1、肾脏替代治疗 的护理,冯倩倩2016年8月,深州市医院ICU,定义 原理 适应症 常用模式 抗凝方式 置换液 并发症,护理监测 报警处理 英文简译 采血说明 置管的护理 HP操作流程,目录,肾脏替代治疗定义,通过体外循环血液净化方式，连续，缓慢的清除水、溶质（以替代肾脏功能），综合的清除炎性介质，调节内环境置换组织间隙液的一种血液净化治疗技术。Continuous 连续性Renal 肾/ 肾功能Replacement 替代Therapy 治疗连续性肾替代治疗-CRRT床旁血液滤过Continue blood purification（CBP),是清除体内水分和溶质的技术的总称，模仿人的肾脏功能
2、，生理性、温和的、维持病人的废物清除、体液量平衡、电解质平衡和酸碱度平衡等， 使病人的内环境得到持续的平衡，减少脏器的工作压力，为身体机能恢复创做有利条件，保护器官已免受进一步的损害。 常用方法包括：肾脏替代治疗、血液灌流hemoperfusion （HP)、免疫吸附、血浆置换等。,血液净化,超滤,正压,负压,Ultrafiltration UF-清除水,原理（分子转运机制）,弥散（血液透析）,溶质从较高浓度区域扩散/移动到较低度区域 小分子物质：尿素氮，肌酐，糖，电解质，水。,Diffusion -主要清除小分子物质,原理（分子转运机制）,对流（血液滤过）,溶质随水流移动，清除物质（中分子）
3、：细胞因子，炎性介质，化学药物，胆红素，维生素，尿素氮，肌酐，糖，电解质，水。,Convection-主要清除中分子物质,原理（分子转运机制）,吸附,血液灌流清除物质：内毒素，细胞因子，炎性介质-大分子物质， 化学药物，胆红素，维生素及尿素氮，肌酐，糖小分子物质。,滤器介绍,CBP适应症,一、严重感染、创伤、中毒、水电解质紊乱，致病性介质危及生命二、容量负荷过多：维持血液透析或急性肾功能衰竭的患者，合并充血性心力衰竭、急性肺水肿，少尿而又需要大量补液，慢性水肿，如腹水、肾性水肿三、清除溶质：急性肾衰伴有心血管功能障碍，脑水肿，高分解代谢 ，合并症四、酸碱和电解质紊乱：高或低钠血症，高或低钾血症
4、五、非肾脏疾病：SIRS、ARDS、MODS、急性坏死性胰腺炎，挤压综合征、心肺旁路、药物或毒物中毒、肝性脑病 ，降温、复温。,CBP无绝对禁忌证， 但存在以下情况时应慎用。 1、无法建立合适的血管通路 2、严重的凝血功能障碍。 3、严重的活动性出血，特别是颅内出血。患者出血方面的考虑：近48小时内曾发生大出血，手术后24小时内，部分凝血活酶时间（APTT）大于60S或血小板计数小于60,连续性静脉静脉血液滤过 CVVH continuous venovenous hemofiltration连续性静脉静脉血液透析 CVVHD continuous venovenous hemodialysi
5、s 连续性静脉静脉血液透析滤过CVVHDF continuous venovenous hemodiafiltration缓慢连续性超滤SCUF slow continuous ultrafiltration,CBP常用模式,CBP常用治疗模式比较,抗凝,抗凝,常规应用肝素抗凝法 首剂量10003000U，经动脉管路，此后515U/Kg/hr 4个小时检测一次APTT时间，使延长并达到正常值的两倍左右 CVVH： 2只肝素+0.9%盐水36ml =40ml（负荷量：3.2ml至8ml) 维持量（60KG患者）：0.5至1ml HP：0.5支肝素+0.9%盐水49ml以1020ml/h泵入。,枸
6、橼酸抗凝,置换液2L/h配枸橼酸（青山牌）200ml/h 不加SB 每2小时滤器静脉端采血一次，检测游离钙离子浓度维持在0.20.4mmol/L,置换液,概念：滤过液中溶质浓度几乎与血浆相等，超滤率增加后，为保证液体平衡，需补充与细胞外液相似的液体，称置换液。 电解质成分应接近血浆成分 根据治疗目标作个体化调节：电解质，碱基 碱基常用：碳酸氢盐，乳酸盐，醋酸盐 碳酸氢钠应单独加入，避免与钙、镁形成沉淀,碳酸氢盐直接提供HCO3-，HCO3-易分解，故需临时配制。由于钙离子和碳酸根离子易发生结晶，(两者也不能从同一静脉通路输注),常用置换液配方,5%碳酸氢钠 125ml/h 氯化钾 根据体内钾情
7、况 青山置换液 2000ml/h,并发症,血流动力学不稳定 电解质紊乱 导管导致的感染 血栓-栓塞事件（凝血） 出血（管路断开、抗凝血剂） 不必要的病人液体清除/增加 生物相容性和过敏反应 低温 营养丢失,技术并发症,CRRT的观察及护理,病情观察,抗凝管理,血管通路的护理,液体管理,报警的处理,严密观察病情变化,生命体征的监护,病情观察,出血的预防和监测,预防感染,体温的观察理,心理护理,处基础护理,血糖、血气、 电解质检测,液体平衡管理,每小时计算液体平衡 平衡同期入量（置换液量静脉输液量口服量）同期出量（同期超滤液量尿量引流量其他液体丢失量） 平衡量由医生根据治疗目的和患者的循环情况掌握
8、,CRRT治疗液体出入量统计表（12小时）,抗凝的监测,保持合适的静脉壶血液平面,避免空气进入循环管路,及早发现凝血的征兆,保持血流量的稳定,血管通路的护理,操作时注意无菌原则，带无菌手套，每次严格消毒插管处的皮肤及双腔管管口,治疗期间妥善固定，注意血路管连接的安全，防止导管及穿刺针的脱落，造成出血,每日消毒置管口，用无菌敷料覆盖，胶布固定，防止扭曲、污染、渗血,保持置管的局部清洁干燥，减少感染机会,报警的处理,Prisma 系统具有自动的液体平衡系统、超滤系统、漏血系统、各种压力监测、跨膜压的自动计算和显示及报警。了解并掌握机器常见报警识别、预防和排除对CRRT治疗的持续进行非常重要,压力监
9、测 实时监测的压力,压力监测 实时监测的压力,报警分类,绿灯亮 机器处于正常运行状态红灯亮,液体泵的停止而血泵继续运转,治疗的中断,另一种会引起血泵及液体泵的停止,体外循环的中断,黄灯亮,常见机器报警有：,空气报警,动脉压报警,滤器前压报警,静脉压高报警,静脉压低报警,跨膜压报警,漏血报警,平衡报警,CRRT治疗中常见机器报警及原因,CRRT治疗中常见机器报警及原因,CRRT治疗中常见机器报警及原因,CRRT治疗中常见机器报警及原因,CRRT治疗中常见机器报警及原因,CRRT治疗中常见机器报警及原因,CRRT治疗中常见机器报警及原因,CRRT治疗中常见机器报警及原因,常用英语,Blood fl
10、ow 血流速 Substituate 置换液 Dialysos 透析液 Heparin肝素 Bolus 大丸剂（单次给药） Pressure压力 Arterial动脉的 Venous静脉的,Treatment治疗 preparation预备 准备 Parameter参数 系数 参量 Volume量 Key 键 Scale天平 UF 超滤,常见英文,Arterial动脉的 Venae静脉的 TMP跨膜压 Fil过滤/Filtr过滤液Filter 过滤器 Air 空气 Balance平衡/结算 Change交换 Pump泵 Anticougulation抗凝剂,Low / high 低/高,英文简
11、译,Treatment Parameters 治疗参数,Substituate置换液速度 Blood flow血流量Temperature 置换液温度 Ultratiltration超滤率 UF goal 超滤目标 Cont heparin adm连续肝素用量,Treatment 治疗设置,Bay change置换液袋 blood flow Heparin administration更换肝素泵 Balance data 平衡数据（天平开关）suringe change更换注射器 Alarm limits menu 报警极限设置pressure graphics压力图表 sub bolus （
12、All pressures ) 图形示压力 Events 事件,治疗小结,Balance脱水量 substitute volume置换液容积 dialysate volume透析液容积 sub bolus volume单词注射给药容积 UF volume超滤容积 heparin bolus volume 首次肝素剂量 cont heparin volume 连续肝素容量 treatment time 治疗时间 filter life滤器使用寿命,操作中英文提示简译,关于采血的相关说明,HP+CVVH,费森治疗的模式设置为 CVVH 预冲液体准备是在CVVH预冲备液的基础上多准备20003000ml空盐水 灌流器在使用前要排空保存液 冲洗灌流器时注意无菌 断开灌流器时要迅速、无菌,谢谢大家,我已使出洪荒之力,谢谢大家,
