1、早期发现识别患者危险,病例1,患者王XX，女性，72岁，69Kg，因诊断“食管癌”入院行手术治疗。 既往体健，无心肺疾患史。 手术过程顺利，术后恢复顺利。 术后第14天，办好出院手续后，患者走出病房大门后突然倒地，意识丧失，呼吸及心跳骤停。,病例2,患者李XX，男性，79岁，51Kg， “胃癌根治术”后3年复发入我院化疗。 高血压病20余年，间断服药控制于140-160/90-100mmHg 入院第二天中午，患者出现胸痛，可忍受。下午5时，胸痛加重，伴气喘、大汗及氧饱和度下降。心电监护：HR 162 次/ 分 Bp 75/37mmHg SPO2 79%(鼻导管吸氧5升/分)。神志淡漠，不能言语
2、回答。,危险的定义,危险是机体所处的一种状态或表现 有可能对机体产生损害，甚至导致死亡 有低危、中危和高危程度之分 具有相互可转化性 高危患者重症患者,早期发现重要性,赢得时间 明确诊断 早期干预 减少隐患,早期识别困难性,年轻患者，耐受性强，症状体征出现晚。 免疫抑制患者，应激反应差，临床表现不明显。 合并症多，容易遗漏。 特殊疾病，如突发恶性心律失常、大面积肺栓塞等，之前难以预测。,传统诊治模式,采集完整病史 详细体格检查 必要辅助检查 明确诊断 导向治疗,重症患者诊治模式,判断危及生命的异常，立即处理 明确重点，分清主次 采集病史与查体同时进行 发现、识别潜在的问题或病因 评价代偿能力,
3、识别重症患者,致死性因素 伴随症状 干预措施 评价体系,初始评价,症状体征,意识状态 呼吸及循环 尿量 瞳孔及结膜 腹部情况 中枢神经 肢体活动 皮肤情况,病史,第一步：抓主要特点主要症状。如：神志，气喘，少尿，胸痛，发热等等。重点放在判断紧急问题和重要脏器储备功能 第二步：完善病史既往史，过敏史，家族史，住院史，各系统回顾,查体（ABC理论）,（一）、Airway病因： 创伤，药物，出血，分泌物，呕吐，异物，感染，炎症，中枢异常，等看： 紫绀，呼吸节律和频率，呼吸肌活动，三凹征，神志改变。听： 异常呼吸音，或完全听不到。感觉：气流减少或没有。,Breathing中枢驱动力缺失：中枢神经系统病
4、变或障碍。呼吸肌力下降：疼痛，神经肌肉病变，胸廓异常等。肺部疾病：气胸，血胸，哮喘，肺水肿，肺栓塞，肺炎，ARDS, COPD等。看： 紫绀，呼吸节律和频率，呼吸肌活动，三凹征，神志改变。听： 异常呼吸音，或听不到。感觉：胸廓活动度和对称性，气管位置。,呼吸急促 是重症患者早期最重要的 独立预测指标,Circulation原发病因：缺血，心律失常，心肌病变，瓣膜病变，心包填塞等。继发病因：药物，感染，缺氧，贫血，电解质紊乱等看：外周循环灌注指标如温度、颜色、弹性等，尿量 神志改变等。听：心音，节律和频率，心脏杂音。觉：心尖搏动，震颤，脉搏节律，奇脉等。,动态监测的重要性,早期发现高危因素 评估
5、疾病严重程度 连续评价器官功能状态 指导诊断与鉴别诊断 实现目标性治疗 评价加强治疗的效果,详细的记录,第一步：记录基础生命体征血压、心率、呼吸、体温、尿量和意识状态等。 第二步：完善病历，进行诊断和鉴别诊断，记录进一步的检查指标氧合，中心静脉压，出入量，用药情况，心功能状态等。,化验检查,常规检查往往非常有用，不可忽视！ 检查主要的生理问题：血常规，生化，血气，电解质，血糖，血乳酸，混合静脉血氧饱和度等。 完善检查：胸片，心电图，CT，彩超，微生物培养等,危重症评分系统,为临床医生提供量化、公平的指标 评价疾病严重程度 评价治疗的有效性 质量控制 合理配置资源,改良早期危险评分 MEWS,G
6、lasgow昏迷评分（GCS）,CRAM评分（外科创伤评分）,循环正常毛细血管充盈时间 且 BP100mmHg 2毛细血管充盈延迟 或 85BP100mmHg 1毛细血管不充盈 或 BP85mmHg 0 呼吸正常 2 异常 1 无呼吸 0 腹（胸）部腹部和胸部无触痛 2腹部或胸部有触痛 1板状腹或连枷胸 0,运动正常 2仅对疼痛刺激有反应（非去皮层状态） 1无反应 （去皮层状态） 0 语言正常 2 含糊 1 无语意 0评分 8提示严重创伤； 9提示轻微创伤,其他评分系统,急性生理与慢性健康评分（APACHE） 治疗干预评价系统（TISS） 多脏器功能障碍评分（MODS） 感染相关性器官功能衰竭
7、评分（SOFA） 器官功能障碍逻辑性评价系统（LODS）,重症医学,重症医学是研究危及生命的疾病的发生、发展规律及其诊治方法的临床医学学科。 重症加强治疗病房（ICU）是重症医学学科的临床基地，提供了系统的、高质量的医学监护和救治技术，是医院整体实力的集中体现。,研究特点,器官与器官之间 器官与组织之间 组织与组织之间,研究内容（一）,心肺脑复苏 多器官功能障碍综合症 血流动力学与氧输送 各种休克与循环功能支持 急性呼吸窘迫综合症与呼吸支持 重症病人的心律失常,研究内容（二）,肾功能衰竭与血液净化治疗 人工肝支持 重症感染 重症病人的营养支持 出血与凝血障碍 重症病人的评分与预后,Compan
8、y Logo,休克的“三次打击”学说,第一次打击 - 发病6小时内机体出现SIRS，微循环障碍毛细血管渗漏 调节机制丧失液体治疗反应性好，应充分复苏,Company Logo,休克的“三次打击”学说,第二次打击 - 发病48 72小时机体出现MODS表现液体治疗应限制，达到出入平衡,Company Logo,休克的“三次打击”学说,第三次打击 - 发病72小时后机体出现总体通透性增加综合征（GIPS） 液体治疗为晚期目标导向性液体清除，目标为液体负平衡,CVP,Does Central Venous Pressure Predict Fluid Responsiveness? Chest 20
9、08,CVP or CVP和血容量并没有明显的关系,CVP,Company Logo,能够反映右房压，不能精确代表右心室舒张末期的压力早期感染CVP同临床相关，但只是有限的相关CVP应当同其他指标相结合来判断液体管理,CVP,Company Logo,血乳酸（Lac）,Early lactate clearance is associated with improved outcome in severe sepsis and septic shock CCM 2004,Company Logo,血乳酸（Lac）,发生率 16.6% 49.5% 5.4%死亡率 46.1% 36.7% 30%,
10、Company Logo,持续高乳酸同死亡率增加有关升高的乳酸值不仅仅与器官持续低灌注有关是早期目标治疗方向之一,血乳酸（Lac）,小 结,早期识别是防止病情恶化的重点。 呼吸急促是重症早期最重要的独立预测指标。 稳定生命体征的行动应该总在对原发病进行精确诊断之前进行。 详细的病史掌握非常重要。 边治疗边监测，要动态、及时调整治疗计划。 危重症评分可帮助临床更有效了解病情。,以人为本,真正以病人为中心。 高度的责任心和高尚的职业道德。 终生学习的理念。 重视病人的诉说和表现。 透过现象看本质。 学会点、线、面结合，三维或四维理念。,Company Logo,学记,“虽有嘉肴，弗食，不知其旨也；虽有至道，弗学，不知其善也。”,Tel: 13937120236E-mail: ,
