1、症状性颅内动脉粥样硬化狭窄介入治疗-颈内动脉颅内段狭窄分析,王*，男49岁， 主诉：左侧肢体活动不利6年，间断头晕3天头晕全身大汗症状经内科扩血管抗血小板治疗缓解。,RCCA,RCCA,RCCA,LCCA,LCCA,LCCA,RVA,RVA,颅内动脉粥样硬化性狭窄的危险因素,高血压； 高脂血症； 糖尿病； 等,血压 管理,WASID研究血压水平与卒中复发的分析结果显示：血压控制不良是卒中再发和其他主要血管事件的强预测因子。血压维持在140/90mmHg（b；B）。,Chimowitz MI;Lynn MJ; Howlett-Smith H Comparison of warfarin and
2、aspirin for symptomatic intracranial arterial stenosis 2005. Chaturvedi S;Turan TN;Lynn MJ Risk factor status and vascular events in patients with symptomatic intracranial,stenosis 2007. Turan TN;Cotsonis G;Lynn MJ Relationship between blood pressure and stroke recurrence in patients with intracrani
3、al arterial stenosis,2007.,血压 管理,CCB，ACEI，ARB类药物有延缓甚至逆转颈动脉内膜增厚的作用。其中，CCB由于ACEI。因此首选CCB,ARB。,Chimowitz MI;Lynn MJ; Howlett-Smith H Comparison of warfarin and aspirin for symptomatic intracranial arterial stenosis 2005. Chaturvedi S;Turan TN;Lynn MJ Risk factor status and vascular events in patients w
4、ith symptomatic intracranial,stenosis 2007. Turan TN;Cotsonis G;Lynn MJ Relationship between blood pressure and stroke recurrence in patients with intracranial arterial stenosis,2007.,血脂 管理,SPARCL研究提示，他汀类药物可以显著降低卒中和TIA复发风险，进一步分析表明，强化降血脂（LDL-C较基线下降50%）获益更多。,Amarenco P;Goldstein LB;Szarek M Effects of
5、 intense low-density lipoprotein cholesterol reduction in patients with stroke or transient ischemic attack:the Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) trial 2007,血糖 管理,目前尚缺乏研究观察控制血糖对颅内动脉粥样硬化狭窄患者预防卒中复发或狭窄动脉本色的疗效。 有研究显示早期控制血压（糖化血红蛋白7%）大血管并发症可获益。,Amarenco P;Goldstein L
6、B;Szarek M Effects of intense low-density lipoprotein cholesterol reduction in patients with stroke or transient ischemic attack:the Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) trial 2007,该患者治疗方案？（药物）,抗血小板药物，阿司匹林（75-160mg/d）+氯吡格雷（75mg/d）； 积极控制血压（CCB,ARB）； 他汀类药物，将LDL-C降至1
7、.81mmol/L或降幅50%。 控制血糖（HbA1C7%） 改善生活方式，控制其他危险因素,该患者治疗方案？（介入）,作为内科治疗的补充方法，有选择的治疗。 狭窄70%的症状性颅内动脉狭窄最可能从介入治疗中获益。 治疗时机：脑梗死发生3周以后。 治疗方法：球囊血管成形术（PTBA）；球囊扩张支架术；自膨支架；,介入治疗术前评估,临床状况：责任血管导致严重神经功能障碍或影像学显示大面积脑梗死不适合介入治疗 以下为禁忌： 大于80岁的高龄患者和预期寿命小于2年者； 合并严重全身系统性疾病者； 不适合或无法耐受双抗血小板药物治疗者； 2周内发生严重心肌梗死； 靶血管直径2mm； 烟雾病、动脉炎活跃
8、期、不明原因非动脉粥样硬化性狭窄。,介入治疗术前评估,侧枝循环：血流动力学性缺血发作的病变可能是最适合介入干预的患者。 狭窄程度：DSA显示狭窄70%者可能从治疗中受益。 全麻手术前常规准备；,围手术期用药及注意事项,抗血小板药物：术前阿司匹林（100-300mg/d）+氯吡格雷（75mg/d），5-7天，持续使用至术后6-9月，改为单一抗血小板药物。 血压管理：术前血压不宜过低(收缩压160mmHg)，术后血压不宜过高(收缩压100-120mmHg)。 肝素应用：术中根据体重持续应用肝素。,围手术期用药及注意事项,尼莫地平静脉微量泵3ml/h术前3小时开始； 苯巴比妥钠注射液肌注；导管室碘过
9、敏试验 穿刺点血管缝合器缝合或术后3-6小时拔出动脉鞘，压迫止血。 术后3天，肝素钠500u/h持续微量泵泵入；尼莫地平3ml/h泵入，血压控制在基础血压75%范围内。,并发症预防与处理,对于路径迂曲的患者，反复尝试支架不能到位者可适时终止手术； 脑血管痉挛；尼莫地平注射液持续泵入预防，术中轻柔操作，应用罂粟碱注射液灌注解除血管痉挛。 可能闭塞穿支血管，或栓子脱了导致脑梗死：强化降脂，溶栓，脱水，解痉，给氧可能预防发生。选择网孔大，网丝细的支架,并发症预防与处理,术中血管破裂术后可能会支架内急性血栓形成。充分抗凝，血栓弹力图评价抗血小板效果。高灌注综合征：患者头痛、呕吐、甚至颅内出血危及生命；严格控制血压，中和肝素，必要时手术清除血肿，对症脱水、脑保护等治疗。,
