1、指南与研究新进展,Department of Cardiology, Beijing Anzhen Hospital, Capital University of Medical Sciences, Beijing, China,血小板与血栓性疾病,血小板破裂,血小板黏附,血小板激活,血小板聚集,血栓性闭塞,主要抗血小板药物,作用机制,Cilostazole,氯吡格雷为前药，需在肝脏经细胞色素P450 (CYP) 3A4代谢为活性产物而发挥作用 氯吡格雷通过非竞争性抑制血小板Gi偶联ADP受体P2Y12而发挥抗血小板作用 口服吸收迅速，不受食物和抗酸药影响 半衰期8h，但由于其对血小板的不可逆
2、抑制作用，活性可持续7-10d 排泌：50%尿，46%粪,关于氯吡格雷,药理学基础,1997年，基于CAPRIE试验结果，FDA批准使用75mg/d用于ACS CAPRIE试验：与ASA相比，氯吡格雷能减少不良心血管事件 由于氯吡格雷75mg/d抑制血小板聚集的作用与抵克力得250mgbid相当，因而该研究采用了75mg/d 2002年，基于CURE试验结果，FDA批准300mg负荷量用于ACS CURE试验：与单用ASA相比，双联抗血小板药物能减少不良心血管事件 2006年8月17日，基于以下两项研究结果，FDA批准氯吡格雷用于STEMI COMMIT/CCS-2研究：与溶栓等标准治疗结合能
3、减少死亡、心脏事件和卒中 CLARITY-TIMI 28研究：溶栓治疗的患者使用氯吡格雷能改善冠脉血流 2007年9月27日，FDA批准300mg片剂用于临床，以便于使用负荷量,关于氯吡格雷,FDA认证情况,2007 ESC,2007 AHA/ACC/SCAI,2006 ESC,2005 ACC/AHA/SCAI,2005 ESC,2004 ACC/AHA,2004 ACC/AHA,2003 ESC,2007 ACC/AHA,?,2007 AHA/ACC/SCAI,2008 ESC,适应证有关问题 慢性稳定型心绞痛 非ST段抬高急性冠脉综合征（NSTE-ACS） ST段抬高心肌梗死（STEMI
4、） 经皮冠状动脉介入治疗（PCI） 心血管病（CVD）早期或高危人群？ 用法与用量有关问题 负荷量（为什么要使用负荷量？使用多大负荷量？） 维持用药剂量 维持用药时间 有关临床问题 CABG术前停药 ASA与氯吡格雷过敏或无法耐受 三联抗血小板治疗 GP IIb/IIIa抑制剂,Table of Contents,ESC稳定型心绞痛处理指南(2006) 所有无特殊禁忌证（活动性消化道出血、阿司匹林过敏、曾经发生阿司匹林无法耐受）的患者均应使用75mg/d的阿司匹林（I/A） 无法使用阿司匹林的稳定型心绞痛患者可以使用氯吡格雷替代（IIa/B） ACP慢性稳定型心绞痛与无症状CAD临床指南(20
5、04) 有症状的慢性稳定型心绞痛患者，应使用阿司匹林（I/A）或氯吡格雷（阿司匹林绝对禁忌时） （I/B）,慢性稳定型心绞痛需要使用吗？,氯吡格雷的适应证,ESC Guidelines. Eur Heart J, 2006. & ACP Guidelines. Ann Intern Med, 2004.,慢性稳定型心绞痛患者：有症状且ASA绝对禁忌时使用氯吡格雷,CHARISMA试验亚组分析 有症状：服用氯吡格雷能预防动脉粥样硬化血栓事件 存在多个危险因素：服用氯吡格雷可能有害，尽管初级终点事件增加不明显（6.6% vs 5.5%，P=0.20），但将增加心血管死亡（3.9% vs 2.2%，
6、P=0.01）。既往无临床事件者服用氯吡格雷非但无益，反而可能有害Note: ASA+CLOP组严重出血有增加的趋势 （1.7% vs 1.3%，P=0.09）,Bhatt DL, et al. N Engl J Med, 2006, 354:1706-1717.,有症状的稳定型CAD,氯吡格雷的适应证,NSTE-ACS,早期侵入,早期保守,ASA CLOP或 静脉2b3a (I/A),ASA CLOP (至少1月最好1年)* (I/A.B),ASA CLOP或静脉2b3a (I/A.C),症状/缺血再发、HF、心律失常,诊断性造影,YES,NO,负荷试验*,非低危,低危,ACC/AHA, 2
7、007.,未行 诊断性造影或负荷试验,*若已使用2b3a则停用，继用UFH达48h或ENX达8d *应同时检测LVEF，0.40行负荷试验，0.40应造影,NSTE-ACS的早期策略,氯吡格雷的适应证,诊断性造影,CABG,NSTE-ACS造影后策略,PCI,继用ASA停用CLOP5-7d停用静脉2b3a4h继用UFH 停用ENX12-24h(I/A.B),继用ASA负荷量CLOP 造影前未用CLOP予IV 2b3a或DTIPCI后无并发症停用UFH (I/A.B),抗血小板治疗？抗凝治疗？均由医生决定(I/C),CAD (-),CAD (+),ACC/AHA, 2007.,药物治疗,继用AS
8、A负荷量CLOP已静脉2b3a，造影后12h停用UFH48h或住院期间ENX (I/A.B),氯吡格雷的适应证,UA/NSTEMI出院,药物治疗,NSTE-ACS出院后用药,裸金属支架,加用华法林(IIb/B),继续上述双联抗血小板治疗,ACC/AHA, 2007.,药物洗脱支架,存在抗凝适应证,*ASA过敏或因胃肠道不耐受，应单用氯吡格雷，后者应加用质子泵抑制剂 (I/A),*ASA过敏也可试行脱敏；氯吡格雷过敏，改用抵克力得,氯吡格雷的适应证,Days since randomisation (up to 28 days),Event (%),9% (SE3) relative risk
9、reduction (2P=0.002),Placebo + ASA: 2311 events (10.1%),Clopidogrel + ASA: 2125 events (9.3%),COMMIT/CCS-2试验 设计：入选4万余例发作时间在24h以内疑诊AMI（STE或LBBB）患者，分别给予氯吡格雷75mg/d和安慰剂。两组均使用ASA 162mg/d 初级终点：住院4周内死亡或死亡、再梗死、卒中 结果：AMI患者在使用ASA的基础上加用75mg/d氯吡格雷能减少血管事件（每1000例减少10次），且不增加额外出血,STEMI的急性期治疗,氯吡格雷的适应证,Study Design,F
10、ibrinolytic, ASA, Heparin,Clopidogrel 300 mg + 75 mg qd,Coronary Angiogram (2-8 days),Primary endpoint: Occluded artery (TIMI Flow Grade 0/1) or D/MI by time of angio,randomize,Placebo,Double-blind, randomized, placebo-controlled trial in 3491 patients, age 18-75 yrs with STEMI 12 hours,Study Drug,3
11、0-day clinical follow-up,Open-label clopidogrel per MD in both groups,Primary Endpoint: Occluded Artery (or D/MI thru Angio/HD),Placebo,Clopidogrel,P=0.00000036,Odds Ratio 0.64 (95% CI 0.53-0.76),1.0,0.4,0.6,0.8,1.2,1.6,Clopidogrel better,Placebo better,n=1752,n=1739,36% Odds Reduction,Clopidogrel P
12、lacebo OVERALL 36 15.0 21.7 Age65 yr 42 13.2 21.065 yr 22 19.0 23.1 GenderMale 35 14.5 20.8Female 38 16.9 24.7 Infarct locationAnterior 33 15.0 20.7Non-anterior 38 15.0 22.2 FibrinolyticFibrin-specific 31 14.7 20.1Non-fibrin specific 44 15.7 24.9 Predominant heparinLow-molecular-weight 31 11.4 15.7U
13、nfractionated 42 17.8 27.1None 26 17.1 21.9,Subgroups Primary Endpoint,Odds Event Rates (%)Reduction,1.0,0.4,0.6,0.8,1.2,1.6,Clopidogrel better,Placebo better,Characteristic Odds Ratio (95% CI),All interactions non-significant,CV Death, MI, RI Urg Revasc,days,Percentage with endpoint (%),0,5,10,15,0
14、,5,10,15,20,25,30,Placebo,Clopidogrel,Odds Ratio 0.80 (95% CI 0.65-0.97) P=0.026,20%,Clinical Endpoints through 30 d,Odds Reduction,Clopidogrel better,Placebo better,Odds Ratio (95% CI),1.0,0.4,0.6,0.8,1.2,1.6,Event Rates (%),Clopidogrel,Placebo,Bleeding,Summary,In patients with STEMI 75 yrs, receiv
15、ing a standard fibrinolytic regimen, a loading dose of 300 mg of clopidogrel followed by 75 mg daily resulted in:,36% reduction in the odds of an occluded infarct-related artery, or death/MI by angio (NNT = 16) Highly consistent benefit across all major subgroups 20% reduction in CV death, MI, or re
16、current ischemia leading to urgent revasc through 30 days (NNT = 36) No excess in TIMI major or minor bleeding (including in those undergoing CABG) or in ICH,STEMI的急性期治疗,ACC/AHA STEMI指南(2004) 因过敏或胃肠道不耐受而无法使用ASA的患者，需要使用氯吡格雷（I/C） 接受溶栓治疗的患者若因过敏或胃肠道不耐受而无法使用ASA的患者，很可能（Probably indicated）需要使用氯吡格雷（IIa/C） 已
17、经行诊断性造影并拟行PCI的患者，应开始使用氯吡格雷。置入DES/SES/PES后应至少分别使用1/3/6个月。若非出血高危患者，应使用至12个月（I/B）,2006年8月17日，基于以下研究结果，FDA批准氯吡格雷用于STEMI COMMIT/CCS-2研究：与溶栓等标准治疗结合能减少死亡、心脏事件和卒中 CLARITY-TIMI 28研究：溶栓治疗的患者使用氯吡格雷能改善冠脉血流,氯吡格雷的适应证,STEMI急性期治疗,2008 ESC有关STEMI处理指南,氯吡格雷的适应证,ACTION注册,CRUSADE DATA: July 1, 2005 June 30, 2006 (n=31,6
18、65),STEMI与NSTEMI急性期用药,CAD patients with qualifying MI (N=3846),CAD patients without qualifying MI (N=1989),有MI史 的CAD,CHARISMA试验: MI后6个月内应服用氯吡格雷？,氯吡格雷的适应证,STEMI后二级预防,ESC STEMI指南 (2003) 再灌注治疗后在阿司匹林基础上常规加用氯吡格雷还缺乏资料 无法耐受阿司匹林的患者，可使用75mg/d氯吡格雷（IIb/C） ACC/AHA STEMI指南(2004) 真性ASA过敏的患者，最好使用氯吡格雷75mg/d，也可使用抵克力
19、得250mg bid（I/C） 真性ASA过敏的患者，若年龄小于75岁、出血风险低、有条件检测调整剂量的患者，可使用华法林替代（INR2.5-3.5）（I/C） ASA过敏、有抗凝指针的患者应使用华法林，未置入支架者INR2.5-3.5（I/B），置入支架者与氯吡格雷合用（INR2-3） （I/C）,氯吡格雷的适应证,2008 ESC有关STEMI处理指南,STEMI长期治疗,氯吡格雷的适应证,ACTION注册,STEMI和NSTEMI出院用药,* Ideal Patients ACTION/CRUSADE DATA: July 1, 2006 June 30, 2007 STEMI (n=1
20、1,854) NSTEMI (n=26,956),PCI围术期用药,Mehta, SR. et al for the CURE Trial Investigators. N Engl J Med. 2001;345:494-502.,氯吡格雷的适应证,PCI-CURE试验,Mehta, SR. et al for the CURE Trial Investigators. N Engl J Med. 2001;345:494-502.,主要复合终点：包括30d心血管死亡、MI与紧急TVR,PCI围术期用药,氯吡格雷的适应证,ESC PCI指南 (2005) 稳定型CAD在PCI前至少6h（最好
21、1天）给予300mg负荷量（I/C） STEMI直接PCI、 NSTE-ACS立即PCI、稳定型CAD临时（ad hoc）PCI，均应在初次医学接触后立即给予600mg负荷量（I/C） ACC/AHA/SCAI PCI指南(2005) PCI前应给负荷量（I/A），PCI前至少6h给予300mg的证据最充分（I/B） 若在PCI时才使用，则加用GP IIb/IIIa抑制剂较单用氯吡格雷更有利于抑制血小板（IIa/B） ACC/AHA/SCAI PCI指南(2007) 在PCI前或PCI时给予负荷量氯吡格雷，通常给予600mg。在12-24h以内接受过溶栓的患者，可考虑给予300mg负荷量（I/
22、C）,PCI预治疗,氯吡格雷的适应证,ACC/AHA/SCAI有关PCI指南,PCI预治疗,氯吡格雷的适应证,ACC/AHA/SCAI PCI指南(2007) PCI术后未置入支架的STEMI患者，至少使用14d（I/B） 未行再灌注治疗的STEMI患者，PCI后可考虑长期维持治疗（例如1年）（IIa/C）,STEMI患者PCI术后,氯吡格雷的适应证,ACC/AHA STEMI指南(2004) 置入BMS术后至少应使用1个月（I/B） ESC PCI指南 (2005) 稳定性CAD置入BMS后，应在使用ASA的基础上，加用氯吡格雷3-4周（I/A），4周后无需延长使用（放疗或置入DES除外）
23、ACC/AHA/SCAI PCI指南(2005) 已接受BMS的患者，75mg/d1个月，若出血风险高，则至少使用2周（I/B） ACC/AHA/SCAI PCI指南(2007) 置入BMS后至少使用1个月，最好12个月，出血风险较高则至少2周（I/B） ACC/AHA UA/NSTEMI指南(2007) 置入BMS后使用75mg/d至少1个月，最好用至1年,置入BMS后,氯吡格雷的适应证,ACC/AHA STEMI指南(2004) 使用DES后应使用几个月（SES后3个月，PES后6个月） 若非出血风险高危患者可达12个月 ESC PCI指南 (2005) DES术后使用6-12个月（I/C
24、） ACC/AHA/SCAI PCI指南(2005) 置入SES和PES后至少分别使用3个月和6个月，出血风险不高的患者，最好使用12个月（I/B） ACC/AHA/SCAI PCI指南(2007) 置入DES后使用75mg/d至少1年（非出血高危患者）（I/B） ACC/AHA UA/NSTEMI指南(2007) 置入DES后使用75mg/d至少1年（非出血高危患者）,置入DES后,氯吡格雷的适应证,2007 ACC/AHA/SCAI有关PCI指南,置入DES后,氯吡格雷的适应证,ESC PCI指南 (2005) 放疗术后使用氯吡格雷12个月（I/C） ACC/AHA/SCAI PCI指南U
25、pdate(2005) 放疗术后应长期（indefinitely）使用氯吡格雷75mg/dASA 75325mg/d（IIa/C）,ESC PCI Guidelines, 2005.,冠脉内放疗术后,氯吡格雷的适应证,AHA/ACC/SCAI/ACS/ADA停用双联抗血小板的建议 (2007) 无法接受12个月的双联抗血小板治疗（DAT）的患者，应尽量避免置入DES 未来12个月内可能接受侵入或手术操作者，可考虑置入BMS或必要性支架术（球囊成形术，必要时置入支架），勿常规置入DES,PCI前抗血小板评估,氯吡格雷的适应证,高危患者是否需要长期使用双联抗血小板治疗？ NO！CVD高危人群接受双
26、联治疗并不明显优于单用阿司匹林 CHARISMA试验：15603例有CVD证据或多个危险因素的患者，在接受小剂量ASA（75-162mg/d）的基础上随机分为氯吡格雷75mg/d与安慰剂，平均随访28个月。初级终点MI、卒中和因心血管死亡。次级终点初级终点+因缺血事件再入院,Bhatt DL, et al. N Engl J Med, 2006, 354:1706-1717.,P=0.22 No Significance,P=0.04 Borderline Significance,CVD早期或高危人群,氯吡格雷的适应证,CHARISMA试验亚组分析 有症状：服用氯吡格雷能预防动脉粥样硬化血栓
27、事件 存在多个危险因素：服用氯吡格雷可能有害，尽管初级终点事件增加不明显（6.6% vs 5.5%，P=0.20），但将增加心血管死亡（3.9% vs 2.2%，P=0.01）。既往无临床事件者服用氯吡格雷非但无益，反而可能有害Note: ASA+CLOP组严重出血有增加的趋势 （1.7% vs 1.3%，P=0.09）,Bhatt DL, et al. N Engl J Med, 2006, 354:1706-1717.,CVD早期或高危人群,氯吡格雷的适应证,CAD patients with qualifying MI (N=3846),CAD patients without qual
28、ifying MI (N=1989),有MI史 的CAD,氯吡格雷的适应证,有缺血性卒中史,CVD patients with qualifying IS (N=3245),CVD patients with qualifying TIA (N=1233),氯吡格雷的适应证,CHARISMA试验的启示 卒中或MI后：6个月内服用氯吡格雷有益 Fuster：高危人群仅需单独服用ASA；ACS或支架术后应联用1年；仅在CAD和（或）再发卒中、无出血史的极高危患者联用1年以上 Ferguson：针对高危患者的一级预防与针对患病人群的二级预防存在差异。为此，高危人群不再长期使用ASA+CLOP；有使用
29、ASA+CLOP适应证的ACS患者勿超过1年,Bhatt DL, et al. N Engl J Med, 2006, 354:1706-1717. & ACC, theheart.org, 2006.,CVD早期或高危人群,氯吡格雷的适应证,不使用负荷量 首剂2h后开始抑制ADP诱导的血小板聚集 需要使用3-7天才能获得最大血小板抑制作用 使用300mg负荷量 能将3-7天缩短至6h，以获得最大血小板抑制作用 使用600mg负荷量（与300mg负荷量相比） 2h后即可获得最大血小板抑制 血小板聚集抑制水平增高 反应不良患者减少,Bates ER: Circulation 2005;111:2
30、557-2559; Hochholzer W: Circulation 2005;111:2560-2564,为何要使用负荷量,氯吡格雷的适应证,Helft G. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2000;20:2316-21.,* All patients with stable arterial disease,300mg负荷量+75mg维持量与75mg维持量的比较,为何要使用负荷量,氯吡格雷的适应证,CURE试验,为何要使用负荷量,氯吡格雷的适应证,CURE试验,为何要使用负荷量,氯吡格雷的适应证,Yusuf S, et al. N Engl J Med, 2
31、001, 345:494-502.,CURE试验,为何要使用负荷量,氯吡格雷的适应证,Steinhubl S, Berger P, Tift Mann III J et al. JAMA. 2002;Vol 288,No 19:2411-2420.,CREDO试验,为何要使用负荷量,氯吡格雷的适应证,Steinhubl S, Berger P, Tift Mann III J et al. JAMA. 2002;Vol 288,No 19:2411-2420.,Early Effects of Pre-treatment with Clopidogrel 28 Day Results,PT =
32、 Pre-treatment; PP = Per Protocol *Plus ASA and other standard therapies,CREDO试验,为何要使用负荷量,氯吡格雷的适应证,Long-Term (1 Year) Benefits of Clopidogrel in PCI Patients,Steinhubl S, Berger P, Tift Mann III J et al. JAMA. 2002;Vol 288,No 19:2411-2420.,ITT = Intention to treat,CREDO试验,为何要使用负荷量,氯吡格雷的适应证,Steinhubl
33、 S, Berger P, Tift Mann III J et al. JAMA. 2002;Vol 288,No 19:2411-2420.,Long-Term Benefit of Clopidogrel: MI, Stroke, or Death at 1 Year,CREDO试验,为何要使用负荷量,氯吡格雷的适应证,Gurbel et al.,Gurbel PA, et al. J Am Coll Cardiol. 2005;45:1392-1396.,氯吡格雷的适应证,使用多大负荷量,Muller et al.,Muller I. Heart 2001;85:92-3,氯吡格雷的适
34、应证,使用多大负荷量,ARMYDA-2,使用多大负荷量,设计：入选255例稳定型CAD或NSTE-ACS患者，于PCI前4-8h给予600mg或300mg氯吡格雷。13%与20%接受2b3a和DES 主要复合终点：30d死亡、MI与TVR,Patti G, et al. Circulation, 2005, 111:2099-2106.,ISAR-CHOICE 设计：入选60例拟诊或确诊CAD拟行造影的患者，随机双盲分为300mg、600mg和900mg负荷量三组 方法：给药前后分次测量血浆活性硫醇代谢产物、氯吡格雷原药、无活性羧基产物浓度 结果：三种成分浓度600mg均大于300mg；与60
35、0mg相比，使用900mg后活性代谢产物与原药浓度增高均不明显,von Beckerath N, et al. Circulation, 2005, 112: 2946-2950.,ISAR-CHOICE,使用多大负荷量,ISAR-CHOICE 给药4h后最大血小板聚集 600mg负荷量抑制血小板聚集优于300mg 负荷量由600mg增加至900mg后血浆浓度与血小板聚集抑制不再增强 该研究显示，600mg为肠道吸收瓶颈,von Beckerath N, et al. Circulation, 2005, 112: 2946-2950.,ISAR-CHOICE,使用多大负荷量,ALBION 设
36、计：入选103例UA/NSTEMI患者（年龄18-85岁） ，随机分为300mg、600mg和900mg三组 方法：给药后6h内每小时一次及24h时测定血小板聚集抑制率 结果：与300mg相比，600mg与900mg的24h聚集抑制更快更高，并有减少缺血事件、减少Tn释放的趋势,EuroPCR, 200?., P 0.05 vs. 300 mg LD, P 0.05 vs. 300 mg LD,ALBION试验,使用多大负荷量,von Beckerath N, et al. Circulation, 2005, 112: 2946-2950.,将900mg负荷量分次两使用是否更好？ 分次服用可
37、能有利于完全吸收，但血小板抑制作用仍与600mg相当 作为PCI前预治疗的实用性有限！,负荷量是否需要分次给予？,Steinhubl S, Berger P, Tift Mann III J et al. JAMA. 2002;Vol 288,No 19:2411-2420.,Effect of Timing of Loading Dose: 28 Day Endpoint - Death, MI, UTVR,PT = Pre-treatment *Plus ASA and other standard therapies,CURE试验,提前多久给予负荷量,CREDO试验,提前多久给予负荷量,
38、设计 1762例患者于PCI前3-24h随机接受氯吡格雷与安慰剂 主要复合终点 28d死亡、MI与紧急TVR 结果 24h分界点最为明显，300mg负荷量理想给药时间应为约24h 与PCI时75mg/d相比，PCI前12h以内使用300mg负荷量并无额外获益,J Am Coll Cardiol, 2006, 47:93943.,ARMYDA-5试验,DiSciascio et al. TCT, 2007.,提前多久给予负荷量,ARMYDA-5试验,DiSciascio et al. TCT, 2007.,提前多久给予负荷量,主要复合终点（30d死亡MITVR）,次级终点（术后标记物超过URL）
39、,ARMYDA-5试验,DiSciascio et al. TCT, 2007.,提前多久给予负荷量,次级终点（大出血与小出血）,血小板聚集度测定,与提前6h给予负荷量相比，在导管室给予600mg负荷量并无不良影响 尽管提前6h给予600mg负荷量血小板聚集抑制更强，但未见临床得益,长期使用氯吡格雷的患者PCI时是否需要使用负荷量？ YES！在75mg/d的基础上使用600mg负荷量能进一步抑制血小板聚集 初次使用和长期使用两组，氯吡格雷均能显著抑制ADP诱导的GP IIb/IIIa和P-选择素受体表达 在长期使用75mg/d的基础上，600mg负荷量能使ADP诱导的聚集率由5214%降至33
40、12% (P0.001),Kastrati A, et al. Circulation, 2004, 110:1916-1919.,长期使用再负荷,氯吡格雷的适应证,Kastrati, 2004,Kastrati et al. Circulation, 2004.,长期使用再负荷,氯吡格雷的适应证,ARMYDA-4试验,氯吡格雷长期治疗后Re-loading,DiSciascio et al. TCT, 2007.,ARMYDA-4试验,氯吡格雷长期治疗后Re-loading,DiSciascio et al. TCT, 2007.,主要临床终点（30d死亡MITVR）,次级终点（术后标记物超
41、过URL）,ARMYDA-4试验,氯吡格雷长期治疗后Re-loading,DiSciascio et al. TCT, 2007.,次级终点（大出血与小出血）,血小板聚集度测定,长期服用氯吡格雷的患者PCI前4-8h给予600mg再负荷并无明确得益 长期服用氯吡格雷的患者不接受再负荷行PCI依然安全,Di Sciascio et al, SCAI-ACCi2 2008,ARMYDA-4试验,氯吡格雷长期治疗后Re-loading,1997年，基于CAPRIE试验结果，FDA批准使用75mg/d用于ACS CAPRIE试验：与ASA相比，氯吡格雷能减少不良心血管事件 由于氯吡格雷75mg/d抑制
42、血小板聚集的作用与抵克力得250mgbid相当，因而该研究采用了75mg/d ACC/AHA/SCAI PCI指南Update(2005) 若发生亚急性支架血栓后，其后果严重甚至可能致命的患者（如无保护左主干、左主干分叉、仅存单支冠状动脉），可考虑检测血小板聚集抑制率，若50%则使用150mg/d（IIb/C）,氯吡格雷维持治疗剂量,Clopidogrel High-Dose Group Clopidogrel 600 mg loading dose day 1 followed by 150 mg from days 2 to 7; 75 mg from days 8 to 30,Clopi
43、dogrel Standard-Dose Group Clopidogrel 300 mg (+ placebo) day 1 followed by 75 mg (+ placebo) from days 2 to 7; 75 mg from days 8 to 30,Patients with UA/NSTEMI planned for early invasive Strategy; ie, intend for PCI as early as possible within 24 hrs,RANDOMIZE,RANDOMIZE,RANDOMIZE,ASA low-dose group
44、At least 300 mg day 1; 75100 mg from days 2 to 30,ASA high-dose group At least 300 mg day1; 300325 mg from days 2 to 30,ASA high-dose group At least 300 mg day 1; 300325 mg from days 2 to 30,ASA low-dose group At least 300 mg day 1; 75100 mg from days 2 to 30,Clopidogrel optimal loading dose Usage t
45、o Reduce Recurrent EveNTs/Optimal Antiplatelet Strategy for InterventionS,CURRENT/OASIS-7,使用多大负荷量,ESC PCI指南 (2005) 急性期过后应延长使用至9-12个月（I/B） ESC NSTE-ACS指南(2007) 除非出血风险过高，否则应维持使用12个月（I/A） ACC/AHA/SCAI PCI指南Update(2005) 除非出血风险过高，否则应维持12个月（I/A） ACC/AHA/SCAI PCI指南Update(2007) 除非出血风险过高，否则置入DES后应至少12个月，BMS至
46、少一个月，最好12个月（I/B） 置入DES患者可考虑使用1年以上（IIb/C）,氯吡格雷维持治疗时间,ACC/AHA/SCAI PCI指南Update(2005) 使用BMS的患者，至少应使用1个月（出血风险较高者至少应使用2周）（I/B） 使用SES与PES的患者，至少应分别使用3个月与6个月，非出血风险较高的患者最好使用至12个月（I/B） AHA-ACC-SCAI-ACS-ADA停用双联抗血小板药物的建议(2007) 置入DES后应使用双联抗血小板药物达12个月,ACC/AHA/SCAI. Circulation, 2006, 113:e166-e286. AHA-ACC-SCAI-A
47、CS-ADA. JACC, 2007.,PCI后维持治疗时间,BMS与DES,Eisenstein et al. JAMA, 2007 , 297 (2): 159-168.,接受DES的患者，6-12个月时停用氯吡格雷后长期死亡或主要心脏事件风险显著增高，而延长使用氯吡格雷能减少死亡或MI 以12个月为界分析发现，DES+氯吡格雷组的24个月死亡、非致死MI、死亡或MI的发生率为0%，尽管真实风险可能被低估，但在使用DES后发生死亡或非致死MI的14例患者，均非DES+氯吡格雷组的患者 本研究未分析延长使用氯吡格雷的长期安全性问题,PCI后维持治疗时间,DES,ESC NSTE-ACS指南
48、(2007) 初次发作12个月内不要临时停用双联抗血小板治疗（DAT）（I/C） 因大出血、致命出血或即使发生小出血也可能导致严重后果的外科手术（如脑、脊髓手术）必须临时停药（IIa/C） 除非有临床指征，否则不要长时间或永久停用ASA和（或）氯吡格雷（I/C） ACC/AHA/SCAI PCI指南（2007） 置入DES后可考虑使用氯吡格雷1年以上（IIb/C）,停药建议,非ST段抬高急性冠脉综合征,其他临床问题,CABG,ACC/AHA STEMI指南(2004) 除非紧急程度超过出血风险，否则CABG前正在服用氯吡格雷的患者至少应停用5天（最好7天）（I/B） ESC NSTE-ACS指
49、南 (2007) 已接受氯吡格雷预治疗并需行CABG的患者，只要临床情况许可，应推迟5天（IIa/C） ACC/AHA UA/NSTEMI指南(2007) 择期CABG前应停用氯吡格雷5-7天（I/B）。若为紧急手术，应由有经验术者完成（I/C） GP IIb/IIIa抑制剂（eptifibatide或tirofiban）应停用至少4h（I/B）,CURE: Study Design,其他临床问题,CABG,P=0.07,P=0.53,CABG前5 天停药,CABG7天内大出血或致命出血,CABG前5 天停药,K.Fox et al, ESC, 2002.,其他临床问题,CABG,ACC/AH
50、A STEMI指南(2004) 因过敏或胃肠道无法耐受ASA的患者，需要使用氯吡格雷（I/C） ACC/AHA/SCAI PCI指南Update(2005) 所有ASA禁忌患者均应使用氯吡格雷（I/B） 存在ASA绝对禁忌证者，PCI前至少6h给予300mg负荷量，和（或）PCI时给予GP 2b/3a抑制剂（IIa/C） ACC/AHA/SCAI PCI指南Update(2007) 存在ASA绝对禁忌证者，PCI前至少6h给予300-600mg负荷量，和（或）PCI时给予GP 2b/3a抑制剂（IIa/C） ACC/AHA UA/NSTEMI指南(2007) 过敏或胃肠道严重不耐受ASA者，应使用氯吡格雷负荷量+维持量（I/A）,
