1、颅脑损伤的急救,烟台山医院神经外科 崔新国,颅脑损伤的特点,颅脑损伤多见于交通事故、火器伤、坠落伤、跌倒、锐器伤、钝器伤等。随着现代工业、建筑业、交通运输业等的迅速发展，颅脑损伤的比例明显上升。病情复杂多变 ，是临床救治的重点。开放性颅脑损伤:出血、骨折、脑组织膨出等救治不及时危及生命。闭合性颅脑损伤判断不准确，延误救治时机，导致不良后果。,头皮各层示意图,颅脑损伤的分类,颅脑损伤分为：头皮损伤、颅骨损伤、脑损伤。 三者可单独发生也可合并发生； 最重要的是脑损伤。,2018/10/18,4,头皮损伤,头皮血肿：多因钝器伤所致，按血肿存在于头皮不同的解剖部位可分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下
2、血肿。,2018/10/18,5,头皮血肿的治疗,头皮下血肿无需特殊处理。 帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿，小者12周可自行吸收，较大者46周才吸收。需加压包扎，为避免感染，一般不穿刺抽吸。 要考虑到可能有颅骨损伤、脑损伤,2018/10/18,6,头皮裂伤,多由锐器或钝器所伤，此种伤由于头皮血运丰富，血管位于帽状腱膜与头皮之间的致密层，断裂时不易回缩，故伤口不大，但出血较多，可休克。 治疗：现场压迫止血，争取短时间内清创缝合。注意检查伤口深处有无骨折情况。头皮血运丰富，一期缝合24小时内均可进行。,2018/10/18,7,头皮裂伤,头皮撕脱伤,指大块头皮自帽状腱膜下或连同骨膜一并撕脱所致，可导
3、致失血性休克或疼痛性休克。 治疗：急救时无菌包扎，压迫止血、抗休克、清创、抗感染，头皮清洁包好，低温保存送医院，争取再植。,2018/10/18,9,颅骨损伤,按部位分 颅盖与颅底骨折按形态分 线性与凹陷性骨折按是否与外界相通分 开放性与闭合性骨折,2018/10/18,10,颅骨线性骨折,颅底骨折,2018/10/18,13,颅前窝骨折,常累及眶顶及筛骨，伴有鼻出血、脑脊液鼻漏、球结膜下出血、眼眶周围淤血（熊猫眼）、外伤性气颅，甚至损伤嗅、视神经。,颅中窝骨折,颅后窝骨折,骨折累及颞骨岩部后外侧时，伤后1-2日出现乳突皮下淤血斑，如骨折在基底部，有枕下淤血肿胀，如在枕骨大孔处可有后组颅神经的
4、损害,2018/10/18,15,颅骨凹陷性骨折,脑损伤的分类,1.按受伤时的症状：原发性脑损伤继发性脑损伤 2.按脑组织与外界相通：开放性脑损伤闭合性脑损伤 3.按伤情轻重：轻型脑损伤中型脑损伤重型脑损伤,原发性脑损伤,脑震荡 脑挫裂伤 脑内血肿 弥漫性轴索损伤,脑挫裂伤,脑内血肿,继发性颅脑损伤,脑水肿 颅内血肿： 根据部位分：硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿、脑室内血肿。 根据时间分：急性（3天），亚急性（3-21天）， 慢性（21天以上）。,急性硬膜外血肿,急性硬膜下血肿,急性硬膜下血肿,脑损伤的分级,一.按伤情轻重：轻型 （级） 昏迷6小时 意识障碍逐渐加重 有明显的神经系统阳性体征
5、和生命体征改变 二.按Glasgow昏迷评分：,哥拉斯格昏迷评分及分级,睁眼反应（E4) 言语应答反应（V5) 肢体运动（M6）主动睁眼 4 回答正确 5 按指令运动 6 呼叫睁眼 3 回答有错误 4 刺激能定位 5 刺激睁眼 2 语无伦次 3 刺激时躲避 4 无反应 1 单音节 2 刺激时屈曲 3 无反应 1 刺激时过伸 2 无肢体运动 1 轻型 13-15分,中型 8-12分,重型 3-7分,颅脑损伤的临床表现,轻型颅脑损伤：神志清楚，能正确回答问题，头痛、恶心、呕吐等 中型颅脑损伤：精神淡漠、不愿说话、嗜睡，烦躁不安、剧烈头痛、头晕，恶心、呕吐 重型颅脑损伤：昏迷、躁动不安或完全不动、剧
6、烈呕吐、偏瘫或瘫痪、呼吸困难、大小便失禁,颅脑损伤的临床表现,颅底骨折：耳鼻流血性液 合并脊柱骨折脊髓损伤：四肢或下肢肌力减弱或瘫痪 复合伤：多发性肋骨骨折引起胸部反常呼吸、血气胸导致呼吸困难，肝脾肾损伤引起腹部膨隆、休克,颅脑损伤的询问要点,了解受伤原因、时间、暴力大小、着力部位 了解伤时意识状态、有无呕吐及频度、有无癫痫及次数 了解有无现场抢救及措施,冲击伤损伤机制,减速性损伤机制,颅脑损伤的诊断,分析病史，受伤机制 减速性损伤有对冲伤 意识变化：持续昏迷昏迷-清醒-昏迷昏迷-清醒 瞳孔变化：双侧缩小桥脑损伤单侧散大-散大侧硬膜外、下血肿 椎体束征存在（痉挛性瘫、腱反射亢进、病理反射）-脑
7、挫裂伤、颅内血肿 去大脑僵直：脑干损伤,瞳孔散大的鉴别,脑疝：瞳孔散大、固定，直接、间接光反射均消失，病人昏迷 动眼神经损伤：眼睑下垂、神志清，直接、间接光反射均消失 视神经损伤：神志清、直接光反射消失、间接光反射存在,院前急救的意义,院前急救可以尽早开始基础生命支持和抗休克处理，避免低血压、脑缺氧，减少颅内高压及急性脑膨出的发生。正确适时的转运方式，避免、延缓脑疝的发生，有效控制病情的恶化，为后续治疗创造了有利条件，改善重型颅恼损伤患者的预后。,院前急救的意义,缺乏急救知识、无有效院前急救的患者死亡明显高于院前经过急救的患者。 典型实例：搬运时颠簸过大、不注意头部保护，可以导致颅内出血加重，
8、甚至出现脑疝而危及生命；舌后坠、痰液未及时清除导致呼吸道堵塞加重缺氧；长时间的脑缺氧、脑水肿，未及时用药，导致使患者重残、植物状态。,颅脑损伤的院前急救,1. 急救中心接到呼救电话,必须快速反应、 快速到达现场 。现场急救的原则：重点了解病情，系统而简要地检查伤员全身情况，立即处理危及伤员生命的病症，迅速脱离现场，转送医院进一步诊治和复苏。,颅脑损伤的院前急救,现场问诊：要迅速、突出重点、不影响伤情检查 1. 受伤时间： 2. 受伤方式以及着力部位：对判断伤情很重要。 3. 意识情况：伤后有无昏迷、持续时间。 4. 其他：有无呕吐、肢体抽搐等情况。,颅脑损伤的院前急救,伤情的初步检查： 一看：
9、呼吸、面容、表情、瞳孔、伤口 二摸：脉搏、肢体感觉等 三听：血压、疼痛呻吟、病情经过 确保观察全面、准确评估 重点是检测生命体征，最短时间内明确有无颅脑、胸腹致命伤,颅脑损伤的院前急救,2. 做好气道管理:颅脑损伤由于昏迷、呕吐物、外伤出血等均可造成误吸而导致呼吸道梗阻窒息。因此保持气道通畅是急救过程中所采取的首要措施。 具体措施：用手指清除口腔内异物、开口器撬开下颌放置牙垫、托起下颌、放入口咽通气道、将舌牵出口外、气管插管，病人侧卧位或侧俯卧位。,颅脑损伤的院前急救,3.控制出血严重的多发伤：严重创伤性或失血性休克患者的伤后“黄金六十分钟”内，前十分钟是决定性时间，被称为“白金十分钟”.这段
10、时间内如果伤员的出血被及时控制，呼吸道通畅，病情稳定，可避免患者死亡。 头部伤口止血的方法：加压包扎止血、指压动脉止血,颅脑损伤的院前急救,脑组织膨出的处理：膨出物周围加垫(干净碗、多个无菌敷料、急救包、纱布），然后包扎固定;禁止还纳内容物，以免造成颅内感染。 颅内异物的处理：固定异物，不轻易拔出 颅骨粉碎凹陷骨折的处理：不加压包扎 伤口冲洗：用生理盐水,颅脑损伤的院前急救,脑脊液漏的处理：有脑脊液耳、鼻漏病人，应将其侧向一边，任其流出，并不断用干净的、干的消毒棉花或纱布将血液和脑脊液揩干净，禁止冲洗和填塞脑脊液流出道 。 脑脊液漏的判断：糖定量测定、血分析简易判断法：血性漏出液不凝固可与出血
11、鉴别,颅脑损伤的院前急救,4.建立静脉通道,稳定循环系统： 有出血性休克征象迅速建立静脉通道,快速补充血容量，维持有效循环。失血性休克的扩容与液体量过多引起脑水肿、颅内压增高是一对矛盾而棘手的问题，要在具体问题中灵活应用。补液选择生理盐水,颅脑损伤的院前急救,5.降低颅内压：颅脑损伤后两小时内逐渐出现脑水肿，虽然早期快速输入甘露醇并应用速尿、激素对降低颅内压有极好的效果，但应注意甘露醇的副作用。 脑疝患者：甘露醇快速静滴,甘露醇在急救中的应用,甘露醇在院前急救中的使用的误区： 1.凡考虑为脑血管意外、脑外伤等就常规使用20%甘露醇静滴 颅内出血6小时后应用较妥 2.甘露醇使用量过大 半量125
12、ml安全有效 3.甘露醇静滴过慢 抢救脑疝要求10分钟内 4.未能同时兼顾心衰、肾衰、严重脱水等合并症。,颅脑损伤的院前急救,颅脑损伤有下例情况应考虑多发伤的存在： 颅脑外伤出现休克甚少，尤其在伤后6小时再逐渐出现休克，都要考虑多发伤。 肢体出现肿胀、畸形、假关节、骨擦音及功能障碍。 急性颅脑损伤有短暂呼吸变慢，如持续呼吸时间延长、出现呼吸窘迫或呼吸困难，则有腹内脏器出血可能。 颅脑损伤后，有四肢运动功能障碍，则要考虑有脊柱或脊髓损伤可能。,颅脑损伤的院前急救,6. 重型颅脑损伤的急救： 强调争分夺秒，黄金时间内抢救。保持呼吸道通畅及加强辅助呼吸是急救的首要环节。对于呼吸微弱处于濒死状态见急救
13、路程长的患者进行气管插管辅助呼吸。严密观察是否出现脑疝为院内救治赢得时机。,重型颅脑损伤早期应用纳洛酮，可维持血压和脑灌注压、减轻脑水肿、改善脑代谢，特别对脑干外伤造成的昏迷和呼吸抑制，纳洛酮有快速逆转意识障碍、解除呼吸抑制的作用。,纳洛酮在院前急救中的应用,颅脑损伤的搬运体位,清醒病人 平卧位 昏迷病人、呼吸道不通畅或呕吐病人 侧卧位或侧俯卧位 昏迷病人在没有明确有无脊柱损伤的情况下，一律头颈部颈托固定，保持病人头颈部与身体同一轴线翻转。,颅脑损伤的转运条件,1.转运途中是否会发生呼吸循环衰竭 2.有无发生脑疝的可能 3.颅内出血或创伤出血是否停止一般情况下，急性出血的病人至少要稳定24小时
14、以上，才有可能往其它地方转运。,颅脑损伤转运途中的处理,1.观察意识状态有无昏迷、清醒再昏迷现象 2.观察生命体征变化 3.观察瞳孔大小及瞳孔反应情况，出现脑疝及时抢救 4.无昏迷病人也应禁食、禁水,颅脑损伤转运途中的处理,转运途中病人突然变得躁动不安，常为意识恶化的预兆，提示有颅内血肿或脑水肿可能；意识模糊的病人出现躁动，可能为疼痛、颅内压增高、尿潴留、体位或环境不适引起。须先找其原因做相应处理，然后才考虑给予镇静剂、止痛剂。,转运途中发生神经症状的处置,1.躁动不安：常用镇静剂苯巴比妥纳（100毫克/次）、地西泮（10毫克/次） 2.癫痫发作：轻者表现为局限性抽搐，重者全身性抽搐甚至窒息死
15、亡，首选地西泮10毫克静推，其次苯妥英钠100毫克肌肉注射 3.颅内压增高:转运途中出现躁动、脉搏洪大心率减慢、呼吸变慢血压增高，可及时使用甘露醇和呋塞米,轻型颅脑损伤急诊处理,1.留急诊室观察24小时 2.观察意识 瞳孔 生命体征 神经系体征 3.颅骨X片 CT 4.对症处理 5.向家属交代有迟发性颅内血肿可能,中型颅脑损伤急诊处理,1.意识清楚者留院观察48-72小时，有意识障碍者住院 2.观察意识 瞳孔 生命体征 神经系体征 3. 头部CT 4.对症处理 5.病情变化时立即复查CT,重型颅脑损伤急诊处理,1.须住院或ICU 2.观察意识 瞳孔 生命体征 神经系体征 3. CT 颅内压监护 4.脱水降颅压 积极处理高热躁动癫痫 5.昏迷病人护理与治疗 6.有手术指征者尽早手术,醉酒患者颅脑损伤的处理,1、及时气管插管，防误吸 2、镇静 用安定 3、纳洛酮 0.8mg肌注,4-8mg维持泵。3小时后仍不醒，多考虑颅脑损伤重 4、乌司他丁 抗急性炎症 5、手术中止血困难,谢谢！,
