1、护理文书书写要求,泌尿科 刘洋,基本要求,1.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 2.护理文件书写应当使用蓝黑墨水，记录者须签全名。实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅，其修改意见及签名用红色墨水笔书写。 3.护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，标点符号应用正确。,4.书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记录者本人用蓝黑水笔画双横线，修改者用红色墨水笔画双横线），然后更正，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。（侵权责任法第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：伪造、篡改或者
2、销毁病历资料。） 5.病例书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 6.护士需要填写或书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和危重患者护理记录。,体温单,1.体温单为表格式，内容包括：楣栏各项及患者住院周数、入院日期、住院日数、手术后日数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、药物过敏记录等。 2.在4042所对应时间栏内，用红墨水笔纵行填写入院或死亡时间及手术、分娩、转科、出院、自动出院等。转科由转入科室填写，转科或搬床后，须在科别、床号等栏后面填写新的科室和床号，并用括号表示。,4.新入院（转入）患者每天测量体温、脉搏、呼吸2次（7:00
3、，15:00），连续3天，体温正常的患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次（15:00）。体温达到37.5及以上者、大手术、病危患者每日测体温、脉搏、呼吸3次（7:00，15:00，19:00）；体温达到38.5及以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次（至少每日5次，若23:00体温在38.5以下，3:00可以不测），至体温降至38.5以下连续3天者每日测体温、脉搏、呼吸3次，恢复正常3天后改为每日1次。体温达到38.5及以上者须行物理或药物降温。,3.用蓝黑墨水笔填写楣栏中的姓名、入院日期、科别、床号、住院号、住院日期和住院天数。住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日。每页体温单的第一天及
4、跨月份的第一天需写月、日，其余只填日。 用红墨水笔填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第1天，依次填写直至14天为止。第二次手术在日期栏内写，手术后日数填写同上。若在第一次手术后的14天内再行第二次手术，则在第一次手术日数的后面画一斜线，再填写“”。例如，术后日数：1 2 3 4 5/ 6/l 7/2 8/3 9/4（用红墨水笔）。 姓名 三毛 入院日期2011.2.28 科别内科(外科) 床号10(20) 住院号1000,1）体温曲线的绘制： 用蓝笔将所测体温绘于体温单上。口温用“”表示，腋温用“”表示，肛温用“O”表示，两次体温之间用蓝线相连。 物理降温或药物降温半小时后，所
5、测的体温画在物理降温前的同一纵格内，以红“O”表示，并用红虚线相连，下一次体温应与降温前体温相连。降温后，若体温不降或上升者，可不绘制降温体温，在护理记录中作相应的记录。,体温不升，低于35者，在35线处画记体温标记。 患者由于诊疗活动而外出、拒测等原因未测体温时，在34线以下相应时间栏内用蓝黑墨水笔纵向填写“外出”、“拒测”等字样，前后两次体温曲线断开不相连，每天最多写2次外出（7:00，15:00）。,（2）脉搏、心率曲线的绘制： 脉搏用红“”表示，两次脉搏之间用红线相连。 如脉搏与体温重叠，则先画体温，再将脉搏用红圈画于其外。 脉搏短绌的患者，其心率用红“O”表示，两次心率之间也用红直线
6、相连，在心率与脉搏曲线之间用红斜线填满。 使用心脏起搏器的患者，心率应以“ ”表示，相邻心率用红线相连。 心率大于180次/分的患者，其心率绘制于180次/分处。,H,（3）呼吸曲线的绘制： 呼吸用蓝“O”表示，两次呼吸之间用蓝直线相连。 使用呼吸机的患者，呼吸应以“ ”表示，相邻两次呼吸用蓝线相连。 如呼吸与体温重叠，则先画体温，再将呼吸用蓝圈画于其外。,R,6.在体温单绘制图以下栏内用蓝黑墨水笔记录大便次数、出入液量、血压、体重、药物过敏名称等。项目栏已注明计量单位名称的，只需填数字，不必写单位。 7.大便次数均于下午测体温时询问，结果记入当天的大便栏内。大便失禁或人造肛门者用“ ”表示，
7、灌肠用“E”表示；灌肠后排便一次用“l/E”表示。导尿以“C”表示：如保留导尿，需记尿量，画斜线表示，“C”为分母，尿量为分子。例如：24小时内保留导尿共1500ml，则表示为“l500/C”。记出量时在尿量下的空格内写上“其它（ml）”，将除尿量外的出量数字记录于对应栏内。,8.新入院患者的首次血压、体重常规记录在体温单相应栏内。住院患者每周均需测量体重，记录于当天相应格内；危重患者或不能下地活动者，应以“卧床”表示。 9.药物过敏栏：填写过敏反应的药物名称（填写于做过敏试验的相应日期栏内），并于每次更换体温单时转写。,记出入量的内容及要求,入量包括每日饮水、食物中的含水量、TEN(胃肠内营
8、养)、输入液量、输血等。为准确记录口服入液量，应使用可计量的容器测量。固体食物须记录其数量，再折算含水量予以记录。 出量指患者的大、小便量，呕吐量、咯血量、痰量，胃肠减压、腹腔抽出液及各种引流量等。对尿失禁的患者应设法保留导尿予以记量；自行排尿者，记录每次尿量，或根据病情需要将24小时尿量集中于一个容器内测量记录。出入量每日需小计、总计各一次。白班于下班之前小记出入量（画一蓝横线，小结日间出入量），夜班于次日晨7Am总结24小时出入量（用蓝笔画一条横线下总结，再画一条蓝横线），并同时转记到体温单上。,体温单注意事项,1、入院时间用xx时xx分表示。 2、外出、拒测前后不联线。 3、转入体温测量
9、遵照入院。 4、绘制的T、P、R应与护理记录相符。 5、数据要真实。,医嘱单,1.医嘱是医疗活动中由医师下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。 长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病例号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。,2.医嘱的执行应准确、无误，并在有效时间内完成。医嘱须经两人核对并签名。执行时间应与护理记录相符。 3.一般情况下，护士不得执行口头医嘱。医师因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，复诵无误后执行；抢救结束后，医师应即刻据实补
10、记。 4.同一时间下达后又停止的医嘱，执行时间、执行者、核对者、医嘱停止执行者均要签齐，取消医嘱不用签名。,入院患者护理评估记录单,1.既往史没有时在“无”上打勾。诊断填写门急诊诊断 2.项目“每日睡眠多少小时”不得空项。 3.压疮评分、跌倒评分每位患者都要评估（即使0分）带有导管者需评估导管滑脱，无导管者画斜线删除。 4.其余未填空项一律画斜线删除。,压疮风险评估单,1.风险评分认真如实评分，16分无需建单，12分每天评估，16分每三天评估。 2.入院时间要写年、月、日 3.护理措施能做到的打钩。 4.动态评估时局部情况要根据患者当时情况如实填写，不要不进行动态观察，胡编乱造或照抄上一次评分
11、。,跌倒坠床风险评估单,1.风险评分按照评价依据认真如实评分， 25分建单，每三天评估一次。 2.入院时间要写年、月、日 3.护理措施能做到的打钩。 4.动态评估根据患者当时情况如实评估，评分增加或降低，应进行风险好转或恶化说明。如：停用或使用利尿剂、镇静剂。,1.风险评分按照评价依据认真如实评分， 13分建单，每三天评估一次。 2.护理措施能做到的打钩。 3.动态评估根据患者当时情况如实评估，评分增加或降低，应进行风险好转或恶化说明。如：意识不清、出现中度烦躁。,管道滑脱风险评估单,护理记录单,本记录单分内科患者、外科住院患者护理记录单。适用于一般患者根据医嘱要求提供的基础生命体征及观察重点
12、项目的记录。病情观察及处理：包括患者的病情变化、药物反应、皮肤、饮食、睡眠、排泄、呕吐、咯血、异常化验结果等方面的异常情况，针对异常情况采取的措施以及处理后患者效果。输血应记录过程。,存在问题,真实性：护理记录应具有一定的科学性，要求所记录的数据正确，陈述清楚并能反映病人的客观情况以及护士为病人提供服务的真实过程。不可编造有关数据，提前记录，护士之间代签名等。,客观性：护理记录要求客观性记录，不要出现如：血压高、出血多、脉搏快、呼吸急促、加大吸氧、调节升压药滴数等主观性描述。客观性描述就是用数据说话，记录你看到的、听到的、做到的，不要记录主观性判断。 写你所做的，做你所写的,及时性： 当病人发
13、生病情变化时应及时记录，如：一位肺心病患者，夜间护士多次为其吸痰均未及时记录，当病人死于窒息时，家属指控护士没有及时吸痰。发生医疗纠纷后，家属要求立即封存病历，导致空白记录，使护士处于被动地位，由此可见，有问题要及时记录、病情变化时要及时记录、特殊检查、治疗、处置、用药及手术前后均要及时做好记录，不采用回顾性记录。,连续性：护理记录不同于交班报告，要体现护理的连续性。特别是上一班出现的情况，在采取相应的治疗、护理后，需要下一班体现治疗、护理的效果，有时需要连续几个班的记录，个别护士只是按照规定的频次进行记录，未按具体情况做连续性的记录。不能反映病情动态变化，缺乏完整性。,相符性： 记录与体温单
14、、医嘱单、医疗记录内容不相符，如：生命体征，抢救用药时间、用药剂量、病人病情变化时间、死亡时间等不一致。如：医生记录病人呕血 200 ml，而护理记录却是呕血 300 ml。记录中描述病人外出，病情不详，而体温单相应时间内仍有体温、脉搏、呼吸的绘制。,粘贴单,1、区分化验及检查单。 2、注意核对，勿粘贴错误。 3、折叠正确，规范，粘贴整齐。 4、楣栏填齐，转科搬床时注意填写新的科室和床号，并用括号表示。,交班报告本,1、填写楣栏及文件上所列项目：年、月、日，原有病员数、入院、出院、转出病员数、危重、手术、分娩、死亡病员数。 2、根据下列顺序，按床号先后书写报告 先写离开病区的病员（出院、转出、
15、死亡），并注明离开的时间，转往何科，或死亡时间。 进入病区的病员（新入院、转入），注明由何科转入。 病区内本班次重点护理的病员，即，手术，分娩，危重及有异常情况的病员。 书写报告顺序，首先写明入院、转入、手术、分娩时间及体温、脉搏、呼吸、血压情况，然后再交主要病情，治疗及护理情况。 3、对新入院病员，在姓名下用红笔写“新”及“转入”、“手术”、“分娩”。危重病员也相应作出特殊红色标记如“”。交班报告，每页交班者签全名。,4、交班内容： （1）新入院及转入的病员应报告入院时间、入院方式、入院时生命体征、重要既往史、发病经过、目前主要主诉、症状、体征、心理状态、入院后主要治疗护理及效果、下班重点观
16、察项目和注意事项，例如防止可能发生的变化等。 （2）手术的病人须报告用何种麻醉，施行何种手术，返回病房时间，回病室后情况，如血压的变化，伤口敷料有无渗血，引流液的情况以及排尿和镇痛药物应用情况。对预备手术者，应报告术前准备情况和术前用药。 （3）产妇应报告胎次、产程、分娩时间及会阴切口和恶露情况。 （4）危重病员，病情显著改变及施行特殊检查或治疗的病员应报告主诉、病情变化及生命体征，特殊的抢救治疗和应注意事项。 （5）注意与医生交班要相符。,在院病历顺序,1、体温单 2、长期医嘱单 3、临时医嘱单 4、入院记录或专科入院记录 5、病历续页（包括首次病程记录、日常病程记录、抢救记录、上级医生查房
17、记录、术前讨论记录、术后病程记录、病例讨论记录） 6、特殊治疗记录（术前小结、各类知情同意书、植入人体内医疗器械使用记录、麻醉记录、手术护理记录、手术安全核查表）,7、首次、住院期间、出院前医患沟通表 8、会诊单 9、临床路径表 10、入院告知书 11、入院护理评估记录单 12、危重病人护理记录单 13、内、外科住院患者护理记录单 14、检验报告粘贴单 15、其他检查粘贴单 16、医院感染调查表,住院病人出院病历归档排序,1、病历首页（一）（二） 2、出院记录（死亡记录及病例讨论） 3、入院记录或专科入院记录 4、病历续页（包括首次病程记录、日常病程记录、抢救记录、上级医生查房记录、术前讨论记录、术后病程记录、病例讨论记录） 5、特殊治疗记录（术前小结、各类知情同意书、植入人体内医疗器械使用记录、麻醉记录、手术护理记录、手术安全核查表） 6、首次、住院期间、出院前医患沟通表 7、会诊单,8、临床路径表 9、入院告知书 10、入院护理评估记录单 11、内、外科住院患者护理记录单 12、危重病人护理记录单 13、检验报告粘贴单 14、其他检查粘贴单 15、长期医嘱单 16、临时医嘱单 17、体温单 18、医院感染调查表 19、出院归档病历质量评定表,谢 谢！,
