性肾脏替代治疗的临床应用季大玺课件.ppt

1、,杂合式肾脏替代治疗的临床应用,季大玺 南京军区南京总医院 全军肾脏病研究所 南京大学医学院临床学院,提 要,定义 理论基础 设备和处方 临床研究 展望,Renal Replacement Therapies,HRR,Definitions and terminology,HRR采用持续、低效、延长时间的日间血液透析或血液透析滤过治疗，来替代目前的CRRT HRR综合了CRRT与IHD治疗的优点,第13届连续性肾脏替代治疗国际研讨会摘要,PIRRT or 杂合式,命名法,CBPs,Hybrid Renal Replacement Therapy,美国 (2003) 25%临床医生选择HRRT

2、在7%的患者中HRRT作为首选治疗 欧洲 (2004) 24%临床医生HRRT 亚太地区 (2008) ?,Ricci et al, Nephrol Dial Transplant Vol 21, pp690-696, 2004 Overberger et al, Clin J Am Soc Nephrol Vol 2, pp623-630, 2007,3 ICUs: CRRT Hybrids,提 要,定义 理论基础 设备和处方 临床研究 展望,Diffusive Hybrid RRT vs. CVVH,CVVH 50 mL/min filtrate EDD 10 hr low flux di

3、alysis,Clark WR et al, ISBP 2002,Convective Hybrid RRT vs. CVVH,CVVH 50 ml/min filtrate EDD-F 10 hr diafiltration,Clark WR et al, ISBP 2002,Hybrid Renal Replacement Therapy,短时间内加快溶质清除,长时间缓慢清除溶质,ICU医师专家,肾脏病学专家,提 要,定义 理论基础 设备和处方 临床研究 展望,HRRT Toolkit and Prescription,采用普通血液透析机 血流量：150200 ml/min 透析液流速：1

4、00-300 ml/min 治疗时间：8-12小时 频率：37次/周,SLEDD/EDD SLEDDf/EDDf,Hybrid RRT Prescription,血管通路,血管通路,Hybrid RRT Prescription,US (2003): 70% 每日 中位持续时间 19hrs 中位 QB 150mL/min 中位 QD 100mL/min? UF目标取决于临床实际需求 UF率取决于血流动力血情况 一旦患者耐受UF，可开始进一步设置其他参数,Overberger et al, Clin J Am Soc Nephrol Vol 2, pp623-630, 2007,Hybrid R

5、RT Prescription,透析液成分取决于临床实际需求 持续时间 8 hrs, QD = 200 mL/min K+ ： 4.0 meq/L HCO3- ： 24 - 28 mmol/L,Hybrid RRT Prescription,血流量设定为导管所能提供最大值 心血管系统不稳定时可适当降低水及溶质交换速度 当QD远低于QB时，透析液溶质已达饱和，此时增大血流量对溶质的清除率无影响 增大血流量可延长体外循环寿命，且并不影响血流动力学稳定,Hybrid RRT Prescription,? 小透析器 透析膜面积从1.8m2降低到0.7m2可降低体外循环凝血发生率 透析膜面积从2.0m2

6、降低到1.0m2可降低体外循环凝血发生率 可能影响剂量,Schlaeper et al, Kidney Int, Vol 56 Suppl 72, ppS20-S23, 1999 Kumar et al, Int J Artif Organs, Vol 27, pp371-379, 2004,Hybrid RRT Prescription,普通肝素 首剂1000-2000u，追加500-1000u/h APTT维持在10-20s以上,或大于基础值的1.5倍 不同方案平均每日所需肝素用量有所不同，但大致在4000-10,000u/日之间（较CRRT少50-75% ）,Kumar et al, I

7、nt J Artif Organs, Vol 27, pp371-379, 2004 Marshall et al, Kidney Int, Vol 60, pp777-785, 2001 Lonnemann et al, Nephrol Dial Transplant, Vol 15, pp1189-1193, 2000 Marshall et al, Nephrol Dial Transplant, Vol 19, pp877-884, 2004 Naka et al, Int J Artif Organs, Vol 27, pp380-387, 2004,Hybrid RRT Presc

8、ription,Morgera et al, Nephron Clin Pract, Vol 98, ppc35-c40, 2004 Finkel et al, Renal Failure, Vol 27, pp541545, 2005 Kumar et al, Int J Artif Organs, Vol 27, pp371-379, 2004,局部枸橼酸抗凝（RCA） 可避免高钠血症和代谢性碱中毒，而且无需改变透析液中的钠离子和碳酸氢根浓度 HRRT以弥散为主，清除率相对较高，可有效纠正RCA可能带来的电解质代谢紊乱,Hybrid RRT Prescription,局部枸橼酸抗凝 低钙透

9、析液2.0meq/L，4%的枸橼酸三钠(TSC)从动脉端输入（透析器后离子Ca2+目标浓度为1.0-1.4meq/L ），无需常规补充钙剂(QB 200mL/min, QD 70-300mL/min) 无钙透析液，4%的枸橼酸三钠(TSC)从动脉端输入150mL/hr, 常规以起始速率为135mL/hr补充CaCl (1 mEq/10 mL) (QB 200mL/min, QD 100mL/min),Morgera et al, Nephron Clin Pract, Vol 98, ppc35-c40, 2004 Finkel et al, Renal Failure, Vol 27, pp

10、541545, 2005 Kumar et al, Int J Artif Organs, Vol 27, pp371-379, 2004,HRRT的抗凝,Kidney International (2006) 70， 963968,Extended daily dialysis: A new approach to renal replacement for acute renal failure in the intensive care unit.,Am J Kidney Dis. 2000 Aug;36(2):294-300.,EDD较CVVH治疗效果相当，所需抗凝剂显著少于CVVH。

11、,磷酸盐 HRRT治疗时，QB 200mL/min, QD 100mL/min, 低通量1.8m2 透析器，持续12h治疗后，将有1.5 +/- 0.6 gm磷被清除 每日HRRT治疗的患者需静脉补充磷酸盐，0.1-0.2mmol/kg，也可将45ml Fleets Phosphasoda加入9.5L碳酸氢盐浓缩透析液中，最终透析液磷浓度0.81 mmol/L,Kumar et al, Int J Artif Organs, Vol 27, pp371-379, 2004 Marshall et al, Kidney Int, Vol 60, pp777-785, 2001,Hybrid RR

12、T Prescription,Hybrid RRT Prescription,Kidney International (2006) 70， 963968,9个研究中心的数据统计： 在治疗危重AKI患者时24.6% 采用SLED方法，其中有72.6% 每日透析 平均血流量为 150 ml/min (IQR 150 to 200 ml/min)， 平均透析液流量100 ml/min (IQR 100 to 200 ml/min) 平均治疗时间19 h (IQR 10 to 24 h）,Clin J Am Soc Nephrol 2: 623-630， 2007,Management of Ren

13、al Replacement Therapy in Acute Kidne Injury: A Survey of Practitioner Prescribing Practices,首先确定患者每日需要超滤的量，再按患者心血管稳定状况确定超滤速度，最后根据以上变量确定治疗所需时间 通常每日治疗时间为812小时，血液流速为200 mL/min，透析液流速为300 mL/min 根据具体情况也可以采用血液滤过或血液透析滤过,南京总院的经验,提 要,定义 理论基础 设备和处方 临床研究 展望,Kielstein et al, Am J Kidney Dis Vol 43, pp342-349,

14、2004,UF Vol Hybrid 3L/12hrs CVVH 3.3L/24hrs,Inotropes Hybrid = CVVH,Kielstein et al, Am J Kidney Dis Vol 43, pp342-349, 2004,?,Augustine et al, Am J Kidney Dis Vol 44, pp1000-1007, 2004,A pilot randomized controlled comparison of extended daily dialysis with filtration and continuous veno-venous hem

15、ofiltration: fluid removal and hemodynamics.,Int J Artif Organs. 2007 Dec;30(12):1083-9.,Sustained low-efficiency dialysis for critically ill patients requiring renal replacement therapy,Kidney International, Vol. 60 (2001), pp. 777785,对37例无法进行IHD的重症患者进行145例次SLED,Sustained low-efficiency dialysis in

16、 the ICU: solute removal,Kidney International (2006) 70， 963968,A pilot randomised controlled comparison of CVVH and extended daily dialysis with filtration: effect on small solutes and acidbase balance,Intensive Care Med (2007) 33:830835,CVVH 和EDDf 对小分子溶质的清除效果相当,Intensive Care Med (2007) 33:830835,

17、A pilot randomised controlled comparison of CVVH and extended daily dialysis with filtration: effect on small solutes,Intensive Care Med (2007) 33:830835,A pilot randomised controlled comparison of CVVH and extended daily dialysis with filtration: effect on acidbase balance,Monocyte Function,Similar

18、 restoration of function for the stimulated but exhausted circulating monocytes using CVVH and hybrid RRT (18 hrs EDD),Kielstein et al, J Am Soc Nephrol, Vol 16, pp285A, 2005,Monocyte Function,Marshall et al, Kidney Int, Vol 60, pp777-785, 2001,Mortality,Marshall et al, unpublished from Middlemore H

19、ospital 5/2002-1/2007 (n=102),Mortality,Pridmore et al, unpublished from Middlemore Hospital 5/2002-7/2005 (n=107),Mortality,Sustained low-efficiency daily dialysis with hemofiltration for acute kidney injury in the presence of sepsis.,Clin Nephrol. 2008 Jan;69(1):40-6,Palevsky et al, NEJM 2008; 349

20、 (May 20),多中心的随机对照试验 1124 patients 27 VA / NIH 中心 Nov. 2003 - Jul. 2007 高剂量组: IHD或SLED 6/week 或 CVVHDF (前稀释) 35 ml / kgmin 低剂量组: IHD或SLED 3/week 或 CVVHDF (前稀释) 20 ml / kgmin,Palevsky et al, NEJM 2008; 349 (May 20),Palevsky et al, NEJM 2008; 349 (May 20),ATN研究,70% 男性 平均体重84 kg 40% 外科患者 败血症 50% 前稀释CVV

21、HDF 肾功能恢复 20%,Ronco研究,45% 男性 平均体重68 kg 75% 外科患者. 败血症 12% 后稀释CVVH 肾功能恢复 90%,提 要,定义 理论基础 设备和处方 临床研究 展望,临床选择： IHD vs. CRRT,间断 快速调整血液成分 (K+ !) 通常可以不抗凝 不影响体温 减少损伤/ 丢失血小板 需要特殊硬件 病人有一定的活动自由,连续 缓慢、连续的改变血液成水 大部分情况下要抗凝 可能造成体温下降 丢失/激活更多的血小板 不需要硬件 (CAVH) 需要严格卧床,“HYBRID”,Davies HT， Leslie GD， et al. Intensive Cr

22、it Care Nurs (2008),RRT不同治疗方式的优缺点,氨基酸丢失,杂合式肾脏替代治疗时丢失显著 每次治疗丢失量在6.2到15.7g之间 在杂合式肾脏替代治疗期间，每日应增加蛋白补充0.2g/kg,Kihara et al, Intensive Care Med, Vol 23, pp110-113, 1997 Marshall et al, J Am Soc Nephrol, Vol 11, pp312A, 2000,HRRT和CRRT的费用比较,美国每24小时的费用: HRRT $ US 97.48 versus CRRT $US 607.52 纽西兰每24小时的费用:HRRT

23、 $NZ 134 versus CRRT $NZ 816 加拿大每24小时的费用: HRRT $Can 238.5 versus CRRT $Can 372 Pune 经验: HRRT比腹膜透析便宜,Golper TA. Contrib Nephrol, Vol 144, pp278-283, 2004 Ma et al. Nephrology, Vol 7, ppA54, 2002 Berbece et al, Kidney Int, Vol 70, pp963-968, 2006 Personal communication: Dr Valentine Lobo,Final Thought

24、s,“We firmly believe that to ensure optimal dialysis treatment for the ARF pt in the ICU the skills and the experience of the physicians and nurses who perform dialysis are more important than the applied dialysis modalities” “我们确信为了确保ARF患者在ICU最佳的透析治疗” “从事透析的医生和护士的技术和经验比任何透析形式要更加重要”,Lameire et al, Nephrol Dial Transplant, Vol 14, pp2570-2571, 1999,You want to Know More?,Please come to:,南京 5月, 2010第五届全军血液净化学术会议2010年南京连续性血液净化论坛,