1、胃癌外科争议与进展,中国胃癌发病特点,发病率高-第2位；死亡率-第3位 全球每年新发近100,0000胃癌，约50%在中国 早期癌比例低10-20%,早期胃癌胃镜下切除安全吗？ 进展期胃癌新辅助化疗有意义吗？ 腹腔镜胃癌根治术比传统开放手术好吗？ 术中诊断胃癌腹膜微转移的意义 食管胃结合部癌的手术径路选择与消化道重建方式 胃癌淋巴结微转移的临床意义 快速康复外科理念 胃癌根治术与我院胃癌手术现状,一.内镜下早期胃癌治疗,内镜治疗的主要手段有EMR（内镜下粘膜切除术）和ESD（内镜下粘膜下剥离术）。,早期胃癌,小结：,早期癌内镜下切除是安全可行的 术前CT和超声内镜进行准确的肿瘤分期评估 在成熟
2、的内镜中心开展 规范的病理检测 联合腹腔镜定位、检测、修补、止血,二.进展期胃癌新辅助化疗有意义吗？,进展期胃癌是指癌组织已侵入胃壁肌层、浆膜层，不论病灶大小或是否转移。大部分进展期胃癌已有多处淋巴结转移或腹腔脏器转移。,进展期胃癌(AGC)占60-80%,是当今治疗难题,胃癌临床分期现状,TNM分期 占总体% 五年生存率%,I 18% 56-71% II 15% 37% III 27% 11-18% IV 39% 5%,AGC,66%,16-23%,进展期胃癌,I型：结节型 II型：溃疡局限型 II型：溃疡浸润型 IV型：弥漫浸润型,新辅助化疗(neoadjuvant chemotherap
3、y),新辅助化疗又称诱导化疗，是指在手术前进行的辅助化疗。术前化疗可以缩小原发灶，降低胃癌分期，肿瘤与组织反应性水肿减轻使不能切除的胃癌病灶变得可以切除，提高手术切除率、降低复发率。提高生存率；消除肿瘤潜在微转移灶并评估肿瘤对化疗药物的敏感性。,局部可切除胃癌的新辅助化疗,研究证实新辅助化疗是治疗进展期胃癌不可缺少的一部分 提高切除率 降低术后并发症的发生率 改善术后生活质量 提高无复发生存期（RFS）和总生存期（OS）？,局部可切除胃癌的新辅助化疗,化疗药物：奥沙利铂、5-Fu、卡培他滨、替吉奥、紫杉醇、伊立替康 单药、二联、三联 化疗周期：2-3周期,2mon 评估手段：PET-CT、CE
4、A等,无论从理论上还是从临床上看，在新辅助化疗过程中出现肿瘤进展的风险都是存在的。在15的患者身上发现了足以妨碍手术进行的肿瘤进展的征象。直到最近，仍然有研究结果显示，肿瘤进展的比例在15。,局部不可切除胃癌的新辅助化疗,部分病人转为姑息性化疗或综合治疗 部分病人可以接受开放甚至腹腔镜手术,结论,新辅助化疗有利于提高进展期胃癌R0切除率，延长总生存期，且耐受性和安全性良好，但仍需要高级别循证医学的临床研究，以明确其对进展期胃癌患者的临床获益。,三.腹腔镜胃癌根治术比传统开放手术好吗？,随着腹腔镜胃癌根治术的不断成熟，逐渐为腹腔镜外科医师所接受。,我国胃癌诊疗规范（2011年版）推荐期胃癌患者可
5、行腹腔镜胃癌根治术；进展期胃癌患者可行诊断性腹腔镜胃癌手术进行临床分期。 部分研究者认为：在胃癌的根治彻底性方面，腹腔镜胃癌手术与开腹手术是一致的。,腹腔镜胃癌根治必须严格遵 循肿瘤根治原则,原发病灶及其累及的周围组织器官的整块切除并保证足够的切缘; 肿瘤操作的非接触原则; 淋巴结的彻底清扫; 腹腔癌细胞的完全消灭。,目前广泛认可的 腹腔镜胃癌手术适应证,胃肿瘤浸润深度在T2 以内; 胃恶性间质瘤、淋巴瘤等其他恶性肿瘤; 胃癌的探查及分期; 晚期胃癌的短路手术; 胃癌术前、术中分期检查考虑为、a 期者。 同时推荐: 对于肿瘤侵及浆膜层，但浆膜受侵面积 10 cm; 胃癌伴有肝或腹腔转移患者的姑
6、息性胃切除术者可作为腹腔镜进展期胃癌根治术的临床探索研究。,腹腔镜胃癌手术的禁忌证,合并有不能耐受长时间气腹的疾病，如严重的心肺疾病、腹腔感染等。 凝血功能障碍。 存在腹腔镜手术操作受限的情况，如病理性肥胖、腹腔内广泛粘连或合并妊娠。 胃癌伴大面积浆膜层受侵犯，或肿瘤直径10cm，或淋巴结转移灶融合并包绕重要血管和（或）肿瘤周围组织器官广泛受侵犯。,荟萃分析研究-进展期胃癌腹 腔镜与开腹手术疗效的比较,近期：腔镜组手术时间长于开腹组，但术中出血量明显少于开放组，而在住院时间、淋巴结清扫数目、肿瘤相关病死率等方面两组无明显差异。 远期：目前大多研究均提示: 腹腔镜手术治疗进展期胃癌患者的长期生存
7、率与之前开腹手术得出的结果相当。但多数为属于回顾性或小样本前瞻性研究，缺乏多中心大样本的临床前瞻性研究。 生活质量：腹腔镜手术组在便秘发生率方面均优于开腹手术组，而且在降低反流症状、更好的身体机能恢复方面腹腔镜手术组亦占优势。,结论,腹腔镜胃癌手术作为微创手术的重要组成部分，经过20 年的发展日臻成熟，但其术后并发症仍存在，远期疗效尚需更多循证医学证据去证实。制定合理的手术操作指南，建立规范的手术培训体系和设立必要的技术准入制度，开展多学科多中心协作是推动腹腔镜胃癌根治术继续健康发展的关键。,四.术中诊断胃癌腹膜微转移的意义,腹膜转移复发已经成为胃癌治疗的主要矛盾。50%为术后主要复发类型。
8、日本学者报道，癌细胞脱落种植并非腹膜转移的唯一途径，胃癌可通过淋巴途径向腹膜扩散，不同部位腹膜微转移阳性率以横结肠系膜前叶和胰腺被膜最高，均高达35%；盆底腹膜最低，为25%。,腹膜转移,T3、T4期病人在手术时，有10%-20%微小转移灶 40%-60%的进展期病人术后首发且唯一转移部位 20%-40%病人死亡的直接原因,术中非肉眼可见腹膜微转移的诊断,腹膜活检、大网膜活检或腹腔镜下放大组织活检 腹腔冲洗液检测及网膜囊冲洗液检测细胞学检测、流式细胞术( FCM)、免疫组织化学法、逆转录- 聚合酶链式反应(RT- PCR )、免疫磁珠分选，CEA mRNA、细胞角蛋白(CK)、基质金属蛋白酶（
9、 MMPs ）CA125。,术中腹膜转移的处理,腹膜切除和网膜囊切除 腹腔化疗 腹腔温热化疗 术后腹腔内早期化疗,腹腔化疗药物选择,分子量大、水溶性差、渗透性弱药物紫杉醇、多西他赛 分子量小、水溶性好、渗透性强药物顺铂、5-Fu 个体差异,结论,在胃癌根治术中，建议常规多点取腹膜组织做免疫组织化学染色，以检测有无微转移。对于肿瘤侵透浆膜面积较大、术中探及淋巴结肿大者， 应该高度警惕微转移的存在。若能发现更灵敏的标志物，并通过腹腔镜或他它途径于术前行腹膜微转移检测，将会更好地指导手术设计和术后治疗。,五.胃癌淋巴结微转移的临床意义,淋巴结病理阴性病人术后淋巴结转移 术前难以发现,淋巴结微转移(m
10、icrometastasis)定义,肿瘤细胞集聚体0.2mm但2mm 单个肿瘤细胞或细胞簇0.2mm 无血管形成的休眠状态，可维持增和凋亡间平衡 常规病理检查( HE染色)难以发现,微转移发展成临床显性转移4 个阶段,微量肿瘤细胞自原发灶脱离； 适应新代谢环境，逃避机体免疫； 侵袭远处组织； 在新组织中新血管生成，肿瘤生长。,微转移可能有以下几种转归,（1）增生形成大的转移瘤； （2）被机体免疫系统清除； （3）暂时进入G0 期处于休眠状态，待环境适宜时，在增生形成大的转移瘤； （4）其他机制如化疗药物的应用、生物治疗等对肿瘤细胞的破坏。,检测淋巴结微转移的方法,常规病理检查法-微转移的发现率
11、为10% 免疫组化染色法-微转移的发现率为28%CK7、CK19 分子生物学分析法(RT- PCR)-微转移的发现率为30%,胃癌淋巴结微转移的临床意义,准确分期分期移动。迄今为止淋巴结微转移虽然尚未归入胃癌淋巴结转移数N 分期中，但胃癌淋巴结微转移的研究将为淋巴结转移方面提供更为准确的信息。 判断预后-胃癌淋巴结微转移存在对于预后仍有争议。 指导治疗-胃癌淋巴结内存在癌细胞是发展淋巴结转移的第一步。,六.食管胃结合部癌的手术径路选择与消化道重建方式,食管胃结合部（esophagogastricjunction，EGJ）癌占31% 病理类型以腺癌为主,Siewert 系统分型,EGJ 以上15
12、 cm 定义为Siewert型，经常由食管黏膜肠化，如Barrett 食管造成的； EGJ以上1 cm 至EGJ以下2cm是真正意义的贲门癌，定义为Siewert 型，是贲门上皮发生的； EGJ 以下25 cm定义为Siewert 型，又被称为贲门下癌。,手术径路,经左胸手术 经右胸、上腹正中切口手术 经胸腹联合切口手术 经腹手术 经腹食管裂孔手术,一般认为经胸入路手术仅适用于Siewert 型肿瘤。Siewert 、型肿瘤推荐采取经腹入路全胃（包括远端食管）切除。值得注意的是，如果EGJ 肿瘤侵犯食管下端3 cm，经腹手术入路可能很难获得足够的上切缘。,全胃切除术or近端胃切除术,对进展期食
13、管胃结合部癌应采用全胃切除术（totalgastrectomy，TG）还是部分胃切除（proximal gastrectomy，PG）目前还有争议。 PG 组的术后并发症发生率高于TG。主要表现在术后反流性食管炎及残胃瘫综合征两个方面。,PG后反流性食管炎,食管胃结合部被切除后，His 角消失，彻底破坏了食管和胃的完整性及解剖结构，使食管胃结合部的高压抗反流作用消失；且PG 保留了幽门，所以当胃排空时反流非常明显，影响患者术后的生活质量。而TG 后，局段空肠的分泌量有限，且其吻合方式增加了反流距离，所以其反流性食管炎的发生率明显降低。,PG 术后残胃瘫综合征的发生因素,首先，迷走神经被切断，内
14、脏神经受损，残胃的蠕动与廓清能力显著减弱或消失；其次，胃血供减少及手术操作时的胃壁挫伤，导致胃壁内毛细血管受损和血栓形成，从而出现暂时性的胃张力减低，并可致胃酸分泌减少，减弱了对胃泌素的负反馈抑制作用，使胃液中的胃泌素浓度升高，致胃窦收缩和胃排空延迟。,支持TG理由,1.日本胃癌治疗指南第3 版对胃切除范围做了明确规定：根据肿瘤不同生长方式，近端切缘距病灶至少35 cm，肿瘤侵犯食管时可以不必遵循5 cm 切缘原则。因此，理论上当肿瘤据贲门距离5 cm 时，进展期胃癌，当肿瘤大于3.0 cm如果行PG，胃的切缘就很难达到距肿瘤肉眼边缘5.0 cm 以上的要求，容易造成残胃肿瘤残留而影响远期生存
15、率。 2.由于PG 术后残胃本身处于癌前病理状态，且胃切除术后的胆汁和碱性肠液长期反流及浸泡，使胃黏膜持续处在无酸或低酸的环境中而导致发炎、萎缩甚至恶变，促进了疾病的进展 ，影响了远期疗效，而TG 可有效避免这一点。 3.TG 术后的3 年和5 年累积生存率分别为58% 及34%，均高于PG。,七.快速康复理念在胃癌手术中的应用,20 世纪90 年代丹麦Hvidovre 大学医院胃肠外科医生Henrik Kehlet 率先提出快速康复外科的理念, 也称之为术后促进康复计划（ERAS）或加速康复外科（FTS），由于它的显著益处和安全性，迅速在世界各地得到普及。,ERAS 的核心是通过改进有循证医
16、学证据的围术期措施，减少手术应激和器官功能障碍。其主要措施包括术前宣教，不常规行肠道准备，避免术前禁食时间过长及术前2 h 口服碳水化合物，术前不给予长效镇静药，预防性使用抗生素，预防血栓形成，标准的麻醉方案，术中保温，围手术期的液体管理，微创技术，手术切口选择，不常规留置胃管及引流管，早期拔除尿管，预防术后恶性、呕吐，最佳的疼痛控制，预防术后肠梗阻，术后早期经口进食，早期活动等。,可明显减少术后并发症的发病率和死亡率，缩短住院时间和减少住院费用，从而更好地促进患者早日康复。 对于胃癌根治术应用ERAS 的安全性和有效性一直没有确定。,Meta 分析结果,与传统开腹胃癌根治术围手术期处理比较，
17、ERAS 能明显缩短胃癌患者术后首次肛门排气、排便和术后住院时间，降低住院费用，同时并未增加并发症的发生率。,ERAS 追求的目标是器官功能的早期康复，而非仅仅的以缩短术后住院时间为目的。一味地追求缩短住院时间可能会造成患者康复质量差或远期生存率低。 ERAS 的一个主要问题是缩短术后住院时间可能会导致再住院率的增加。,结论,谨慎实施,八.胃癌根治术与 我院胃癌手术现状,胃癌根治手术的一些概念,以前R代表“根治”即Radical的缩写，现在的R是指手术后的肿瘤残留情况，是Residual 的缩写。 R0 指无肿瘤残留； R1 指显微残留； R2 指肿瘤的肉眼残留。 根治程度的划分 A级：DN，
18、切缘1cm内无癌细胞浸润 B级：D=N，或切缘1cm内有癌细胞累及 C级：仅切除原发灶和部分转移灶，尚有肿瘤残余的切除术,胃癌根治手术的一些概念,淋巴清扫手术的程度则用D 表示，即Dissection 的缩写。 D0 表示第一站淋巴结未完全清除； D1 代表清扫了第一站淋巴结； D2 表示清扫了第一、二站淋巴结； D3 表示清扫了第一、二、三站淋巴结。 日本胃癌处理规约第13 版基于肿瘤部位，把区域淋巴结分为3 站，即N1、N2、N3，将超出区域的淋巴结，列为远隔转移(M1)，去掉N4。与此相应地淋巴结清除术分为D0、D1、D2、D3，取消D4清扫术。 日本胃癌处理规约第14版按淋巴结转移数目
19、，分为N1、N2、N3，取消D3清扫术，将D2清扫术定为胃癌标准术式。,根治性胃癌切除,D2根治术是进展期胃癌常用的标准术式 适用于期胃癌 国内5年生存率由20%提高到30%以上，最好达58.5% 国外 日本6070% 欧美4050%,胃癌的淋巴结分组,No.1组： 贲门右淋巴结 No.2组： 贲门左侧淋巴结 No.3组： 胃小弯淋巴结 No.4组： 胃大弯淋巴结 No.5组： 幽门上淋巴结 No.6组： 幽门下淋巴结 No.7组： 胃左动脉旁淋巴结 No.8组： 肝总动脉旁淋巴结 No.9组： 腹腔动脉周围淋巴结 No.10组： 脾门淋巴结 No.11组： 脾动脉干淋巴结 No.12组： 肝
20、十二指肠韧带内淋巴结 No.13组： 胰头后淋巴结 No.14组： 肠系膜根部淋巴结 No.15组： 结肠中动脉周围淋巴结 No.16组： 腹主动脉周围淋巴结,No.17组： 胰头前淋巴结 No.18组： 胰下淋巴结 No.19组： 膈下淋巴结 No.20组： 食管裂孔淋巴结 No.105组： 胸上部食管旁淋巴结 No.106组： 胸部气管周围淋巴结 No.107组： 气管分叉周围的淋巴结 No.108组： 胸中部食管旁淋巴结 No.109组： 肺门周围淋巴结 No.110组： 胸下部食管旁淋巴结 No.111组： 膈上淋巴结 No.112组： 后纵膈淋巴结,胃周淋巴结,胃周淋巴结,淋巴结清扫
21、,日本胃癌治疗指南第3版,胃癌淋巴结清扫范围,日本Sasako在2006年ASCO会议上报告的一项多中心前瞻性研究,比较了D2和D2加16组淋巴结清扫治疗局部进展期胃癌(包括期M0)的效果,结果显示两组虽然在术后死亡率、并发症等手术安全性方面无显著性差异,但D2加16组淋巴结清扫组亦未显示出延长患者生存期的优越性,因此认为应常规放弃此术式。 经过东、西方学者的反复论证,目前大家对于进展期胃癌较为统一的认识是将D2(淋巴结清除至第二站)手术作为标准术式。,胃癌扩大根治术,目前的胃癌扩大根治术包括联合脏器切除和腹主动脉旁淋巴结清扫术 扩大根治的原则是以所行手术是否会提高病人的生存时间，是否会改善病
22、人的生存质量为标准。,淋巴清扫的新认识,第16组淋巴结清扫的认识： 1.无法给患者带来生存获益；2.对于有经验的外科医师，第16组淋巴结清扫不增加术后死亡率,Sasako M, et al. N ENGL J MED,2008,359:453-462 Sasako M, et al. J Clin Oncol 2004;22:2767-2773,淋巴清扫的新认识,第10组淋巴结清扫的认识： 预防性脾脏切除不应该作为第10组淋巴结清扫的常规； 肿瘤直接侵犯脾脏或脾门有肉眼可见淋巴结转移者需联合切除,Yu W, et al Br J Surg 2006;93:559-563 季加孚,等.中国实用外
23、科杂志,2008,28（6）:508-510,提高胃癌患者生存率的关键,提高早期诊断率 推广规范化的根治性手术 探索新型的个体化的综合治疗方案,胃癌TNM分期T分期,Tis 原位癌 T0 未发现肿瘤 T1 肿瘤局限于粘膜层或粘膜下层 T2 肿瘤侵及肌层或浆膜下层 T2a 肿瘤侵及肌层 T2b 肿瘤侵及浆膜下层 T3 肿瘤穿透浆膜层（脏层腹膜），未侵及邻近结构 T4 肿瘤侵及邻近结构,关于N新分期,2009年胃癌处理规约第14版与胃癌治疗指南第3版 Nx：区域淋巴结有无转移不明； NO：区域淋巴结未发现转移； N1：区域淋巴结12枚转移； N2：区域淋巴结36枚转移； N3：区域淋巴结7枚以上转
24、移；N3a：715枚转移；N3b：16枚以上转移。,1.淋巴结转移程度直接影响胃癌的分期和预后 2.有效的淋巴清扫改善患者预后,胃癌根治术的现状,日本:提倡规范的根治术，常规行D2或D3术，总体5年生存率60%以上 欧美:多数国家仍行D1术，手术不规范,5年生存率低。美国一组资料显示:标准根治术 (D2) 仅占5%，5年生存率26% (ACS，1993) 中国:手术欠规范，术后总体5年生存率30%左右,我院情况,年手术20余例 进展期胃癌多 能开展D2、D3手术 术后并发症少 外地病员多、失访多,我们的目标,精准的术前分期 精准的手术 精准的个体化治疗方案 拥有自己的MDT,请同仁给予普外科信任与支持,谢谢！,
