1、急性百草枯中毒的早期干预规范 （参考）,APQP的问题,急性百草枯中毒（Acute Paraquat poisoning,APQP）目前的死亡率？ APQP的致死量？ APQP有特效药吗？ 如何提高APQP的抢救成功率？ 成功与失败原因,病例1,患者女，15岁，2015.1.22 22入院 主因：误服百草枯10ml，5天5天前误服百草枯10ml，部分吐出，自觉咽部疼痛，未行诊治，3天前感头昏、胸闷、呼吸困难、腹痛、嗜睡，至当地医院输液，效果不佳，上述症状加重，口腔糜烂，转入我科。 查体：入院时呼吸22次/min，脉搏80次/min，血压142/78mmHg，口腔黏膜糜烂，唇甲轻发绀，双肺呼吸音
2、粗，腹平软，全腹压痛，余()。,病例1实验室检查： 血常规、肝功、输血前四项、凝血机制、降钙素原正常，心电图正常。 肾功 BUN 35.72 mmolL 691umolL 血常规WBC12.3 N68.9% 血气分析入院 PH7.465 PCO30.1mmHg ,PaO2 68.3mmHg三天后PaO2 28.3mmHg 血糖GLU3.94 mmolL K 2.89 mmolL Na136.6 mmolL CL84.6 mmolL CTnT0.016ng/ml CK-MB41.25ng/ml 肌红蛋白540ng/ml,病例1入院CT双肺各叶胸膜下均见云絮状渗出灶及磨玻璃样密度影，食道管壁增厚，
3、食管扩张，考虑食道损伤。 三天后CT双肺新增弥漫样渗出，以双肺下叶及左肺上叶较为明显，双肺胸腔小量积液 尿百草枯实验 入院（ ）第二天（ ） 预后 一周后自动出院，院外死亡。,病例2,患者女，37岁，2015.1.21 20：45入院 主因：误服百草枯100ml，4小时4小时前误服百草枯100ml，呕吐胃内容物，至当地医院洗胃后，转入我科。 查体：入院时呼吸20次/min，脉搏78次/min，血压128/90mmHg，双肺呼吸音清，腹平软，全腹无压痛，余()。,病例2实验室检查：输血前四项、凝血机制、降钙素原正常。血常规WBC12.3 N82.6% 血糖GLU 4.94 mmolL,病例2入院
4、CT左肺上叶前段及舌段磨玻璃样密度影，双侧背段胸膜轻度增厚 五天后CT左肺上叶舌段见渗出，余同前。 预后 二周后好转出院,问题,诊断 检测 治疗 消化道清除吸氧体位血液净化激素营养支持抗生素,概 述,百草枯，又名对草快，通用名Paraquat, PQ 目前农药市场销售的主要的产品有： 克无踪、龙卷风、暴除、绿除、迅锄、天除、一扫光等 二十世纪五十年代末，百草枯的除草作用被发现 1962年首次进入市场 广泛应用 是世界除草剂市场第二大产品 100多国家注册使用 喷洒后能很快发挥作用 接触土壤后迅速失活 (遇土钝化) 正常情况下使用对野生动物和环境无危害，对喷洒作业人员的健康无害,理 化 性 质,
5、纯品为白色结晶，工业品为褐色液体 商品用20%克无踪，为蓝色溶液 不易挥发 300以上分解，比重1.10 易溶于水，在酸性及中性溶液中稳定 在胃内极易吸收 遇碱水解 对金属有腐蚀性-对口腔及胃黏膜也有腐蚀性 中 毒 原 因 生产与使用等职业接触、重度中毒患者多因口服所致,毒代动力学（1）,经呼吸道、皮肤、消化道及腹腔均可吸收 空腹口服后约2小时血药浓度即可达高峰值 经612小时后大部分已进入血液 并迅速经血液分布到全身 24小时后血药浓度即已明显下降,进入组织. 组织中以肺脏和肾脏含量最高 肝脏次之, 且维持时间较久,毒代动力学（2）,肺脏是其主要靶器官 蓄积依赖于细胞膜(2型细胞)对双胺和聚
6、胺类物质的主动摄取、转运、沉积在肺泡 该特性决定百草枯的肺毒性为最突出的特征 对肺损伤最为突出，早期出现肺泡出血、水肿、ARDS，晚期出现不可逆的肺间质纤维化。 本品在体内极少被降解 组织中蓄积的药物缓慢释放入血液循环 主要以原型经肾脏排出 肠道可排出10%左右,毒 性,本品属中等毒类。人口服吸收致死量约为20mg/Kg或20%百草枯溶液 5-15ml.口服中毒死亡率高达80%以上，幸存者也常遗留严重的肺纤维化，预后不良。目前尚无特效解毒药。,肺脏：早期表现为肺泡上皮细胞受损，肺泡内出血水肿，晚期则出现肺泡内和肺间质纤维化。通常在第59天发生肺纤维化，23周达到高峰，最终因严重缺氧而死亡。,中
7、毒机制和病理,病理,主动转运而摄取到细胞内 在细胞内活化成大量活性自由基-毒作用的基础,中毒机制和病理,肾脏：百草枯吸收后24小时出现肾小管损伤，严重者肾功能衰竭，多可恢复。 肝脏：肝中央小叶细胞损害。 心脏：坏死心肌炎。 肾上腺皮质：坏死等。 大剂量：多脏器功能衰竭，很快死亡。 消化道：口服者对消化道 还具有直接的刺激和腐蚀作用,病理,消化系统：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便血、胃肠穿孔、中毒性肝病等。,临床表现,消化系统,呼吸系统：肺损伤是最突出和最严重的改变，是主要并发症和死亡原因。主要表现为进行性呼吸困难和紫绀，最终导致呼吸衰竭而死亡。百草枯肺,临床表现,呼吸系统,临床表现,皮肤、眼、呼吸
8、道、口腔、食道 皮肤：接触性皮炎 、红斑 、水疱、 溃疡.一般于口服后数小时 至数日出现皮肤接触后可发生接触性皮炎和灼伤 眼：结膜、角膜灼伤或溃疡 呼吸道：粘膜的出血 口腔、食道：烧灼感、粘膜的糜烂、溃疡、消化道出血等,局部刺激表现,临床表现,呼吸系统：肺损伤是最突出和最严重的改变，是主要并发症和死亡原因。主要表现为进行性呼吸困难和紫绀，顽固性的低氧血症等, 最终导致呼吸衰竭而死亡。百草枯肺,呼吸系统,肺部X线表现（1）,可随时间的变化而变化中毒早期（3天1周） 主要为肺纹理增多 肺间质炎性变 以间质水肿为主 肺野透亮度减低或呈毛玻璃样改变 也可见点、片状阴影 少数患者可因百草枯腐蚀 致食道破
9、裂 并发纵隔气肿或气胸,肺部X线表现,中期（12周） 肺出现实变或大片实变 开始出现部分肺纤维化 后期（2周后） 出现明显肺纤维化 可见肺纹理粗乱 叶间裂增厚或呈网格状改变 并可出现肺不张 肺水肿是可以逆转的 唯独肺损害几乎不可逆转 一旦肺明显损害 死亡几乎不可避免 最终出现呼吸衰竭死亡,肾脏：药物从肾脏排泄可损害肾小管，产生蛋白尿、血尿，血中尿素氮、肌酐升高等肾功能损害的表现，严重者急性肾功能衰竭。 常提示预后不良 中枢神经系统：头晕、头痛、幻觉、昏迷等。 其他：发热、心肌损害、贫血等。胰腺炎，血糖明显升高 血液系统贫血、血小板减少 如果白细胞大于10109/L或中性粒细胞大于85%，常提示
10、预后不良 有高铁血红蛋白血症的报告,临床表现,其他系统,实验室检查,外周血细胞计数明显升高 重度低氧血症 肺泡/肺动脉PaO2差增大 血浆或尿中可检出百草枯 血清百草枯的定量分析 可预测病情的严重程度和对预后做出判断 一般认为若血药浓度在服药后 4h、10h和24h后 分别低于2.0、0.3、和0.1g/ml预后稍好 若24h后仍高于0.2 g/ml 或48h后仍高于0.1 g/ml 则预后不良 尿检测为阴性时可于摄入百草枯6小时时再次测定 如仍为阴性 则表明出现严重损害的可能性较小,百草枯中毒尿液及胃液的检测方法,取1520ml尿液或胃液，放入透明塑料杯内，分别放入试剂A袋、B袋，混匀，等待
11、液体澄清后，观察液体颜色。,演示图：,诊断,临床上依据下列证据做出迅速判断： 百草枯服用史：患者本人或其他知情者描述。 百草枯服用证据：自杀遗书、百草枯包装、残留物； 临床征象：呕吐、粘膜红肿、疼痛、糜烂或溃疡形成（一般于口服后数小时出现） 毒物检测：尿液现场检测（6小时后可再次检测）血浆中百枯草水平与生存率有一定关系，若在摄入后6、8、24小时血液中浓度超过2、1.2和0.2mg/L，则难以存活。,诊断依据,轻 型：量20mg/kg（成年人口服20%溶液少于5毫升），病人 除口咽部及胃肠道刺激症状外无明显的其他器官损害症状。 肺功能可暂时性降低。一般能恢复。,诊断,临床分型,中到重型：量20
12、mg/kg（2040mg/kg）部分患者可以存活 服毒后立即呕吐，数小时内出现腹痛、腹泻，口腔及咽 喉部糜烂，胃肠道症状外、多系统受累表现，多以呼吸系统最严重，数天至数周后出现肺纤维化1-4日内，肝、肾功能衰竭、心肌损害，低血压、休克 1-2周内，咳嗽、咯血，肺功能恶化多数患者2-3周内死于肺功能衰竭,暴发型：量40mg/kg 严重的口咽部及胃肠道粘膜溃疡、糜烂、出血症状多脏器功能衰竭（MOF）昏迷、抽搐几乎全部病例于数小时至数日内死亡,医者的最大无奈，不是不被家属理解，而是面对患者在死亡的威胁下，却束手无策！眼睁睁地看着死神夺走一个个生命！ 一旦明确为百草枯口服中毒即应遵从下列规范,治疗原则
13、,本病无特殊救治方法，减少百草枯吸收，血液净化,加速排泄及消除化学性炎性损害是其主要治疗手段，处理宜快，6小时内处理可明显降低死亡率,院前急救,院内救治,药物治疗,加速毒物的排泄,阻止毒物的继续吸收,肺移植,新的进展,百草枯拮抗剂,免疫抑制剂,抗炎症反应 自由基药物,NO吸入,治疗,治疗步骤,氧疗,对症支持治疗,治疗,越早处理，预后越好！ 一经确诊，立即予以刺激咽喉部催吐并口服白陶土悬液，或者就地取材用泥浆水100-200ml口服。 尽快脱去污染的衣物，用肥皂清洗（或者弱碱性液体）并用流动清水彻底冲洗受染皮肤不少于15min，去除沾染的百草枯； 眼部受污染时，用流动清水冲洗，15分钟,院前急救
14、,洗胃：经口摄入者主张尽快洗胃，以阻止百草枯吸收。洗胃最好用碱性液体，因为百草枯在碱性环境中不稳定，易破坏，可用5NaHCO3或肥皂水洗胃。 吸附剂：洗胃后胃管注入吸附剂（20的漂白土悬液300ml或者活性炭60g），加强毒物的吸附，每2小时1次，直至大便见到土及大便墨绿色消失。（每100g漂白土可吸附6g百草枯，100g活性炭吸附8-10g百草枯。） 泻药：继之以20 甘露醇（100-150ml）或者50 硫酸镁溶液100ml。每2-3小时一次交替使用，持续一周。 注意：百草枯对粘膜有一定腐蚀性，洗胃时操作宜谨慎。,治疗,院内救治-阻止毒物的继续吸收,PQ口服后迅速吸收，数小时内即达血浆峰浓
15、度，清除消化道毒物应争分夺秒。虽然PQ对局部黏膜有腐蚀性，但催吐不是禁忌证，特别是不具备洗胃条件现场处置时，催吐不失为紧急排毒措施。 百草枯主要在小肠吸收，而在胃内吸收很少。如果在PQ进入小肠前洗胃，将大大减少PQ吸收入血的浓度，尽早彻底洗胃成为改善预后的因素之一。,治疗措施,中毒12小时内排出活性炭大便为导泻成功，洗胃后根据肠鸣可采用多种有效导泻措施， 20%甘露醇250ml 活性炭100g 每日频服加入，共3天。 大黄30g 甘草20g 芒硝10g 保持每日大便1-2次,输液、利尿：补液很重要，以保持肾脏对百草枯的清除处于最佳状态。予以速尿，保持尿量200ml/h。 血液净化治疗：能有效清
16、除体内的百草枯，显著降低促炎性细胞因子水平和氧自由基活力。尽早（最好6小时内）进行血液灌流或者血液灌流联合血液透析治疗，血液灌流对毒物的清除率是血液透析的5-7倍。每天1次，每次10小时，连续4-8天，或者直到血、尿中测不出百草枯为止-目标。 经验证明，未灌流患者生存时间超过48小时者均出现了肺、肝、胃的严重损害，最终死于多器官功能衰竭。,治疗,院内救治-加速毒物的排泄,治疗,药物治疗-抗氧自由基药物 抗氧化剂：维生素C3.0g入液体静脉滴注，每日1次；维生素E0.1g胃管注入；维生素B1针0.1g肌肉注射，每4小时1次。 还原型谷胱甘肽：1.2g入液体静脉滴注，每日1次。 超氧化物歧化酶：S
17、OD是人体防御内、外环境中超氧离子损伤的重要酶。 乌司他丁：抗炎症反应。,院内救治-药物治疗,治疗预防肺纤维化(1),若中度中毒的患者 早期没有死于多脏器衰竭、食道穿孔的 多逐渐发展为肺纤维化 并在数周内死于呼吸衰竭 防止纤维化过程的几种途径 早期应用肾上腺糖皮质激素和免疫抑制剂 肾上腺糖皮质激素 常用甲强龙80mg入壶q6h7天，减量80mg入壶q8h7天，逐渐减量，减量应从肺部病变好转后开始。通常疗程不少于两周。 或地塞米松2040/天 原则：早期、足量、早撤的应用 注意副作用,治疗,药物治疗-免疫抑制剂 百草枯中毒所致的肺纤维化可能与免疫介导损伤有关。 环磷酰胺具有广泛的免疫抑制作用，抑
18、制几乎所有的细胞和体液免疫，缓解炎症的反应强度。其诱导的持续1-2周的白细胞减少可减缓炎症的进程，为临床治疗争取时间。 环磷酰胺400mg静脉滴注，每日1次，连用7天。 沙利度胺,院内救治-药物治疗,治疗,院内救治-抗生素,药物治疗-抗生素 由于百草枯的多部位损伤，可以应用抗生素防治感染，推荐应用不造成肾毒性抗生素，大环内酯类如阿奇霉素对防治肺纤维化可能有益处，可以应用，通常0.5ivgtt1/日5天，以后可以预防性应用副作用小的抗生素，如青霉素类。一旦有感染的确切证据，即应针对性地应用强力抗生素。,治疗预防肺纤维化(2),治疗SIRS和Sepsis 血必净针50100ml,Bid714d 及
19、早给予自由基清除剂 如维生素C、E、SOD等 给予谷胱甘肽及茶多酚 能提高机体抗氧化能力，抑制脂质过氧化作用 防治激素的副作用，可以口服多糖钙片，如迪巧等。,治疗对症处理(1),保持呼吸道通畅，确保呼吸、循环功能正常 避免高浓度氧气吸入 高浓度氧气吸入可增加活性氧形成 加速死亡，故一般情况下应尽量避免氧疗 氧疗 仅在氧分压5.3kPa(40mmHg) 或出现ARDS时才可用21%的氧浓度的气体吸入 或用呼气末正压呼吸给氧 或气管切开，呼吸机辅助呼吸 必要时可用PEEP机械通气 禁用高压氧,百草枯中毒早期不宜吸氧 ，若患者已出现持续性低氧血症时 ，可行姑息性氧疗以短期缓解临床症状 、延长生存时间
20、 ，但此举无法改变患者预后 。,众所周知 ，百草枯极易被肺细胞摄取 ，浓度比血液高 倍 ，百草枯所致的肺损伤（即百草枯肺）包括肺水肿 、充血 、呼吸衰竭和肺纤维化等 ，其中肺纤维化是中毒后导致呼吸衰竭死亡的重要原因 。 百草枯肺的治疗也成为百草枯中毒成功与否的关键 ，而百草枯肺是否需行氧疗或氧疗时机问题目前尚无明确的定论。,一般认为供氧可使氧自由基生成增多而加重组织损伤 ，故临床上多不主张氧疗 。 从上述数据中也可以看出氧疗在百草枯肺患者的整个治疗过程中仅起到姑息治疗的作用 ，救治成功与是否使用氧疗措施之间无确切联系 ；而氧疗作为百草枯患者的临终关怀的措施具有一定的临床价值 ，通过吸氧多数患者
21、可以在一定时间内缓解呼吸困难症状 ，同时明显延长了生存时间 ，但是数据同样说明氧疗无法改变其疾病的预后 。 所以笔者认为 ，百草枯肺氧疗的策略应该是中毒早期只要无持续性低氧血症发生则坚决避免吸氧 ，中毒晚期若已发生持续性或进行性加重的低氧血症则应当给予姑息性氧疗 。 其应用的时机应在百草枯中毒患者肺损伤已导致的严重低氧血症而直接危及生命时 ，目前已有学者提出以 PaO mm Hg作为氧疗的界限。,而针对无法行血气分析的基层医院我院推荐在 SpO 低于 或出现明显呼吸困难时可建议行氧疗 。 其应用的目的仅为缓解患者临床症状 ，减轻病员痛苦 ，延长生存时间 。 氧疗无法改变百草枯肺患者的预后情况
22、，所以百草枯中毒救治重点仍应放在如何预防和控制百草枯肺的发生与发展问题上 。,治疗对症处理(2),早期处理 补液肾脏是百草枯排出的主要器官 所以应严密监测肾功能状况 使其保持在一个良好的状态 要保持水电解质平衡 止痛剂使用 因口腔、食道和胃的腐蚀性损伤可引起剧烈的疼痛,可以使用强的止痛药物，如吗啡等 处理口腔溃疡和感染 对有口咽部、食道损伤征象的患者要禁食,利尿与肾保护策略 PQ主要以原形经肾小球滤过和肾小管主动排泄，在肾小管很少回吸收，希望通过补液强迫利尿增加PQ的排泄量，甚至有学者提出开始每日尿量维持在12-16 L，而有些学者持反对意见，认为利尿作用有限，而且增加肺水肿和肾功能衰竭的机会
23、，不应提倡。PQ中毒后患者多有恶心、呕吐，加之导泻，消化道液体丢失，应保证足够的静脉补液量，以有利。肾脏最大限度排泄PQ，同时又不造成心肾损害。肾功能受损将大大降低PQ的排泄，甚至与后期的肺损伤有关，是影响预后的重要因素。我们要求在无明显肾功能受损情况下，特别是中毒初期3 d每日补液量不少于4000 ml，避免用有可能损伤肾脏的药物。,治疗对症处理(3),预防和治疗继发感染 可选用广谱、高效抗菌素 针对脏器损伤给予相应的保护剂 并维持其生理功能 改善肺等脏器的微循环:可用复方丹参注射液3040mg/d; 654-2 10mg/d 加强支持营养治疗 消化道腐蚀性损伤：植入鼻空肠管高营养，抗酸剂应
24、用 毒物局部转移沉积，减少肺损伤-高枕持续左侧卧位,治疗,院内救治-新的进展,肺移植 肺移植能从根本上解决百草枯中毒患者肺纤维化的问题。 目前已经有単肺移植成功的报道。该患者为中毒后44天行単肺移植术，获得成功，痊愈出院。 NO的吸入治疗 NO可以降低中毒患者肺动脉压力，改善肺部气体交换和功能性左向右分流，改善通气血流比值。在治疗重度百草枯中毒患者时，使用25ppm浓度的NO吸入治疗，发现患者的平均肺动脉压和左向右分流现象减少，治疗3天时间内，通气功能稳定。,治疗,院内救治-新的进展,姜黄素百草枯的早期毒性表现在激活炎性细胞，释放蛋白水解酶及氧自由基， 损伤肺泡细胞，导致肺纤维化。因此，阻止早
25、期肺损伤是治疗百草枯中毒的一个重要目的。Venkatesan N 等试验发现百草枯大鼠的支气管肺泡灌洗液中血管紧张素转换酶(ACE)、碱性磷酸酶(AKP)、硫代巴比妥酸反应物、中性粒细胞等浓度显著增高，而谷胱甘肽水平显著下降。而使用姜黄素治疗后上诉改变得到逆转，百草枯大鼠的死亡也降低。这些发现也提示姜黄素在治疗百草枯中毒，减轻中毒后肺纤维化可能起到积极作用。 百草枯中毒治疗的新策略干细胞移植 干细胞移植已广泛成功应用于各类氧化应激相关性疾病，其发挥的抗氧化应激作用为治疗这些疾病带来了新的曙光。特别是近两年学者们将干细胞移植应用于百草枯中毒的动物体内，取得了积极的成果，为解开百草枯中毒的救治难题
26、提供了新的策略。,评 估,病人是否能存活取决于 组织中百草枯的量 而组织中百草枯的量又取决于 服毒量、吸收速度、和早期百草枯血浓度一旦组织中百草枯量达到致死量 目前治疗措施很难凑效 侥幸存活者，也常遗留严重的肺纤维化，肺功能不全 预后不良 为此 中毒后应密切观察肺部体征 动态观察胸部X线片、血气分析 有助于早期确定肺部病变,告知义务,1告知家属百草枯的危害及病情进展规律，目前的治疗现状和不良预后，在14天内不出现肺部病变约80%以上存活，个别患者在50天内均可出现不可逆的肺纤维化。 2用药的副反应：如肾上腺皮质激素，环磷酰胺的选择必要性及副作用，并签字。,预后因素,服毒量口服者预后不良，皮肤或
27、吸入者相对预后较好。国外一组病例显示口服20%原液超过30ML全部死亡，150例病人20%PQ30ML以上口服仅存活10例。 空腹服与饭后服毒 前者预后不良，后者相对较好。 白细胞百草枯通过白细胞特别是中性粒细胞产生氧自由基，因而病人血象常有白细胞增多，而据观察，如果WBC大于10*109/L或中性粒细胞大于85%，常常提示预后不良（死亡）。 肾功能损害 中毒病人常合并肾功能损害，合并肾功能损害者也常常提示预后不良（死亡）。 肺部损害外文文献云：一旦肺损害，死亡几乎不能避免。极少有例外，肺外损害都是可以逆转的，唯独肺损害几乎不逆转。肺部损害分为肺水肿和肺纤维化，服毒量大早期（中毒后3天以内）以
28、肺水肿及肺出血为主，肺水肿是可以逆转的，有些病例早期出现肺水肿后，几天后肺部病变消失（但并不意味后期不出现肺纤维化），服毒量小者，常常在后期（中毒后5-14天）出现进行性的不可逆转的肺纤维化，最终出现呼吸衰竭死亡。,病例分享,某女，23岁，自服百草枯40ml大约20分钟到某县医院，评估病情仅有口腔和上消化道黏膜糜烂疼痛，电话会诊建议： 5%SB洗胃的同时给予血液灌流， 持续左则卧位， 地米20mg/2次/日， 环磷酰胺100mg/1次/日， 还原型谷光甘肽、洛赛克等对症支持治疗，次日转入我科评估有SIRS,加用血必净50ml/2次/日，观察3日无异常，未发生肺肾损害，回当地医院继续治疗1周，出院1月和1年后随访无异常。,APQP的问题小结,急性百草枯中毒（Acute Paraquat poisoning,APQP）目前的死亡率？ APQP的致死量？ APQP有特效药吗？ 如何提高APQP的抢救成功率？,APQP的治疗小结,APQP的早期干预的时间、措施？ 为什么APQP要及时碱化胃液？ 为什么APQP要及时清除毒物？清除毒物的方法和目标？ APQP的吸氧？体位？口腔？饮食？药物？ APQP的观察指标？,云南省二院急诊科电话：0871-5156650或5156651转医生2986，护士2875,谢谢聆听！ 敬请指导！,
