1、2009.9天津,经皮冠状动脉介入治疗与抗血小板治疗,吴永健,中国医学科学院 北京协和医学院 心血管病研究所 阜外心血管医院,痛苦的经历,术前未服用阿司匹林和波立维,典型病例,SARS Related Coronary Event,冠脉造影复查,SARS Related Coronary Event,冠脉造影复查,SARS Related Coronary Event,冠脉造影复查,SARS Related Coronary Event,PCI手术与血栓形成,组织因子,黏附分子,PCI手术与抗血小板治疗,冠脉介入治疗ARC血栓定义,1 month,1 year,急性 1天,1个月 晚期血栓 1
2、年,亚急性 1天 - 1个月,早期血栓 1 个月,晚晚期血栓 1年,0 天 到1天 急性支架血栓1天 到1个月 亚急性支架血栓1个月 到1年 晚期支架血栓1年 晚晚期支架血栓,Cutlip D et al. Circulation. 2007;115:2344-2351,PCI术前的抗血小板治疗,PCI术前的抗血小板治疗,ECG显示ST段恢复的患者 (%),p=0.02,p=0.05,给予负荷剂量后的时间,47.2,37,63.2,52.7,90分钟,180分钟,救护车随机分组,入院时随机分组,尽早加用氯吡格雷,PCI术前的抗血小板治疗,尽早加用氯吡格雷,UTVR: 紧急目标血管血运重建,St
3、einhubl S, et al. JAMA, 2002 288 2411 2420, JACC 2006; 47:939-943,PCI术前的抗血小板治疗,氯吡格雷剂量,抑制血小板聚集 (%),0,Montalescot et al. JACC 2006;48:931-8,0,50,10,20,30,40,1,2,3,4,5,6,时间(小时),5 mol/L ADP,*p0.05 与300 mg相比,900 mg,600 mg,300 mg,600 mg,300 mg,*,900 mg,*,PCI术前的抗血小板治疗,氯吡格雷剂量,Primary Endpoint: death, MI, or
4、 TVR at 30 days,4%,0%,2%,4%,6%,8%,10%,12%,14%,High Dose,Standard Dose,12%,Clopidogrel Loading Dose 600 mg Pre-PCI,Clopidogrel Loading Dose 300 mg Pre-PCI,255 patients with stable CAD or NSTEMI prior to PCI,Randomized 4-8 hrs Pre-PCI,p=0.041,ARMYDA-2 Trial,Circulation 2005;111:2099-2106,PCI术前的抗血小板治疗,
5、氯吡格雷剂量,PCI术前的抗血小板治疗,氯吡格雷高剂量组 氯吡格雷 600 mg负荷剂量第1天， 接第2-7天150 mg; 第8-30天75 mg,氯吡格雷标准剂量组 氯吡格雷 300 mg (+安慰剂) 第1天， 接第2-7天75 mg (+安慰剂); 第8-30天75 mg,随机分组,随机分组,ASA 低剂量组 第1天至少 300 mg; D2 - D30 75100 mg,ASA 高剂量组 第1天至少 300 mg; D2- D30 300 mg325 mg,ASA高剂量组 第1天至少 300 mg; D2- D30 300 mg325 mg,ASA低剂量组 第1天至少 300 mg;
6、 D2 - D30 75100 mg,计划早期介入治疗的 UA/NSTEMI患者， 即有意在24小时内尽早行PCI的患者,随机分组,氯吡格雷剂量,CURRENT,PCI术前的抗血小板治疗,new,PCI术中的抗血小板治疗,PCI术中的抗血小板治疗,安慰剂较好,IIb/IIIa 较好,试验,安慰剂,IIb/IIIa,N,0.1,1,10,RESTORE,1.1%,0.9%,12,940,EPILOG,1.2%,0.9%,4891,RAPPORT,1.3%,1.0%,5374,CAPTURE,1.3%,1.0%,6639,EPIC,1.7%,1.5%,2099,1.3%,IMPACT I,1.0%
7、,6789,1.2%,IMPACT II,0.9%,10,799,ESPRIT,1.0%,0.8%,17,403,ISAR-2,1.1%,0.8%,17,804,ADMIRAL,1.2%,0.8%,18,104,EPISTENT,1.1%,0.8%,15,339,1.3%,CADILLAC,0.9%,20,186,OR & 95% CI,0.73 (0.55, 0.96) P=0.024,Am J Cardiol. 2003; 92:651-655,PCI术中的抗血小板治疗,GP IIb/IIIa Inhibition in PCI,D = 1.6% 67% RR p = 0.01,D = 0
8、.6% 30% RR p = 0.36,PCI术中的抗血小板治疗,GP IIb/IIIa Inhibition in PCI,PCI术中的抗血小板治疗,All p = N.S.,Kastrati et al. NEJM 2004:350:232.,ISAR - REACT,PCI术中的抗血小板治疗,ISAR REACT2,Kastrati et al. JAMA 2006.,入选标准 ACS患者，有肌钙蛋白+, ST 变化 or 新发LBBB 预先至少2h以上给与氯吡格雷600 mg 随机： 阿昔单抗 + UFH 70 U/kg 安慰剂 + UFH 140 U/kg,PCI术中的抗血小板治疗,
9、Stone et al. JAMA 2007;297:591.,GP IIb/IIIa应用时机,PCI术中的抗血小板治疗,new,PCI术后的抗血小板治疗,DES支架术后血管内皮化延迟支架血栓形成,BMS支架术后血管内膜增生反应术后再狭窄,PCI术后的抗血小板治疗,BMS,DES,尚未解决的问题,PCI术后的抗血小板治疗,PCI术后的抗血小板治疗,早期停用抗血小板药物的危险因素 ( 6个月内),UA,血栓,糖尿病,未受保护的左主干,分叉病变,肾衰,Prior brachy Rx,过早停用抗血小板药物,发生率 (%),Iakovou et al. JAMA. 2005;293:2126.,总体支
10、架血栓发生率 = 1.3% (P=0.09, N=2229),PCI术后的抗血小板治疗,BASKET-LATE,Basel Stent Cost-effectiveness Trial Late Thrombotic Events药物支架成本-效果研究 迟发性血栓事件研究,PCI术后的抗血小板治疗,6个月终点事件随访,PCI术后的抗血小板治疗,Eisenstein, JAMA. 2007;297:159-168,PCI术后的抗血小板治疗,Circulation. 2007;115:813-818,对因任何原因不能依从12个月两联抗血小板治疗或预计12个月内进行外科手术者，强烈建议不要植入DES
11、 加强病人教育及院后管理，停抗血小板药前务必与心血管医生联系 任何侵入性或外科手术需提前停用两联抗血小板治疗时均应考虑血栓的危害性，择期外科手术最好在充分抗血小板治疗后进行（DES 12个月后，BMS 1个月后）,PCI术后的抗血小板治疗,2007年AHA/ACC NSTE-ACS 指南 2007年ACC/AHA重点更新的PCI指南,I IIa IIb III,置入BMS的患者，阿司匹林162325mg应至少持续1个月，然后维持剂量75162mg. 氯吡格雷75mg/天应至少使用1个月，最好持续1年。 所有置入DES的PCI患者，氯吡格雷75mg/天应至少持续使用12个月。,B,B,置入DES
12、的患者，可以考虑延长氯吡格雷治疗超过1年,C,2007年ACC/AHA重点更新的PCI指南,所有患者立即给予300mg负荷剂量氯吡格雷，再以每天75mg维持剂量治疗。 除非有极高出血风险，否则应维持使用12个月,A,2007年ESC NSTE-ACS指南,PCI术后的抗血小板治疗,I IIa IIb III,置入DES的患者，如无高出血风险，PCI术后服用氯吡格雷75 mg/d至少12个月。接受BMS的患者，氯吡格雷75 mg/d至少1个月，最好12个月（如患者出血风险增高，最少应用2周）置入DES的患者，可考虑将氯吡格雷服用时间延至1年以上对阿司匹林禁忌的患者，应在PCI术前至少6h给予30
13、0 mg负荷剂量的氯吡格雷和（或）PCI时加用血小板糖蛋白b/a受体拮抗剂,C,B,C,new,PCI术与阿司匹林治疗总结,PCI术与氯吡格雷治疗总结,2007年ESC NSTE-ACS指南对氯吡格雷的推荐,I IIa IIb III,所有患者立即给予300mg负荷剂量氯吡格雷，再以每天75mg维持剂量治疗。 除非有极高出血风险，否则应维持使用12个月 阿司匹林禁忌，改用氯吡格雷 考虑进行介入或PCI治疗的患者，可采用600mg负荷剂量以更快达到抑制血小板功能,B,A,A,2007年AHA/ACC NSTE-ACS 指南对氯吡格雷的推荐,B,A,A,如对阿司匹林过敏或胃肠道不耐受，应服用氯吡格
14、雷（负荷剂量300600mg，维持剂量75mg/天） 采用介入治疗的患者在冠脉造影诊断之前应在阿司匹林的基础上联合使用氯吡格雷（负荷剂量300600mg，维持剂量75mg/天）或静脉GP IIb/IIIa受体抑制剂。 采用保守治疗患者，应在其入院后尽早联合使用氯吡格雷（负荷剂量300600mg，维持剂量75mg/天）阿司匹林和抗凝治疗，至少持续1个月，最好持续1年,A,I IIa IIb III,PCI术后的抗血小板治疗,开放DAPT治疗,双盲安慰剂随机对照(RCT): 12个月时明确符合入组条件12个月和30个月DAPT组的患者 联合主要终点：支架血栓和MACCE；次要终点：严重出血 33个
15、月的随访包括3个月“反弹期” BMS组12个月vs30个月同期进行 研究参与者自行决定支架类型和噻氯匹啶药物的选择（氯吡格雷或普扎格雷）,DES n=15,245 BMS n=5,400,R DES n=12,196 BMS n=4,320,初步阶段：入组,随机化,0 月,6个 月,12个 月,30个 月,治疗结束,随访结束,33个 月,有MACCE*或严重出血的患者随访至12 个月，但是不符12个月时入组的入组条件,FDA Townhall Meeting, TCT Oct 15, 2008,PCI术后的抗血小板治疗,缺血事件的危险因素 新近发生的ACS 新近完成的PCI 停OAT后复发ACS LVEF25mm 病变血管2个,出血事件的危险因素既往有出血史 反复发作的出血性溃疡 颅内手术 经尿道前列腺切除术 需作广泛分离的手术,基本危险因素 老年人 女性 肥胖 心力衰竭 肾功能衰竭 并存疾病,
