1、儿科护理,第十七章 结核病患儿的护理,结核病患儿的护理,1,2,3,4,小儿结核病概述,原发性肺结核,急性粟粒性肺结核,结核性脑膜炎,第十七章 结核病患儿的护理,第十七章 结核病患儿的护理,掌握 结核菌素试验的方法及临床意义 小儿结核病的护理评估、护理诊断、护理措施 熟悉 小儿结核病的诊疗方案及药物的不良反应 了解 小儿结核病的发病机制、辅助检查,学 习 目 标,第十七章 结核病患儿的护理,第一节 小儿结核病概述,结核病是由结核分枝杆菌引起的一种慢性感染性疾病 全身各个脏器均可受累 小儿以原发型肺结核最常见 结核性脑膜炎是引起死亡的主要原因,第十七章 结核病患儿的护理,第一节 小儿结核病概述,
2、一、病原学 结核分枝杆菌 革兰染色阳性 抗酸染色呈红色 人型是人类结核病的主要病原,结核分枝杆菌,第十七章 结核病患儿的护理,第一节 小儿结核病概述,二、流行病学 传染源：开放性肺结核患者是主要 传播途径：呼吸道、消化道传播（少数）、皮肤或胎盘（少见）易感人群：生活贫困、居住拥挤、营养不良、社会经济落后 对干燥、酸、碱、冷的抵抗力较强 对紫外线比较敏感，阳光下曝晒27小时，紫外线灯消毒30分钟有明显杀菌作用 对湿热敏感,第十七章 结核病患儿的护理,第一节 小儿结核病概述,三、发病机制,结核杆菌进入体内（胞内寄生）致敏T淋巴细胞（细胞免疫，48周） 释放cytokines/lymphkines
3、激活巨噬细胞 吞噬和杀灭结核杆菌 肉芽肿 干酪样物质 感染播散、局部组织破坏,第十七章 结核病患儿的护理,第一节 小儿结核病概述,四、辅助检查 （一）结核菌素试验 1.方法剂量 0.1ml（含5个结核菌素单位）的纯蛋白衍生物注射部位 左前臂掌侧面中下1/3交界处皮内 2.结果判断48 72小时硬结横、纵两径的平均值,第十六章 传染病患儿的护理,第一节 小儿结核病概述,结核菌素试验结果判断,第十七章 结核病患儿的护理,第一节 小儿结核病概述,3.临床意义 （1）阳性反应 接种卡介苗后。 年长儿无明显临床症状仅呈一般阳性反应，表示曾感染过结核杆菌。 婴幼儿尤其是未接种卡介苗的阳性反应多表示体内有新
4、的结核病灶，年龄愈小，活动性结核的可能性愈大。 强阳性反应者，表示体内有活动性结核病灶。 由阴性转为阳性反应，或反应强度由原来10mm增至10mm，且增幅6mm时，表示新近有感染。,第十七章 结核病患儿的护理,第一节 小儿结核病概述,（2）阴性反应 未感染过结核分枝杆菌。 结核迟发型变态反应前期（初次感染48周内）。 假阴性反应，由于机体免疫功能低下或受抑制所致，如重症结核病；急性传染病如麻疹、水痘、风疹、百日咳等；体质极度衰弱如重度营养不良、重度脱水、严重水肿等；原发或继发免疫缺陷病；肾上腺糖皮质激素或其他免疫抑制剂治疗期间等。 技术误差或试剂失效。,第十七章 结核病患儿的护理,第一节 小儿
5、结核病概述,（二）实验室检查 1.结核分枝杆菌检查 从痰液、胃液、脑脊液、浆膜腔液中找到结核分枝杆菌是重要的确诊手段。 2.免疫学诊断及分子生物学诊断 3.血沉检查 血沉多增快，反映结核病的活动性。,第十六章 传染病患儿的护理,第一节 小儿结核病概述,（三）影像学检查胸部X线检查能确定病变范围、性质、类型、活动或进展情况，重复检查有助于结核与非结核疾病的鉴别，亦可观察治疗效果。除正前后位胸片外，同时应摄侧位片。必要时可作高分辨率CT扫描。胸部CT对肺结核的诊断及鉴别诊断很有意义，有利于发现隐蔽病灶。,第十六章 传染病患儿的护理,第一节 小儿结核病概述,（四）其他辅助检查 1.纤维支气管镜检查
6、有助于支气管内膜结核及支气管淋巴结结核的诊断。 2.周围淋巴结穿刺液涂片检查 可发现特异性结核病变。 3.肺穿刺活体组织检查或胸腔镜取肺活体组织检查 对特殊疑难病例确诊有帮助。,第十七章 结核病患儿的护理,第一节 小儿结核病概述,五、预防 （一）控制传染源结核分枝杆菌涂片阳性患者是小儿结核病的主要传染源。早期发现、合理治疗结核分枝杆菌涂片阳性的患者是预防小儿结核病的根本措施。,第十七章 结核病患儿的护理,第一节 小儿结核病概述,（二）普及卡介苗接种 1.卡介苗接种是预防小儿结核病的有效措施，可降低发病率和死亡率。 2.目前我国计划免疫要求在全国城乡普及新生儿卡介苗接种。 3.但下列情况禁止接种
7、卡介苗：先天性胸腺发育不全症或严重联合免疫缺陷病患者。急性传染病恢复期。注射局部有湿疹或患全身性皮肤病。结核菌素试验阳性。,第十七章 结核病患儿的护理,第一节 小儿结核病概述,（三）预防性抗结核治疗 1.用异烟肼（INH），每日10mg/kg（300mg/d），疗程69个月；或INH每日10mg/kg（300mg/d）联合利福平（RFP）10mg/kg（300mg/d），疗程3个月。 2.对有下列指征的小儿可预防性服药：密切接触家庭内开放性肺结核病人者。3岁以下婴幼儿未接种卡介苗而结核菌素试验阳性者。结核菌素试验新近由阴性转为阳性者。结核菌素试验阳性伴结核中毒症状者。结核菌素试验阳性，新患麻疹
8、或百日咳小儿。结核菌素试验阳性，小儿需较长时间使用肾上腺糖皮质激素或其他免疫抑制剂治疗者。,第十七章 结核病患儿的护理,第一节 小儿结核病概述,六、治疗要点 1.主要是抗结核治疗。 2.目的 杀灭病灶中的结核分枝杆菌。 防止血行播散。用药原则：早期治疗，适宜剂量，联合用药，规律用药，坚持全程、分段治疗。,第十七章 结核病患儿的护理,第一节 小儿结核病概述,3.小儿使用的抗结核药物,第十七章 结核病患儿的护理,第一节 小儿结核病概述,3.小儿使用的抗结核药物,第十七章 结核病患儿的护理,第一节 小儿结核病概述,（二）化疗方案 1.标准疗法 一般用于无明显自觉症状的原发型肺结核。 2.两阶段疗法
9、用于活动性原发型肺结核、急性粟粒性肺结核及结核性脑膜炎。 3.短程疗法 为结核病现代疗法的重大进展，直接监督下服药与短程化疗是世界卫生组织（WHO）治愈结核病患者的重要策略。,第十七章 结核病患儿的护理,第二节 原发型肺结核,工作情景与任务,导入情景10岁男孩，近2个月来出现午后低热、夜间易出汗，四肢无力、消瘦，胃口不好，不想吃东西。尤其这个星期来出现咳嗽，同时痰中有血丝。检查结果：结核分枝杆菌阳性。接受抗结核的系统治疗。 工作任务请对患儿及家长进行用药指导。能简单有效的处理痰液。,第十七章 结核病患儿的护理,第二节 原发型肺结核,一、病理转归 （一）吸收好转 （二）进展 原发病灶扩大，形成空
10、洞。 支气管淋巴结周围炎，形成淋巴结支气管瘘，导致支气管内膜结核或干酪性肺炎。 支气管淋巴结肿大压迫，造成肺不张或阻塞性肺气肿。 结核性胸膜炎。 （三）恶化,第十七章 结核病患儿的护理,第二节 原发型肺结核,（二）身体状况 1.症状轻重不一。轻症可无症状。 2.婴幼儿：可急性起病，高热达3940，持续23周后转为低热，并伴结核中毒症状。淋巴结高度肿大可产生压迫症状，如百日咳样痉挛性咳嗽、喘鸣、声音嘶哑、一侧或双侧静脉怒张等。 3.年长儿：结核中毒症状为主。 4.体检：淋巴结有不同程度肿大，婴儿可伴肝脏肿大。,第十七章 结核病患儿的护理,第二节 原发型肺结核,二、护理评估 （一）健康史 1.询问
11、近期是否有与活动性肺结核病人的密切接触史，是否接种过卡介苗（或检查患儿的双上臂有无接种瘢痕） 2.有无营养不良、生活贫困、居住拥挤等情况 3.近期是否患过麻疹、百日咳等传染病 4.近期是否使用过肾上腺糖皮质激素或其他免疫抑制剂,第十七章 结核病患儿的护理,第二节 原发型肺结核,（三）辅助检查 1.胸部X线检查 可同时做正、侧位胸片检查。原发综合征胸部X线呈典型哑铃“双极影” 支气管淋巴结结核X线表现为肺门淋巴结肿大，边缘模糊者称炎症型，边缘清晰者称结节型。 2.结核菌素试验 呈强阳性或阴性转为阳性。 3.查找结核菌 痰液或胃液中可查到结核菌。,第十七章 结核病患儿的护理,第二节 原发型肺结核,
12、（四）诊疗要点 1.无明显症状者原发型肺结核 选用标准疗法，每日服用INH、RFP和(或)EMB，疗程912个月。 2.活动性原发型肺结核 宜采用直接督导下短程疗法（DOTS）。强化治疗阶段宜用34种杀菌药INH、RFP、PZA或SM，23个月后以INH、RFP或EMB巩固维持治疗。常用方案为2HRZ/4HR。,第十七章 结核病患儿的护理,第二节 原发型肺结核,三、常见护理诊断 营养失调：低于机体需要量 与食欲缺乏、疾病消耗过 多有关 活动无耐力 与结核杆菌感染、机体消耗增加有关 潜在并发症：抗结核药物副作用,第十七章 结核病患儿的护理,第二节 原发型肺结核,四、护理措施 （一）保证营养供给
13、1.给患儿高能量、高蛋白、高维生素富含钙质的饮食，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼、新鲜水果、蔬菜等，以增强抵抗力，促进机体修复和病灶愈合。 2.指导家长为患儿制定合理的食谱，尽量提供患儿喜爱的食品，注意食物的烹调方法，以增加食欲。,第十七章 结核病患儿的护理,第二节 原发型肺结核,（二）建立合理生活制度注意室内空气新鲜、阳光充足；保证充足的睡眠时间，适当的室内、外活动，呼吸新鲜空气，增强抵抗力；结核病患儿出汗多，应及时更换衣服保持皮肤清洁。积极防治各种急性传染病，防止病情恶化。避免继续与活动性结核病患者接触，以免加重病情。,第十七章 结核病患儿的护理,第二节 原发型肺结核,（三）用药护理抗结核药物种类
14、多，病程长，向患儿家长讲解抗结核药物的副作用及使用方法，指导患儿定期检查尿常规、肝功能等。,第十七章 结核病患儿的护理,第二节 原发型肺结核,五、健康教育 1.详细讲解结核病患儿活动期应实行呼吸道隔离。 2.指导家长对患儿居室定期紫外线消毒，患儿玩具及用物及时消毒。 3.向患儿家长介绍结核病的预防知识，如加强体格锻炼，增加营养，按计划接种卡介苗，积极防治各种传染性疾病、营养不良、佝偻病等。 4.向家长说明坚持化疗是治愈肺结核的关键，应坚持全程、规律服药。指导家长注意观察药物的副作用，发现不良反应及时与医生联系，注意定期复查。,第十七章 结核病患儿的护理,第三节 急性粟粒性肺结核,由结核分枝杆菌
15、经血行播散而引起的肺结核 主要见于婴幼儿 年龄幼小，患麻疹、百日咳或营养不良时，机体免疫力低下，特别是人类免疫缺陷病毒（HIV）感染，易诱发本病。,第十七章 结核病患儿的护理,第三节 急性粟粒性肺结核,二、护理评估 （一）健康史询问是否有与活动性肺结核患者的密切接触史，是否接种过卡介苗，有无原发型肺结核病史，是否接受过正规抗结核治疗，近期是否患麻疹、百日咳等传染病。,第十七章 结核病患儿的护理,第三节 急性粟粒性肺结核,（二）身体状况 1.起病多急骤，婴幼儿多突然高热（3940），呈稽留热或弛张热，部分病例体温可不太高，呈规则或不规则发热，常持续数周或数月， 2.多伴寒战、盗汗、食欲不振、面色
16、苍白、咳嗽、气促和发绀等。 3.肺部可闻及细湿啰音，易被误诊为肺炎。 4.部分患儿伴有肝、脾、淋巴结肿大等。约50%以上的患儿在起病时就出现脑膜炎征象。 5.6个月以下婴儿粟粒性肺结核发病急，症状重不典型，累及器官多，病程进展快，病死率高。,第十七章 结核病患儿的护理,第三节 急性粟粒性肺结核,（三）辅助检查 1.X线检查 发病23周后胸部摄片可发现大小一致、分布均匀的粟粒状阴影，密布于两侧肺野。 2.其他 结核菌素试验可呈假阴性；痰或胃液中可查到结核杆菌。,急性粟粒型肺结核,第十七章 结核病患儿的护理,第三节 急性粟粒性肺结核,（四）诊疗要点 1.抗结核药物 目前主张将抗结核治疗的全疗程分强
17、化抗结核治疗阶段和维护治疗两个阶段，此方案可提高疗效。前者于治疗开始时即给予强有力地四联杀菌药物，如INH、RFP、PZA及SM。开始治疗越早，杀灭细菌的效果越好，以后产生耐药菌的机会越小，此法对原发耐药病例亦有效。 2.肾上腺糖皮质激素 中毒症状重及呼吸困难者，在应用足量抗结核药物治疗的同时加用泼尼松每日12mg/kg，疗程12个月。,第十七章 结核病患儿的护理,第三节 急性粟粒性肺结核,三、常见护理诊断 体温过高 与结核杆菌感染有关 气体交换受损 与肺部广泛结核病灶影响气体交换有关,第十七章 结核病患儿的护理,第三节 急性粟粒性肺结核,四、护理措施 （一）维持正常体温 监测体温，观察体温变
18、化，体温过高时给予物理降温，必要时按医嘱药物降温，保证摄入充足的营养和水分。,第十七章 结核病患儿的护理,第三节 急性粟粒性肺结核,（二）改善呼吸功能 保持室内空气新鲜，温度在1822，湿度50%60%。尽量使患儿安静，以减少氧的消耗。 及时清除呼吸道分泌物保持气道通畅。 经常变换体位，叩击背部，利于排痰。 凡有呼吸困难、口唇发绀、烦躁等情况应立即给氧。,第十七章 结核病患儿的护理,第四节 结核性脑膜炎,一、发病机制 中枢神经系统发育不成熟、血脑屏障功能不完善、免疫功能低下 结核性脑膜炎常为全身粟粒性结核病的一部分，通过血行播散而来 少数病例亦可由脑实质或脑膜的结核病灶破溃所致 偶见脊椎、颅骨
19、或中耳与乳突的结核病灶直接蔓延侵犯脑膜,第十七章 结核病患儿的护理,小儿结核病中最严重的类型 多见于3岁以内的婴幼儿 常在结核原发感染后1年以内发生 尤其在初染结核36个月最易发生,第四节 结核性脑膜炎,第十七章 结核病患儿的护理,第四节 结核性脑膜炎,二、护理评估 （一）健康史询问是否有与活动性结核病患者的密切接触史，是否接种过卡介苗，有无结核病史，是否接受过正规抗结核治疗，近期是否患过麻疹、百日咳等传染病。有无早期性格改变、呕吐、消瘦等表现。,第十七章 结核病患儿的护理,第四节 结核性脑膜炎,（二）身体状况 1.早期（前驱期） 约12周，主要表现为小儿性格改变 2.中期（脑膜刺激期） 约1
20、2周，颅内压逐渐增高，出现明显脑膜刺激征 婴幼儿则表现为前囟隆起、颅缝裂开 可出现脑神经障碍，面神经瘫痪最常见,第十七章 结核病患儿的护理,第四节 结核性脑膜炎,3.晚期（昏迷期） 约13周，上述症状逐渐加重，常出现水、电解质代谢紊乱 可因颅内压急骤增高引起脑疝导致呼吸及心血管运动中枢麻痹而死亡4.并发症 脑积水、脑实质损害 脑出血、脑神障碍,第十七章 结核病患儿的护理,第四节 结核性脑膜炎,（四）辅助检查 1.脑脊液检查 对本病的诊断极为重要 脑脊液压力增高，外观透明或呈毛玻璃状；白细胞总数多为(50500)106/L，分类以淋巴细胞为主，糖和氯化物均降低是结脑的典型改变 脑脊液静置1224
21、小时后，可有蜘蛛网状薄膜形成，取之涂片进行抗酸染色可查到抗酸杆菌 脑脊液培养阳性则可确诊,第十七章 结核病患儿的护理,第四节 结核性脑膜炎,2.胸部X线检查 85%结脑患儿X线胸片有结核病变，其中90%为活动性病变，呈粟粒性肺结核者占48%。 3.结核菌素试验 阳性对诊断有帮助，但高达50%的患者可呈假阴性。 4.抗结核抗体测定 患儿脑脊液PPD-IgM、PPD-IgG抗体水平高于血清中的水平。 5.结核分枝杆菌抗原检测 以ELISA法检测脑脊液结核分枝杆菌抗原，是敏感、快速诊断结核性脑膜炎的辅助方法。,第十七章 结核病患儿的护理,第四节 结核性脑膜炎,（五）诊疗要点 抗结核治疗 降低颅内压,
22、第十七章 结核病患儿的护理,第四节 结核性脑膜炎,三、常见护理诊断 潜在并发症 ：脑疝 营养失调：低于机体需要量 与摄入少、消耗增多有关 有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、排泄物刺激有关 焦虑 与病情重、病程长、愈后差有关,第十七章 结核病患儿的护理,第四节 结核性脑膜炎,四、护理措施 （一）降低颅内压 1.密切观察病情变化，注意监测体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小，及早发现脑疝，以便及时采取措施。,第十七章 结核病患儿的护理,第四节 结核性脑膜炎,2.保持室内安静，避免一切不必要的刺激。治疗及护理操作尽量集中进行。惊厥发作时，应在上、下齿间放置牙垫以防舌咬伤；放置床栏，避免受伤或坠床
23、；保持呼吸道通畅，给予吸氧，必要时用吸痰器或进行人工辅助呼吸。 3.按医嘱应用抗结核药物、肾上腺糖皮质激素、脱水剂、利尿剂等。注意观察药物疗效及副作用。 4.配合医生做好侧脑室引流及分流术，做好术前准备及术后护理，腰穿术后去枕平卧46小时。定期复查脑脊液。,第十七章 结核病患儿的护理,第四节 结核性脑膜炎,（二）改善营养状况 1.进食宜少量多餐，耐心喂养，保证患儿能摄入足够的热量、蛋白质及维生素，维持水、电解质平衡。 2.对不能吞咽者，可用管饲和静脉补充营养。,第十七章 结核病患儿的护理,第四节 结核性脑膜炎,（三）加强皮肤护理 1.对昏迷及瘫痪患儿，每2小时翻身、拍背一次，以防压疮和坠积性肺
24、炎。 2.对眼睑不能闭合者，可涂眼膏并用纱布覆盖，保护角膜。每日清洁口腔23次，以免因呕吐致口腔不洁诱发细菌感染。 3.及时清除呕吐物及大小便，保持皮肤清洁干燥，保持床铺平整。,第十七章 结核病患儿的护理,第四节 结核性脑膜炎,（四）心理护理 1.加强与患儿及家长的沟通，了解其心理需求，关心、体贴患儿及家长。 2.及时解除患儿的不适，帮助患儿及家长克服焦虑情绪，保持清醒稳定。,第十七章 结核病患儿的护理,第四节 结核性脑膜炎,五、健康教育 1.告知家长要有长期治疗的思想准备，坚持全程、合理用药。 2.指导家长做好病情及药物毒副作用的观察，定期门诊复查。 3.指导家长为患儿制定合理的生活制度，注
25、意饮食，供给足够的营养。恢复期适当进行户外活动，保证足够的休息时间。 4.指导患儿避免继续与开放性结核病人接触，积极预防和治疗各种传染性疾病。 5.指导留有后遗症的患儿家长对瘫痪肢体进行理疗、被动活动等功能锻炼，帮助肢体功能恢复，防止肌挛缩。对失语和智力低下者应进行语言训练和适当教育。,第十七章 结核病患儿的护理,本章小结结核病是由结核杆菌引起的一种慢性感染性疾病，PPD试验的方法、结果的判定及阳性的临床意义是学习的重点，卡介苗接种是预防的有效措施。小儿原发性肺结核最常见，临床要根据病史、结核中毒症状、结核过敏的临床表现及结合菌素试验来诊断，胸部X线的典型表现是哑铃状双极影。结核性脑膜炎分为前
26、驱期、脑膜刺激期、昏迷期三期，主要诊断依据是脑脊液检查，治疗原则为抗结核、降颅压，护理措施要防止并发症，改善营养状况，保护皮肤、黏膜完整性，做好呼吸道隔离等。,1.患儿，女，9岁。因“低热、干咳、食欲减退3周”入院。患儿于3周前无明显诱因出现低热，最高体温38.3，夜间易出汗。间或咳嗽。入院时体温37.8.家中爷爷有结核病史，患儿未接种卡介苗。体格检查：体温37.8，心率90次/分，R20次/分，BP90/60mmHg.右背下部呼吸音稍低，有疱疹性结膜炎。辅助检查:胸部X线在肺内可见两端大而中央细的哑铃状阴影。OT实验（+）（1）该患儿最可能的临床诊断是什么？（2）该患儿的主要护理诊断有哪些？
27、（3）针对该患儿应采取哪些护理措施？,思 考 题,第十七章 结核病患儿的护理,2.患儿，男，3岁。半年前患原发性肺结核。曾服异烟肼3个月，症状好转后家长自行停药。1周前发热、头痛、呕吐，精神不振。今晨头痛、呕吐加剧，抽搐1次。查体：体温38.5，嗜睡，营养差，颈项强直，心、肺、腹（-），脑脊液：压力1.86KPa,蛋白0.8g/L,糖2.2mmol/L,氯化物102mmol/L,WBC150106/L,多核0.35，单核0.65，PPD试验(-)。（1）该患儿最可能的临床诊断是什么？（2）该患儿的主要护理诊断有哪些？（3）针对该患儿应采取哪些护理措施？（4）出院后，对该患儿家长应强调哪些健康教育？,思 考 题,第十七章 结核病患儿的护理,第十七章 结核病患儿的护理,参考答案 思考题1 （1）原发型肺结核 （2）营养失调 活动无耐力 （3）保证营养供给 建立合理生活制度 思考题2 （1）结核性脑膜炎 （2）潜在并发症 营养失调 （3） 降低颅内压改善营养状况 （4）坚持全程、合理用药。定期门诊复查。制定合理的生活制度。避免继续与开放性结核病人接触，积极预防和治疗各种传染性疾病。,
