外还有胆囊颈部结石和壁内结石。,典型声像图,囊内有一或多枚强回声团(bright echo),后方声影(acoustic shadow),强光团随体位改变而移动(gravity transfer sign),充满型声像图,胆囊结石呈弧形光带,后方声影及后壁不清,即WES征(Wwall Eecho Sshadow),成堆或成排强回声,后方一串平行声影 (parallel acoustic shadows),囊壁附多粒小点状强回声,后伴彗星尾征(comet tail sign),不随体位移动,脂餐后可排出,鉴别诊断,1.气体。 2.胆囊内回声伪像。 3.弯曲的胆囊颈本身或螺旋瓣有与
6、胆石类似回声图像。,鉴别诊断,4.胆囊内外结石性高回声病变。,急性胆囊炎 (Acute Cholecystitis),病理,急性胆囊炎视炎症改变的程度不同，分为三种类型： 1、单纯性 2、化脓性 3、坏疽性,临床表现,右上腹持续性疼痛，伴阵发性加剧，Murphy征阳性，白血球增高。,超声检查,1.胆囊肿大 2.胆囊壁弥漫增厚 3.胆囊内呈云雾状 4.超声Murphy征阳性 5.多伴有胆囊结石,超声检查,6.穿孔时，显示胆囊壁的局部膨出或缺损。 7.胆囊收缩功能差或丧失。,化脓性胆囊炎,探头压胆囊可致疼痛 （ultrasonic Murphys sign),胆囊肿胀常呈椭园形,囊壁增厚可呈双壁征
7、 （double wall sign）,囊内有雾状微细光点,坏疽性胆囊炎,轮廓显示不完整,内回声增多杂乱,周围可有炎性积液或包块,鉴别诊断,1.慢性胆囊炎 2.胆囊内沉积物 3.胆囊壁增厚,慢性胆囊炎 (Chronic Cholecystitis),病理,常由于急性炎症反复发作迁延而来，多有胆石同时存在，基本病理改变是纤维组织增生和炎性细胞浸润。,临床表现,大多数病人有消化道症状出现，有时感到右肩胛下、右季肋或右腹等处隐痛。,超声检查,1.胆囊壁增厚，毛糙，回声增强。胆囊内透声差，囊内出现沉积状回声。 2.当胆囊与周围粘连萎缩时，轮廓模糊。 3.胆汁不纯，常伴有结石。 4.因胆囊萎缩，胆囊不显
8、示，伴有结石时出现“WES”三合征。 5.胆囊无收缩功能。,慢性胆囊炎,多伴胆囊结石,多数胆囊增大,囊壁大于3mm,鉴别诊断,1.排除伪像和非胆囊病变的所致胆囊壁增厚。 2.与胆囊癌鉴别。 3.胆囊萎缩或出现“WES”征时，与十二指肠内气体回声鉴别。,胆囊癌 (Carcinoma of gallbladder),病理,胆囊癌多为腺癌，多发生于底部和颈部，胆囊癌扩散较快并广泛，癌细胞可直接浸润邻近脏器。,临床表现,胆囊癌多伴有慢性胆囊炎和胆石病病史，晚期产生显著症状。,超声检查,1.小结节型 好发于胆囊颈部呈乳头状。,2.蕈伞型 基底宽、边缘整齐的蕈伞型肿块突入胆囊腔常为多发可连成片。,超声检查
9、,3.厚壁型 可呈局限性或弥漫型以颈部、体部增厚显著 ，多不规则。,4.混合型 较多见 5.实块型 晚期表现,鉴别诊断,胆囊本身良性病变形成的增厚或隆起性病变。,胆囊息肉样病变,胆囊壁向胆囊腔内凸起性病变的总称。,(一)胆固醇沉着症,病理,胆固醇代谢的局部紊乱，造成胆汁中胆固醇含量增高，最常见的呈息肉样改变。,临床表现,常无症状，偶尔发现有消化道症状。,超声检查,常多发，多发生于体部，胆囊壁向腔内突起的乳头状或桑椹状高回声结节，有蒂，无声影。,囊壁等回声团块,向胆囊腔内突出,位置固定不移动,团块后方无声影,鉴别诊断,胆囊颈部粘膜皱壁和较小的胆囊腺瘤。,(二)胆囊腺肌增生症,病理,囊壁增厚，可达
10、正常的35倍。囊腔缩小、粘膜上皮增生、罗-阿氏窦增多和肌层增厚。多见局限型，常发生胆囊底部。,临床表现,好发于成年女性，症状不明显或与慢性胆囊炎、胆结石相似。,超声检查,胆囊壁增厚，壁内有小的圆形液性囊腔，可合并壁内小结石，后方有彗星尾征。餐脂显示胆囊收缩功能亢进。,鉴别诊断,胆囊癌，慢性胆囊炎，息肉和腺瘤。,（三）胆囊良性腺瘤 (Benign adenoma of gallbladder),病理,胆囊腺瘤是最多见的胆囊良性肿瘤，可分为单纯性和乳头状，常位于或靠近胆囊底部，乳头状腺瘤有恶变倾向，是癌前期病变。,临床表现,多数无症状，常在体检或消化道症时检查发现。,超声检查,自囊壁向腔内隆起的乳
11、头状或圆形高回声或中等回声结节，基底较宽偶有蒂，可多发。多数15mm,无声影，无移动。,鉴别诊断,胆囊结石，胆固醇性或炎性息肉和早期胆囊癌鉴别。,胆管疾病 (Bile duct disease ),肝外胆管结石,病理,肝外胆管结石多为继发性结石，多发生于肝外胆管的远端。,临床表现,多有长期反复发作的胆系感染等病史，上腹部绞痛，黄疸，高热，寒战等,超声检查,1.胆管扩张 2.胆管腔内强回声团 3.强回声团与管壁之间分界 4.后方声影 5.移动,鉴别诊断,胆管肿瘤、凝血块、蛔虫、气体等。,肝内胆管结石,病理,多为原发性结石，常多发，好发部位是左右肝管汇合部和左肝管。由于胆汁淤滞和感染可引起肝实质损
12、害，如肝坏死、脓肿、肝叶萎缩。,临床表现,消化不良症状，恶性发作时，肝区胀痛和后腰背疼痛，寒战，发热，黄疸等症状。,超声检查,1.肝内胆管内强回声团 2.伴声影 3.胆管与结石间有界线 4.结石阻塞以上的小胆管扩张,鉴别诊断,1.肝圆韧带 2.肝内软组织肿瘤 3.肝内胆管积气及钙化灶,肝外胆管癌,病理,胆管癌较胆囊癌少见，好发于肝门部左右肝管汇合处、胆囊管与肝总管汇合处以及壶腹部。约80%是腺癌。,临床表现,以阻塞性黄疸，体重下降和腹痛为主要症状。,超声检查,1.乳头型或结节型 肿块形态不规则，边缘不整齐，与胆管壁无分界。2.截断型或狭窄型 肿块沿着胆管壁浸润生长，与周围组织分界不清。,间接征
13、象： 1.肝内外胆管明显扩张 2.肝脏，胆囊肿大 3.肝门淋巴结肿大 4.肝内转移灶,鉴别诊断,胆管结石，肝癌和胰头癌，硬化性胆管炎。,胆道蛔虫病 (Ascarriasis of bile duct),病理,蛔虫经oddis括约肌钻入胆道，刺激胆总管括约肌阵发性痉挛而产生剧痛。,临床表现,突然发生的“钻顶样”剧烈绞痛，向右肩放射，疼痛可突然缓解，伴恶心、呕吐。,超声检查,1.胆总管扩张。 2.扩张胆管内见双线状平行高回声带。 3.有时可见蛔虫蠕动。 4.胆囊内虫体可呈弧形或蜷曲状。,鉴别诊断,稠厚胆汁、气泡、脓团、胆泥等。,阻塞性黄疸 (Obstructive Jaunduce),黄疸的分类,
14、黄疸可分为：溶血性黄疸、肝细胞性黄疸和阻塞性黄疸。,胆系肝外阻塞,胆道系统扩张，是诊断肝外阻黄的根据。 1.肝内胆管扩张： （1）正常左右肝管2mm提示扩张。 （3）轻至中度扩张，与伴行的门脉形成“小平行管征”。 （4）重度扩张呈“树叉状”、“放射状”或“丛状”。 （5）扩张管道可一直延伸到肝实质周边。 （6）恶性肿瘤压迫胆管扩张的程度较重。,胆系肝外阻塞,2.肝外胆管扩张： （1）正常上段6mm。 （2）与伴行门脉呈“双筒枪征”。 （3）胆管肿瘤早期或胆管结石不完全阻塞时可以出现“无黄疸性胆管扩张”。,胆道梗阻部位及梗阻病因的诊断,1.梗阻部位的判断： （1）胆总管扩张示胆道下段梗阻。 （2）肝外胆管正常或不显示，肝内胆管或左、右肝管仅一侧扩张，示肝门部梗阻。 （3）胆囊肿大示下端梗阻，不大示上端梗阻。 （4）仅有胆囊肿大，肝内、外胆管正常，示胆囊管阻塞或胆囊本身的病变。 （5）胆总管和胰管均扩张，示Vater壶腹梗阻。,胆道梗阻部位及梗阻病因的诊断,2.梗阻病因的诊断： 胆管结石、胰头部肿瘤和胆管瘤。,
