1、淋巴瘤的规范治疗 2008年NCCN淋巴瘤治疗指南 第二版,NHL 诊断,体格检查 淋巴结肿大活检 必须有足够的组织 切除活检 (最佳) 多点针吸活检也可以接受 不宜进行细针穿刺适当的免疫表型 石蜡切片的免疫组化 流式细胞学检测细胞表面标志 适当时细胞遗传学/FISH检测遗传学异常,FISH =荧光原位杂交 National Comprehensive Cancer Network. Practice Guidelines in Oncology. v.2. 2006.,诊断性活检,初次诊断时，推荐进行切除或切取活检 细针穿刺 (FNA) 有助于确立淋巴瘤或癌症的诊断 排除混合淋巴瘤 提供足够
2、的组织，进行诊断所必需的辅助评估 FNA或空针活检对诊断复发一般是足够的,临床可疑的淋巴结,活检,形态学联合免疫组化 必要时,分子遗传学诊断，细胞遗传学/FISH,评估可疑的淋巴结,癌症 v. 淋巴瘤,FNA 联合流式细胞学,可疑的淋巴瘤,癌症,CLL,可疑的淋巴瘤， 阴性或 诊断不明的,寻找原发灶,诊断,分期与治疗,FISH,治疗,基因表达谱可以鉴别肿瘤亚型,Staudt LM. N Engl J Med. 2003;348:1777-1785.,患者 活检,mRNA,荧光 cDNA,DNA 微点阵,扫描的 微点阵,bcl6,IRF-4,分层聚类 根据RNA表达模式对肿瘤进行分类,基因表达谱
3、的分析方法,高,基因表达 水平,低,A. 非监督的模式识别,B. 监督模式识别,分层 聚类,基因,肿瘤活检标本,肿瘤活检标本,生存增加,基因 A,基因 B,肿瘤活检标本,Staudt LM. N Engl J Med. 2003;348:1777-1785.,监督聚类鉴别与特别参数(如，治愈与非治愈)高度相关的RNA表达,975 个基因,617 个样本,将来的诊断?,免疫表型是现代诊断的关键,免疫组化 CD20、CD79、CD10、BCL2、BCL6、MUM1、CD21、CD23、CyclinD1 (细胞周期蛋白D1) CD2、CD3、CD5、CD7、CD4、CD8、CD56 MIB1、kap
4、pa/lambda、CD138、CD30、ALK-1、EBER 流式细胞学 CD45、CD19、CD20、CD23、CD5、CD3、CD10、FMC7 CD3、CD4、CD8、CD56 ZAP70、CD38、CD30,诊断方法,方法,发现,常规组织学研究,形态学分类,免疫过氧化酶染色,谱系，根据蛋白表达确定亚型,流式细胞学,谱系，对细胞表面蛋白的主要评估,分子生物学方法(Southern blotting、PCR),根据免疫受体基因和染色体重排确定克隆性,细胞遗传学、FISH、比较基因杂交(CGH),包括易位在内的染色体异常,NHL分期,胸、腹部和盆腔CT 对某些患者进行PET检查 骨髓活检
5、对Burkitts 淋巴瘤、淋巴母细胞淋巴瘤和HIV相关的淋巴瘤及某些弥漫大B细胞淋巴瘤患者进行脑脊液检查 LDH (乳酸脱氢酶),功能成像用于诊断,反映肿瘤生物学特征的成像 PET (FDG或其它放射性药物) 67镓 MRI/MR波谱 (1H、32P),Ann Arbor 分期系统,I期,累及单一淋巴结区或单一淋巴外器官或部位,II期,累及横隔同侧2个或更多的淋巴结区或1个淋巴外器官或部位局部受累,III期,累及横隔两侧多个淋巴结区伴或不伴有1个淋巴外器官或部位局部受累,IV期,弥漫累及1个淋巴外器官或部位，伴或不伴有淋巴受累,修饰字,E (淋巴外扩散) X (肿块 10 cm),Liste
6、r TA et al. J Clin Oncol. 1989;7:1630-1636.,分类系统,Kiel 分类 根据与正常细胞的关系 国际工作分类 (IWF) 1982年提出 根据预后和形态学 修订的欧美淋巴瘤分类 (REAL) 1994 年提出 根据细胞起源、形态学、免疫表型、遗传特征和临床特征 世界卫生组织 (WHO) 1999提出 在 REA基础上更新,Fisher RI. Semin Oncol. 2003;30(2 suppl 4):3-9. Evans LS, Hancock BW. Lancet. 2003;362:139-146.,主要NHL亚型的地域变化,弥漫性大B细胞淋巴
7、瘤,DLBCL：诊断和预后,诊断 必查项目： 至少需要对一个肿瘤组织的石蜡块所有切片进行血液病理学检查。如果认为样本组织不能确诊，则需重新活检。 仅凭细针穿刺(FNA)不宜作为淋巴瘤初始诊断的依据。但在某些情况下，FNA结合形态学和流式细胞学检查可以为诊断提供足够的信息。 确诊的免疫表型指标 石蜡切片免疫组化：CD20(L26/Pan B)、CD3、CD5、CD10、bcl-2、bcl-6、MIB1(Ki-67)、 MUM1或 流式细胞学分析的细胞表面标志：kappa/lambda、CD45、CD3、CD5、CD19、CD10、CD20 某些情况下有助于诊断的项目进一步免疫组化研究以明确淋巴瘤
8、亚型 石蜡切片：细胞周期蛋白D1、kappa/lambda、CD138分子遗传学检测抗原受体基因重排：bcl-2、bcl-1、c-myc重排细胞遗传学或FISH检测t(14;18)、t(3;v)、t(8;14),BCEL-1,诊断 必查项目 体格检查：注意有淋巴结的区域，包括Waldeyers环，以及肝脏和脾脏大小 体力状态 B症状 全血细胞计数 (CBC)，白细胞分类，血小板计数 LDH 全套代谢指标检查 尿酸 胸部X线，正侧位片 胸部/腹部/盆腔CT 一侧或两侧骨髓活检(1-2厘米)骨髓涂片 计算国际预后指数 (IPI) 测定射血分数：MUGA扫描(多时闸心室造影检查) 或超声心动图 -2
9、微球蛋白 (2B类) 乙型肝炎相关检测,在某些情况下有助于诊断的检查 PET扫描 (首选)，在无法做PET时，用67镓加倍剂量延迟显像扫描 (二维和SPECT) 代替 颈部CT 头颅CT或MRI 讨论生育问题和精子储存 HIV 腰椎穿刺，如大细胞淋巴瘤累及副鼻窦、睾丸、脑膜旁、眶周、中枢神经系统、脊柱旁、骨髓，或HIV淋巴瘤,BCEL-1,国际预后指数 (IPI),因素,不良指标,年龄,60岁,体力状态评分,2,LDH,正常,结外受累部位,2,分期,III-IV,危险度分组,存在的危险 因素的数目,5年DFS (%),5年 OS (%),低,0-1,70,73,低/中,2,50,51,高/中,
10、3,49,43,高,4-5,40,26,The International Non-Hodgkins Lymphoma Prognostic Factors Project. N Engl J Med. 1993;329:987-994.,因素,不良指标,体力状态评分,2,LDH,正常,分期,III-IV,危险度分组,存在的危险 因素的数目,5年OS 年龄60(%),5年OS 年龄60(%),低,0,56,83,低/中,1,44,69,高/中,2,37,46,高,3,21,32,经年龄校正的,经年龄校正的IPI (mIPI) (年龄 70 y),组成部分年龄 70KPS 正常值上限结外受累部位
11、 1III / IV期,Advani, R. et. al, ASH 2006,FFS: OS:,低危 vs 低中危 p=0.007* p=0.048*,高中危 vs 高危p=0.006* p=0.010*,IPI 与m-IPI：3 年总体生存,标准IPI,经校正的-IPI,L,H,HI,LI,L,LI,HI,H,I、II期,存在的不良危险因素：LDH升高II期年龄60岁体力状态评分2,非巨块型 (10 cm),RCHOP 68周期+局部放疗(受累淋巴区3040 Gy) (1类),见放疗前评估(BCEL-3),分期,诱导治疗,BCEL-2,巨块型 (10 cm),RCHOP 68周期 局部放疗
12、 (3036 Gy受累淋巴区)（放疗2B类） 或 RCHOP3周期+ 局部放疗 (3036 Gy),不存在 不良危险因素,RCHOP3周期+ 局部放疗 (3036 Gy) 或 如有放疗禁忌，则予RCHOP 68周期,注意预防 肿瘤溶解综合征,利妥昔单抗治疗早期DLBCL,一些人提问 (合理的)：R-CHOP治疗早期疾病的数据是什么 短程R-CHOP+IFRT (受累区域放射治疗) 的SWOG 0014初步研究 根据晚期疾病的结果，已达成共识，在CHOP中加用利妥昔单抗是对已公布数据的合理延伸,CHOP联合放疗治疗早期DLBCL,Glick J et al. Proc Am Soc Clin O
13、ncol. 1995:391. Miller TP et al. N Engl J Med. 1998;339:21-26. Horning S et al. Blood. 2001;98:724a. Abstract 3023. Fillet G et al. Blood. 2002;100:92a. Abstract.,ECOG 试验 (Glick J 等；Horning S 等),I期巨块型和II期 CHOP (6-8个周期) 达完全缓解的患者，接受放射治疗(RT) vs CHOP治疗 10年时， CHOP-RT组的 DFS (无病生存) 和TTP (至进展时间) 更佳，但两治疗组的疾病
14、特异性生存率均为 81%,SWOG 试验 (Miller TP等),I 和II期，非巨块型 CHOP (3 个周期) + RT vs CHOP (8 个周期) 9年时， CHOP-RT组的 DFS and TTP更佳 ，且毒性更低，但OS (总体生存) 相似,GELA 试验 (Fillet G等),老年，IPI = 0 CHOP (4 个周期) + RT vs CHOP CR、5年EFS或5年OS均无改善,SWOG 0014：R-CHOP-RT 治疗组织学呈侵袭性的局限性病变,经分期校正的IPI 年龄60岁 分期：非巨块型 II、II E LDH正常 体力状态评分2,与 IPI的区别 无 CS
15、 I/II与III/IV 无 无 结外受累部位2被删除,SWOG 8736：根据分期校正IPI统计的总生存,0,3,6,9,12,登记后年数,0,3,6,9,12,0 危险因素,1 或更多危险因素,N,121,280,死亡,14,117,5,-,年的,估计值,94%,71%,0,1,N,121,280,14,117,5,-,94%,71%,20,40,60,80,100,20,40,60,80,100,百分率,0,无进展生存 SWOG-0014,登记后年数,风险例数 复发或死亡 2年估计值 S0014 62 6 94%,SWOG 0014：组织学呈侵袭性的局限性病变：与历史资料比较,SWOG
16、0014：组织学呈侵袭性的局限性病变 结论,CHOP (3) + 放疗中加入利妥昔单抗 改善最初2年的预后 降低复发 降低死亡 不增加毒性 值得进一步研究,I、II期： 放疗前评估， 复查所有阳性结果。如果PET/镓扫描 阳性，再次活检,完全缓解或Cru (未证实的CR),部分缓解,未缓解 或 疾病进展,完成既定疗程,完成高剂量放疗 (4045 Gy) 或 自体干细胞移植 或 临床试验 (可包括异基因 干细胞移植),见复发后进一步治疗(BCEL-5) 或 对不适宜化疗的患者进行放疗,放疗前评估,后续治疗,BCEL-3,DLBCL：晚期,III、IV期 年龄校正(aa) IPI,低/低-中危 (
17、aa IPI 0-1),见 中期 再次分期(BCEL-4),分期,诱导治疗,BCEL-2,中-高/高危 (aa IPI2),RCHOP 68周期 (1类),临床试验(首选)或 RCHOP 68周期 (1类),注意预防 肿瘤溶解综合征,推荐的治疗方案（按英文字母顺序）一线治疗方案 利妥昔单抗+CHOP（环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、强的松）（1类） 剂量密集RCHOP14 方案（2B类） 利妥昔单抗+EPOCH（依托泊苷、强的松、长春新碱、环磷酰胺、阿霉素）（2B类）一线巩固治疗 大剂量化疗联合自体干细胞补救（2B类）,BCEL-B,DLBCL的标准治疗,R-CHOP-21是DLBCL患者的标准治
18、疗对于年龄60岁以上的患者，该结论基于三个随机试验：GELA、ECOG/CALGB 4494、HOVON 对于年龄60岁以下的患者，该结论基于MINT试验并用于低危的患者没有随机研究支持R-CHOP-21作为标准治疗用于60岁的高危的患者,Coiffier et al. ASCO 2007. Abstract 8009.,CHOP利妥昔单抗治疗DLBCL (GELA 试验),改进传统治疗的方法,备选的剂量方案以克服耐药增加剂量密度 CHOP-14利妥昔单抗增加剂量的序贯治疗,静脉持续输注：DA-EPOCH-R,假说,静脉持续输注可以克服增殖的不良影响 利妥昔单抗可以克服活化B细胞 (ABC)
19、表型肿瘤的相对耐药,Wilson, ASH 2006,Wilson, ASH 2006,DA-EPOCH-R：结果,Wilson, ASH 2006,剂量密集治疗：CHOP-14R,对DLBCL患者进行化疗 (德国研究),Pfreundschuh et al. Blood. 2004;104:626.,随机分组,CHOP-21 q3w 6 (n=176),CHOP-14 q2w 6 (n=172),评估,年轻患者，低和低中危DLBCL (N=710),CHOEP-21 q3w 6 (n=185),CHOEP-14 q2w 6 (n=177),老年、初治，DLBCL 患者(N=689),年轻DL
20、BCL患者的化疗 (德国研究)：EFS,Pfreundschuh et al. Blood. 2004;104:626.,EFS,OS,老年DLBCL患者的化疗 (德国研究)：EFS,Pfreundschuh et al. Blood. 2004;104:634.,月,EFS,OS,年轻DLBCL患者CHOP vs CHOEP (德国研究)： 总结,在CHOP方案中加入依托泊苷，CR率更佳： 87.6% 对 79.4%；P=0.003 在CHOP方案中加入依托泊苷，5年EFS率更佳：69.2% 对 57.6%；P=0.004 治疗间期从21天减为14天，OS提高；P=0.05,Pfreunds
21、chuh et al. Blood. 2004;104:626.,老年DLBCL患者化疗 (德国研究) ： 总结,在这群患者中，在CHOP方案中加入依托泊苷，缓解率、EFS或OS没有提高在接受CHOP方案治疗的患者中，治疗间期从21天减为14天，CR、EFS (P=0.003) 和OS (P0.001) 提高,Pfreundschuh et al. Blood. 2004;104:634.,6 x CHOP-14 + 30-40 Gy (肿块，结外),随机 2x2 析因设计,8 x CHOP-14 + 30-40 Gy (肿块，结外),8 x CHOP-14 + 36 Gy (肿块，结外) +
22、 8 x利妥昔单抗,6 x CHOP-14 + 36 Gy (肿块，结外) + 8 x利妥昔单抗,CD20+ DLBCL I-IV期 61 至 80岁,RICOVER-60,数据由 Pfreundschuh提供,RICOVER-60：结果,即使是CHOP14天方案，利妥昔单抗也改善了预后 R-CHOP-14 周期较R-CHOP-14 8周期有显著的OS获益，可能与患者的迟发毒性反应有关,EFS,OS,数据已经 Pfreundschuh允许,CHOP-14R：结论,对年轻和老年患者，缩短治疗间隔均改善了OS 加入利妥昔单抗进一步改善了老年患者的预后 (年轻患者未评估) 对老年患者予R-CHOP-
23、14方案治疗时，治疗6周期的OS优于8周期 继发于非淋巴瘤死亡 R-CHOP-14不能克服IPI (国际预后指数),根据疾病风险调整的序贯治疗：MSKCC 01-142,MSKCC 01-142：DLBCL：根据疾病风险调整治疗 CS IIX、III或IV期疾病，经年龄校正的IPI 1、2或3个危险因素，适合移植,前瞻性的，活检对照判定 “阳性PET”治疗间期2周第4周期后10-14天行PET检查 根据活检、而不是PET调整治疗 除了睾丸病变，不允许放疗 有aaHR、副鼻窦、睾丸、骨髓受累时，鞘内注射甲氨喋呤,R-C1000HOuncappedP-14 x 4,再次活检,ICE X 2 RIC
24、E x 1 然后进行HDT/ASCT,ICE X 3 以后进行观察,PET,+,-,活检 -,活检 +,MSKCC 01-142：结果,无进展生存,总生存,结果总结,1GELA 试验数据，其余一些研究也支持该数据 2予泼尼松和长春新碱预处理，排除预后差的患者 3Ki67 80% 的PFS 仍为 60%,预后改善,一些方法似乎能改善预后，但需要在随机试验中证实： 正在进行的： GELA：R-CHOP-21与R-CHOP-14 CALGB：R-CHOP-21与DA-EPOCH-R 需要被评估的： R-CHOP-14ICE 与R-CHOP-14 (或R-CHOP-21)能优化常规治疗从而改善DLBC
25、L患者的预后吗?,是！ 虽然需要做更多的工作来证实这点!,在治疗结束时复查所有阳性结果。如果PET阳性，强烈建议在进一步治疗前再次活检,每3个月随访1次，直至24个月，之后每6个月1次，连续36个月,治疗结束时再次分期,初始疗效 (在诱导化疗结束后),BCEl-3,完全缓解,部分缓解,未缓解 或 疾病进展,复发， 见 进一步治疗(BCEL-5),III、IV期： 在34周期后，复查所有阳性结果。如果PET阳性，在某些特定情况下需要再次活检,继续RCHOP方案 直至达68周期,中期再次分期,后续治疗,BCEL-4,完全缓解或CRu (未证实的CR),部分缓解,未缓解 或 疾病进展,继续RCHOP
26、方案 直至达68周期 或 临床试验,见复发后进一步治疗(BCEL-5) 或 对不适宜化疗的患者进行放疗,在治疗结束时复查所有阳性结果。如果PET阳性，强烈建议在进一步治疗前再次活检,每3个月随访1次，直至24个月，之后每6个月1次，连续36个月,治疗结束时再次分期,初始疗效 (在诱导化疗结束后),BCEL-4,完全缓解,部分缓解,未缓解 或 疾病进展,如果复发， 见 进一步治疗(BCEL-5),FDG-PET 在淋巴瘤评估中的可能作用?,分期 评估残留肿块 疗效评估 治疗结束 中期 PET用于随访 鉴别惰性和侵袭性NHL,FDG-PET 用于淋巴瘤：建议,分期 有限的分期上调 如果准备评估疗效
27、，基线时的PET是有价值的 大概限于可治愈的疾病：DLBCL、HL (霍奇金淋巴瘤) 在早期HL、DLBCL、FL (滤泡性淋巴瘤)、MZL (边缘区淋巴瘤)中，有利于排除全身性疾病评估残留肿块 治疗结束时，PET扫描阳性与DFS (无病生存) 差相关 由于存在假阳性，活检对于强烈的治疗干预是必须的,FDG-PET 用于淋巴瘤：建议,疗效评估 如果诊断性CT是正常的，则其作用有限 已提出在侵袭性NHL和HL中作为修订后的疗效标准的一部分 预后的中期评估 研究性的 假阳性率高 PET 用于随访 资料有限 没有经证实的生存优势 可能对一些病变部位罕见的患者有益 鉴别惰性和侵袭性NHL SUV (标
28、准摄取值) 截点高于13有高度特异性，但不是非常敏感 用于指导对最可疑的部位进行活检，而不是仅根据SUV进行治疗,滤泡性淋巴瘤,诊断 必查项目： 至少需要对一个肿瘤组织的石蜡块所有切片进行血液病理学检查。如果认为样本组织不能确诊，则需重新活检。 仅凭细针穿刺(FNA)不宜作为淋巴瘤初始诊断的依据。但在某些情况下，FNA结合形态学和流式细胞学检查可以为诊断提供足够的信息。 确诊的免疫表型指标 石蜡切片免疫组化：CD20(L26/Pan B)、CD3、CD5、CD10、CD21、CD23、bcl-2、bcl-6、Ki-67、cyclin D1或 流式细胞学分析的细胞表面标志：kappa/lambd
29、a、CD19、CD20、CD5、CD123、CD10 某些情况下有助于诊断的项目 分子遗传学检测抗原受体基因重排：bcl-2细胞遗传学或FISH检测t(14;18)、t(8;14),BCEL-1,Follicular Lymphoma (grades 1-2),BCEL-1,Follicular Lymphoma (grades 1-2),诊断 必查项目 体格检查：注意有淋巴结的区域，包括Waldeyers环，以及肝脏和脾脏大小 体力状态 B症状 全血细胞计数 (CBC)，白细胞分类，血小板计数 LDH 全套代谢指标检查 胸部/腹部/盆腔CT 乙型肝炎相关检测 骨髓活检 计算国际预后指数 (I
30、PI) 测定射血分数：MUGA扫描(多时闸心室造影检查) 或超声心动图,在某些情况下有助于诊断的检查 颈部CT Beta-2-微球蛋白 PET 或 PET/CT 扫描 尿酸 讨论生育问题和精子储存 丙型肝炎相关检测,BCEL-1,Follicular Lymphoma (grades 1-2),初次治疗,I、II期,局部放疗(首选) 或 免疫化疗化疗 或 化疗 放疗 或 观察(选择病例),完全缓解 或 部分缓解,1年内每3个月随访1次，之后每3-6个月随访一次,疾病进展 见转化治疗,II期 大包块或腹部肿瘤 III-IV期,初次治疗,治疗指征,入选临床研究 有症状 威胁器官功能 淋巴瘤继发的血
31、细胞减少 大包块 持续进展 病人意愿,无指征,观察,1年内每3个月随访1次，之后每3-6个月随访一次,疾病进展 见转化治疗,Follicular Lymphoma (grades 1-2),分期,BCEL-1,Follicular Lymphoma (grades 1-2),初次治疗,组织学向DLBCL转化,临床试验 或 放射免疫治疗 或 化疗利妥昔单抗 或 受累区域放疗 或 支持治疗,之前未接受或接受过很少治疗,Follicular Lymphoma (grades 1-2),组织学向DLBCL转化,之前接受过多种治疗方案,蒽环类为基础的化疗放疗或化疗利妥昔单抗治疗,治疗有反应,考虑高剂量治
32、疗及自体/异体造血干细胞移植,完全缓解,部分缓解,无缓解或疾病进展,考虑高剂量治疗及自体/异体造血干细胞移植或临床研究或观察,考虑高剂量治疗及自体/异体造血干细胞移植或临床研究,临床研究 或放射免疫治疗 或姑息或最佳支持治疗,Follicular Lymphoma (grades 1-2),GELF 标准累及=3个淋巴结，每个直径=3cm 任何淋巴结或结外肿块=7cm B症状 巨脾 胸水或腹水 血细胞减少(白细胞5.0109/L 恶性肿瘤细胞),FLIPI 标准年龄 60岁 Ann Arbor 分期 或期 血红蛋白 12g/dl LDH 超过正常值上限 侵犯淋巴结数量 5FLIPI评分低危 0
33、-1中危 2高危 3,推荐的治疗方案（按英文字母顺序）一线治疗方案 利妥昔单抗+CHOP（环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、强的松）（1类）Hiddemann W, et al. Blood 2005,106(12) 利妥昔单抗+CVP（环磷酰胺、长春新碱、强的松）（1类） Marcus R, et al. Blood 2005;105:1417 氟达拉滨+利妥昔单抗 利妥昔单抗+FND（氟达拉滨、米托蒽醌、地塞米松） 利妥昔单抗 放射免疫治疗（2B类）或CHOP接放射免疫治疗（2B类）强烈推荐对该方法进行前瞻性研究一线治疗老年体弱的患者 首选利妥昔单抗 Ghielmini M, et al. Bl
34、ood 2004;103:4416-23 烷化剂单药治疗,Follicular Lymphoma (grades 1-2),推荐的治疗方案（按英文字母顺序）一线长期治疗 利妥昔单抗维持治疗（2B类 强烈推荐对此方案进行前瞻性研究 Ghielmini M, et al. Blood 2004;103:4416-23二线治疗和后续治疗 高剂量化疗+ASCT挽救治疗 高剂量化疗+异基因移植，在高度选择性的病人中 免疫化疗（如一线治疗） 放射免疫治疗 见DLBCL二线方案二线长期治疗 利妥昔单抗维持治疗（1类） van Oers MHJ, et al. Blood 2006;108:3295-3301
35、,Follicular Lymphoma (grades 1-2),随机,6-8 x CHOP,6-8 x 美罗华 + CHOP,CR, PR,CR, PR,随机,干扰素维持治疗,60 岁,CHOP美罗华治疗初治滤泡性淋巴瘤 :研究设计(GLSG2000),Hiddemann W, et al. Blood 2005,106(12),CHOP 美罗华治疗初治滤泡性淋巴瘤 :缓解率(GLSG2000),CHOP,(n=205) (%),(n=222,) (%),p,value,CR,完全缓解,35(17%),44(20%),PR,部分缓解,150(73%),170(77%),MR,微小缓解,11
36、(5%),4(2),PD,疾病进展,7(3%),2(1%),O,R,总缓解,185(90%),214(96%),0.005,Hiddemann W, et al. Blood 2005,106(12),CHOP 美罗华治疗初治滤泡性淋巴瘤 :治疗失败时间(TTF)(随访4年),Probability,CHOP：中位29月,R-CHOP：中位60月,p0.0001,年,Buske, et al. Blood 2006:482,CHOP 美罗华治疗初治滤泡性淋巴瘤 :无进展生存时间(PFS)(随访4年),Probability,CHOP:38%,R-CHOP:62%,p0.0001,Buske,
37、et al. Blood 2006:482,CHOP 美罗华治疗初治滤泡性淋巴瘤 : 总生存(OS)(随访4年),Buske, et al. Blood 2006:482,Probability,CHOP:81%,R-CHOP:90%,p=0.039,95%,90%,CHOP 美罗华治疗初治滤泡性淋巴瘤 : 小结,Buske, et al. Blood 2006:482,美罗华CHOP获得显著生存优势德国的低度淋巴瘤研究组(GLSG)推荐美罗华CHOP是一线治疗FL的首选方案,Hiddemann W, et al. Blood 2005,106(12),CVP美罗华治疗初治滤泡性淋巴瘤 :研究
38、设计 (M39021),321位滤泡性 NHL (IWF B, C, D)IIIIV期平均53岁未接受过治疗可测量病灶组织学回顾,随机,CVP x 4 周期 (每3周),美罗华 + CVP x 4周期 (每3周),再分期,CVP x 4 周期 (每3周),美罗华 + CVP x 4 周期 (每3周),SD, PD退出,CR, PR,美罗华 375mg/m2 i.v. day 1 环磷酰胺 750mg/m2 i.v. day 1 长春新碱 1.4mg/m2 i.v. day 1 强的松40mg/m2 p.o. days 15,Marcus R, et al. Blood 2005;105:141
39、7,Marcus R, et al. Blood 2005;105:1417,CVP美罗华治疗初治滤泡性淋巴瘤 :患者分析 (M39021),CVP美罗华治疗初治滤泡性淋巴瘤 :缓解率,Solal-Celigny, et al. Blood 2005;106:Abs.350,R-CVP: 中位 34 月,CVP: 中位15 月,probability,p0.0001,1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0,0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60,月,CVP美罗华治疗初治滤泡性淋巴瘤 :疾病进展时间(TTP) (随访53月),So
40、lal-Celigny, et al. Blood 2005;106:Abs.350,probability,p=0.0553,1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0,0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60,月,CVP美罗华治疗初治滤泡性淋巴瘤 :总生存 (OS) (随访53月),p=0.029,Marcus, et al. Blood 2006:Abs.481,CVP美罗华治疗初治滤泡性淋巴瘤 :安全性,Marcus R, et al. Blood 2003;102:28a (Abs.t 87),CVP美罗华治疗初治滤泡性淋巴
41、瘤 :小结,显著提高缓解率 显示生存益处 美罗华+CVP方案毒性低,且出现的时间短,Solal-Celigny, et al. Blood 2005;106:Abs.350,Ghielmini M, et al. Blood 2004;103:441623,SAKK 35/98 研究 美罗华诱导治疗后美罗华维持治疗初治/复发FL: 方案,Ghielmini M, et al. Blood 2004;103: 44164423,月,1.0,Probability,0,0,0.8,0.6,0.2,0.4,48,42,36,30,24,18,12,6,观察 中位: 11.8 月,美罗华维持 中位:
42、23.2 月,p=0.024,4 剂诱导治疗 + 4 剂维持治疗,4 剂诱导治疗,无事件生存时间延长11月,SAKK 35/98 研究 美罗华诱导治疗后美罗华维持治疗初治/复发FL: EFS,Ghielmini M, et al. Blood 2004;103:441623,FL（n=465) 均为复发,CHOP 每21天1次,最大6个疗程,美罗华 + CHOP 每21天1次， 最大6个疗程,随机化,观察,美罗华维持*,美罗华*375mg/m2 每3个月1次 持续2年或直至复发,CR PR,EORTC 20981研究 CHOPR后美罗华维持治疗复发FL: 方案,van Oers al.Bloo
43、d 2005;106:Abs.353,美罗华维持 中位: 51.6月,观察 中位: 14.5月,p0.0001,EORTC 20981研究 CHOPR后美罗华维持治疗复发FL: 中位PFS,无进展生存时间延长36月,Probability,1.0 0.8 0.6 0.4 0.20,van Oers al.Blood 2005;106:Abs.353,年,美罗华维持 3 年85.1 %,观察 3 年77.1 %,Overall survival,p=0.011,EORTC 20981研究 CHOPR后美罗华维持治疗复发FL: OS,van Oers al.Blood 2005;106:Abs.3
44、53,年,CHOP诱导治疗,p0.0001,年,0 1 2 3 4 5,p=0.004,R-CHOP诱导治疗,年,中位PFS:42.0 月,中位PFS 11.6 月,中位PFS: 23.1月,中位PFS: 51.9 月,0 1 2 3 4 5,EORTC 20981研究 中位PFS:根据诱导治疗分组分析,1.0 0.8 0.6 0.4 0.20,1.0 0.8 0.6 0.4 0.20,Probability,Probability,van Oers al.Blood 2005;106:Abs.353,van Oers MHJ, et al. Blood 2005;106:107a (Abst
45、ract 353),EORTC 20981研究 CHOPR后美罗华维持治疗复发FL: 不良事件,美罗华维持治疗初治/复发滤泡性淋巴瘤,Hochster HS, et al. al.Blood 2005;106:Abs.349,van Oers al.Blood 2005;106:Abs.353,Ghielmini M, et al. Blood 2004;103: 44164423 .,慢性淋巴细胞淋巴瘤/小淋巴细胞淋巴瘤,诊断 必查项目： 至少需要对一个肿瘤组织的石蜡块所有切片进行血液病理学检查。如果认为样本组织不能确诊，则需重新活检。 仅凭细针穿刺(FNA)不宜作为淋巴瘤初始诊断的依据。但
46、在某些情况下，FNA结合形态学和流式细胞学检查可以为诊断提供足够的信息。 确诊的免疫表型指标 石蜡切片免疫组化：CD20(L26/Pan B)、CD3、CD5、CD23、cyclin D1、CD10或 流式细胞学分析的细胞表面标志：kappa/lambda、CD19、CD20、CD5、CD23、CD10、CD38 细胞遗传学或FISH检测 t(11,14)、17p-、t(11q;v）、13q缺失、+12 某些情况下有助于诊断的项目 分子遗传学检测抗原受体基因重排和/或免疫球蛋白可变区基因突变流式细胞仪或免疫组化检测CD38和/或Zap70表达,BCEL-1,CLL/SLL,BCEL-1,CLL/SLL,诊断 必查项目 体格检查：注意有淋巴结的区域，包括Waldeyers环，以及肝脏和脾脏大小 体力状态 B症状 全血细胞计数 (CBC)，白细胞分类，血小板计数 LDH 全套代谢指标检查 预期用利妥昔单抗的患者进行乙型肝炎相关检测 测定射血分数：MUGA扫描(多时闸心室造影检查) 或超声心动图,在某些情况下有助于诊断的检查 免疫球蛋白定量 网织红细胞计数和Coombs试验 治疗前进行胸/腹/盆腔CT Beta-2-微球蛋白 PET 或 PET/CT 扫描 尿酸 抗血小板抗体 单侧骨髓活检 讨论生育问题和精子储存,
