1、经皮肾镜手术技巧的个人体会,大连市中心医院泌尿外科 江彬,方法,输尿管镜微通道+气压弹道 标准通道+气压弹道/钬激光/EMS 先截石位置管，再俯卧位建通道碎石,患侧输尿管逆行置管,最初：膀胱插管镜插输尿管导管缺点：穿孔-输尿管迂曲 炎性水肿不到位-顶到管壁 结石阻挡,患侧输尿管逆行置管,目前：全部输尿管镜下插管优点：保证导管进肾盂,患侧输尿管逆行置管,技巧：1尽可能输尿管镜直达肾盂直视下置入斑马导丝入肾盂 ， 防止导丝中途打折；2退镜，助手固定导丝；3输尿管导管顶端剪掉，导丝扯直，套导管沿导丝置入肾盂；4撤导丝，留置导尿，轻拉导尿管后将导管和尿管固定在一起。,输尿管内有结石怎么办？击碎。不必钳
2、取，任其退回肾盂。 肾盂出口有结石怎么办？不影响置管不管；影响置管-适当边缘碎石，管通过即可。,经皮肾穿刺,超声定位 用手触摸12肋尖探头轻压皮肤有导向器最好避开胸膜 结肠,穿刺进针过程嘱咐患者憋住气固定肾进针过程尽可能监测到针道 针尖如穿刺过程中针道偏离 虽进入集合系统但位置不满意-不勉强 重穿,穿刺过程中看不到针尖 怎么办？根据超声引导线记住深度 角度 皮肤位点 盲穿 出尿即可 穿刺手法： 一手拿探头 一手握针尾,刺到结石怎么办？旋转针体 利于针尖突破内壁 穿刺过程中都要由下方导管持续注水 拔出针芯 见清亮或淡血性尿液成功见较浓鲜血-拔针重穿,松开手撤掉导向器后重新观察针道角度并记住 放置
3、弯头导丝-比针道多出10公分左右即可 太长-针道屈曲 太短-易滑脱,准备划线笔拔出穿刺针后根据实际深度每个筋膜扩张器上做标记确保深度不变 每个筋膜扩张器仅尖部涂润滑油防手打滑,扩张手法左手轻握刻度线处 右手紧握筋膜扩张器末端F10号以下筋膜扩张器较软较尖-沿针道直推大号较硬扩张器旋转推进,由小到大5个扩张器用1 3 5 三根简化过程 经验不易撕裂肾实质,扩张过程中书本介绍的3个突破感不一定体会得到-相信刻度 观察尿液流出情况 如果不流尿可再试行推进0.5-1厘米-消除弹性因素 推进前轻活动导丝避免过深,扩张过程中助手始终保持导丝固定扯直 不要怕滑脱往里送导丝造成通道屈曲 滑出不长不干扰 滑出较
4、长-拔出重新穿刺,穿出是脓尿怎么办？放置造瘘管 抗感染 2期处理结石,金属扩张器,一样每根都划线标记刻度 长探杆一定要由助手握紧，扩张过程中保持深度 角度不变 金属扩张器达到探杆头后会对探杆有牵拉，探杆一定要保持深度不变 小号扩张器可一下套入2-3根因为通道已经用筋膜扩张器扩至F14号了简化过程,较粗扩张器旋转推进 金属工作鞘的推入会需要较大的力气，要左手握紧刻度处，右手握紧末端双手用力旋入，不可盲目越过刻度线深推-探杆前端卡不住工作鞘，金属边缘锐利。,工作鞘置入后撤金属扩张器，留置弯头导丝 肾镜置入，观察，情况1 工作鞘未达集合系统内。调整方法：沿导丝肾镜前行进入肾盂，再拿肾镜当探杆，直视下
5、将工作鞘推入肾盂,情况2 出血多看不清 处理方法：停止下方注水，关闭工作鞘侧孔，用拇指堵住工作通道5-10分钟后多可好转，不行可再试。无好转迹象则应考虑终止手术或改变术式*不指望止血药物-无实质作用,情况3 铸型结石充满肾盂，集合系统内边缘出血。 处理方法：快速碎石打出一块空间使工作鞘可推入肾盂，工作鞘侧壁多可压住出血。*此时用气压弹道碎石效率快 不穿孔,碎石,见石就碎 个人偏好先用气压弹道：效率快 成就感 坚硬结石用钬激光 后用EMS清石,年轻患者镜体可摆动较大肾弹性好，不易撕裂 70岁以上 尤其长期糖尿病高血压患者镜体不易摆动过大，不强求清石率,取石,多数碎块可由工作鞘冲出 钳夹 EMS清
6、石系统,置双J管方法,沿输尿管导管找输尿管起始端 置入斑马导丝达膀胱，套双J管用推杆推入，用取物钳子调整末端位置。置导丝过程中助手轻拉下方导尿管防止导丝进入尿道,置管困难处理,情况1 能看到导管 将导管前端钳夹拉入工作鞘内，将斑马导丝插入导管内推进，估计导丝达到输尿管中部后由下方拔出导管，再继续推进导丝入膀胱（防止导丝入尿道），引导置双J管,情况2 看见导管 角度关系无法将导管引入工作鞘:撤工作鞘，留置造瘘管。翻身 由下端沿导管置入斑马导丝入肾盂，拔出导管，套双J管，推杆推入（男 末端入尿道开口15-20厘米，女3-5厘米），输尿管镜检查位置。,情况3 导管已经脱出 ： 翻身 ， 用输尿管镜直视置斑马导丝入肾盂。*此过程中保持肾造瘘管开放状态有利于保持视野清晰,谢谢！,
