1、急 腹 症 acute abdomen,急 腹 症,腹痛的机制 腹痛的病因 常见脏器的腹痛 急腹症的诊断与鉴别诊断 诊断原则和经验教训 急腹症的处理 病案分析 急腹症临床诊断思维及程序,急腹症定义,急腹症（acute abdomen）是一组以急性腹痛为主要表现，起病急、进展快，常需以手术治疗为主要手段的若干腹部疾病。（狭义） 凡以急性腹痛作为主诉或主要临床表现均可称为急腹症。（广义）“一类以急性腹痛为突出表现，需早期诊断和及时处理的腹部疾患”外科学 第6版 “ 急性腹痛根据治疗方法的不同，分为内科性和外科性，后者又称为急腹症”江绍基胃肠病学 萧树东主编,急腹症,腹痛为急腹症的主要表现形式，处理
2、的正确与否对病人的安危有很大的关系。 病因极为复杂，包括炎症、肿瘤、出血、梗阻、穿孔、创伤及功能障碍等。 特点为发病急、进展快、变化多、病情重。 外科急腹症常需外科方法处理或病情发展有需外科处理的可能性。 急腹症时的两个重要问题是鉴别和决断。,一、腹痛的机制,腹痛的生理学基础 脏层腹膜交感、副交感神经支配。 腹壁、壁层腹膜相应脊髓神经支配。,对腹痛机制的认识,腹痛：一种主观感受。腹部神经受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御 反应的警戒信号。 腹内病变引起腹痛的五类刺激： 肠道扩张或收缩 脏器牵引、压迫、扭转 脏器受牵拉 化学物质刺激（如炎症介质） 脏器缺血,-纤维（肌肉、皮肤
3、）痛刺激 痛觉神经末梢C纤维（肌肉、腹腔内脏、腹膜壁层）-纤维：快速传导，产生明确而定位清楚的冲动； C纤维：传导慢，产生模糊的钝痛、绞痛、烧灼感，对梗阻、牵拉或张力性收缩敏感；壁层腹膜 含-纤维、C纤维，与内脏痛相比，对痛刺激定位较好、更明确。痛可因牵拉、颠动腹膜而加剧，因此壁层腹膜痛者常静卧不动，有触痛、肌卫；而单纯内脏痛患者常辗转反侧、冷汗淋漓。,体表标志与腹部内脏神经分布,腹痛的类型,内脏疼痛 特点:疼痛定位不精确；疼痛感觉特殊，对压力、牵拉、膨胀、收缩、缺血所致疼痛敏感；常伴有恶心、呕吐等迷走神经兴奋症状。 牵涉痛 又称放射痛。痛觉神经纤维与支配腹腔内病变器官的神经通过同一脊髓段的神
4、经根进入脊髓的后角。 躯体痛 壁层腹膜受脊髓神经支配。特点:多锐痛，程度较剧烈；位置明确；局部可有肌紧张、压痛与反跳痛。,二、腹痛的病因,腹腔脏器的病变: 炎症:急性胃炎、急性肠炎、胆囊炎、胰腺炎、腹膜炎。 穿孔:胃穿孔、肠穿孔、胆囊穿孔。 阻塞和扭转:肠梗阻、胆道结石、胆道蛔虫症、输尿管结石、急性胃扭转、大网膜扭转及卵巢囊肿扭转。 破裂:异位妊娠、卵巢囊肿、脾破裂、肝癌结节破裂。 血管病变:肠系膜A血栓形成、腹主A瘤、脾梗塞。 其他:肠痉挛、急性胃扩张、经前紧张症。,急性腹痛临床分类炎症性穿孔性 腹部病变 梗阻性内脏破裂缺血性 腹外病变 内科（腹外脏器）真/假急性腹痛性病变 (糖尿病酮症酸中
5、毒),腹外脏器与全身性疾病有：,胸部疾病 急性心肌梗塞、急性心包炎、大叶性肺炎、胸膜炎、带状疱疹。 变态反应性疾病 腹型紫癜症、腹型风湿热。 中毒及代谢性疾病 铅中毒、血紫质病。 神经精神系统疾病 腹型癫痫、神经官能症。,三、常见脏器的腹痛,食管 胸1胸6。常在胸骨后；伴吞咽困难和疼痛。 胃与十二指肠 胸7胸9。在中上腹；放射右肩背；与饮食有关；因进食、抗酸剂或呕吐而减轻；夜间加重。 胰腺 胸12腰2。头部病变位于中线右侧；胰体病变痛在脐周或中线部位；胰尾病变在中线左侧；疼痛常可感觉于腰背部；疼痛常为持续性且较重。 胆道 胸6胸10，主要为胸9。胆囊疼常位于右上腹；胆管疼位于剑突下或中上腹；疼
6、痛常放射右肩胛；起病突然，剧烈绞痛，常伴有发热与黄疸。,常见脏器的腹痛,小肠 胸10。疼痛部位在脐周；通常为绞痛性质。 结肠 胸8胸12。部位:横乙结肠痛在脐与耻骨之间，升结肠痛在脐右，降结肠在脐左，直肠在耻骨上或腰骶部；可为绞痛；排便减轻；伴脓血或粘液。 肾与输尿管 胸12腰1。属于躯体痛，患侧腰部压痛和叩击痛；结石呈绞痛，向下放射至会阴和大腿内侧；可伴有排尿痛或血尿。 妇科疾病 主要是宫外孕、卵巢囊肿或肿瘤扭转和卵巢破裂。特点:在下腹；与月经有关；可有停经史；可有内出血症状；双合诊有时可触及有压痛的肿块。,四、急腹症的诊断与鉴别诊断,详细的病史 细心的检体 相关的实验室资料 必要的影像学检
7、查 综合分析，对诊断非常重要。,遵循“定性、定位、定因” 及对征候群“一元化”解释原则，不要过分依赖复杂的检查。,病史采取和症状分析(八问),1.问腹痛 腹痛的诱因:常与饮食有关 腹痛的部位:有定位价值(表)。 急性腹痛由一点开始，然后波及全腹者多为实质脏器破裂或空腔脏器穿孔。 腹痛发生的缓急:腹痛开始轻，后逐渐加重，多为炎症性病变。腹痛突然发生，迅速恶化，多见于实质脏器破裂、空腔脏器穿孔、空腔脏器急性梗阻。,问腹痛,牵涉痛或放射痛:如胆道或膈下的疾患可引起右肩或肩胛下疼痛；胰腺位腹膜后，疼痛常涉及后腰背。疾病不同阶段的牵涉痛，可引起腹痛部位的转移，好阑尾炎的疼痛。 腹痛的性质:持续性钝痛或隐
8、痛多表示炎症性或出血性病变 ；阵发性腹痛多表示空腔脏器发生痉挛或阻塞性病变；持续性腹痛伴阵发性加重多表示炎症和梗阻同时存在 腹痛的程度:炎症刺激引起的腹痛较轻。空腔脏器的痉挛、梗阻、嵌顿、扭转或绞窄缺血、化学刺激所产生的疼痛较重，呈刀割样。,腹痛部位的鉴别诊断,2.问病程,包括腹痛发生的时间，起病是缓慢的还是突然的，疼痛是持续还是间歇等。 腹痛发生的时间与采取何种诊断性措施有关。 穿孔或肠扭转常发病突然 炎症起病缓慢而呈逐渐加重 持续的疼痛常提示炎症或血运障碍 间歇而阵发加重的疼痛常表示空腔脏器的梗阻,3.问呕吐 4.问有关症状,对疼痛与呕吐的关系 进食与呕吐以及吐后疼痛是否减轻 呕吐出现的早
9、晚，吐的内容物(酸、苦、食物、粪质、蛔虫等) 。,是否伴有排便的改变 骤然发作的腹痛若伴有腹泻和脓血便常提示有肠道的感染； 如腹痛无排便和排气则可能有肠梗阻。 腹痛伴有尿急、尿频、尿痛、尿血、尿石等表示患有泌尿系的感染或结石。 是否伴有塞战、发热、黄疸、脱水、休克等。,5.问诱因 6.问往史,饮酒和进油腻食物可诱发急性胰腺炎或胆道疾病； 暴饮暴食后可发生急性胃扩张或溃疡穿孔； 急性胃肠炎可因饮食不洁而发生。,过去有无类似发作，频度及规律； 以往的患病和手术史以及长期接触某种有害物质的职业史等。,7.问月经 8.问治疗,末次月经的日期 既往周期是否规律 有无停经 停经后有无再出血 宫外孕破裂多有
10、停经史；卵巢滤泡或黄体破裂常在月经中期,患者过去的治疗经验 这次发病后用了哪些治疗及其对治疗的反应。,消化道症状,消化道症状: 恶心、呕吐:呕吐常由于胃肠道疾病所致。急性胆囊炎、急性阑尾炎、急性胃肠炎、小肠梗阻、结肠梗阻等。 呕吐物的颜色、内容及呕吐的量与梗阻的部位相关。 排便情况:肠梗阻、腹腔内有急性炎症、急性胃肠炎、盆腔脓肿、小儿肠套叠、急性坏死性肠炎 其他伴随症状: 腹腔内炎症 贫血、休克 梗阻性黄疸 尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难,体格检查,要重视周身情况 观察患者一般状况、神志、呼吸、脉搏、血压、体温、病容、痛苦程度、体位、皮肤情况以及有无贫血、黄疸。对危重病人，可重点地进行问诊和
11、最必要的体检后先进行抢救生命的处理。 腹部检查:下一张。 直肠、阴道检查 直肠温度、直肠内有无肿块、触痛、指套有无血迹和粘液等。对已婚妇女请妇科医生协助做阴道检查可有助于对盆腔病变的诊断。,腹部检查,望诊:有无膨隆、胀气、肠型及蠕动波，腹式呼吸是否受限等。 触诊:压痛与肌紧张:固定部位的、持续性的深部压痛伴有肌紧张常为炎症。表浅的压痛或感觉过敏，或轻度肌紧张而压痛不明显、疼痛不剧烈，常为邻近器官病变引起的牵涉痛。全腹都有明显压痛、反跳痛与肌强直，为空腔脏器穿孔。 触诊手法:要轻柔；先检查正常或疼痛轻的部位，逐渐移向疼痛的中心部位。诱导反跳痛方法:在病变部位的腹壁上轻轻进行叩诊；让患者咳嗽。 腹
12、部有无肿块:炎性肿块常伴有压痛和腹壁的肌紧张，因此境界不甚清楚；非炎性肿块境界比较清楚。,腹部检查,叩诊:肝浊音界和移动性浊音:肝浊音界消失，对胃肠穿孔有诊断意义。 听诊:肠鸣如金属音、气过水声等。高亢的肠鸣音结合腹部胀气或发现肠袢提示可能有肠梗阻存在。但肠梗阻在肠麻痹阶段也可有肠鸣音的减弱或消失。,辅助检查,化验 血白细胞、尿、粪常规及血清淀粉酶最常做。 X线 胸腹透视，膈下有无游离气体以及肠积气和液平面。有时需摄腹部平片。钡灌肠检查。 B超 B超可发现胆结石，胆管扩张和胰腺、肝脾的肿大等。B超对囊性和炎性肿物也有较好的诊断价值。 腹穿 对于腹膜炎、内出血、胰性腹水及腹腔脓肿等可试行诊断性穿刺。多采用超声定位下的细针穿刺。对穿刺物应立即作常规、涂片显微镜检查及细菌培养。妇科急腹症需作阴道后穹窿穿刺或腹腔镜检查。 手术探查 当诊断不明，为挽救生命应考虑剖腹探查。,辅助检查,肠梗阻的X线表现,辅助检查,胃肠穿孔的X线表现,辅助检查,食管下端癌的X线表现,辅助检查,胃癌的X线表现,辅助检查,胆囊的B超线表现,辅助检查,肝癌的CT表现,辅助检查,急性胰腺炎的CT表现,
