1、室性早搏的再评价 及导管消融,清华大学第一附属医院心内科 商丽华,室性早搏多是良性的,无器质心脏病早搏-无需治疗 有器质心脏病早搏-治疗原发病-有证状使用抗心律失常药,2000年5月Mayo Clinic ，Dr . Chugh在J Cardiovase Electrophysiol报道了第一例频发室早引起扩张型心肌病 患者频发室早，心电图显示早搏起源于右室流出道 超声检查左室舒张末径增大，射血分数减低 经导管消融消除了室早，心功能得到改善,2007年Michigan大学医学中心Bogun F在Heart Rhythm发表了对特发性室早进行消融治疗与对照组对比研究 60例特发性频发（10次/小
2、时）室早患者 22例有左室射血分数减低平均3413% 早搏数量越多对射血分数影响越大 31例起源于右室流出道（51%），9例起源于左室流出道(15%),13例起源其他部位(22%),48例消融成功 22例消融前左室功能异常者18例（82%）6个月左室功能得到改善，34%到59% 4例消融无效者EF从3410%下降到257% 对照组11例室早30%，FE 2813%随访11个月无变化 结论特发性室早可能是心肌病的一种形式可被导管消融逆转,2008年美国Kanei Y报道一组研究 入选108例无器质性心脏病伴频发室早 分三组： 24小时室早1000次24例 室早100010000次55例 室早10
3、000次29例 三组出现左室功能障碍比率分别为4%、12%、34% 罗杰斯回归分析显示非持续性室速是左室功能障碍的独立预测因子,2007年波兰医生 Stec S 在 Eur Respir J 报道室性早搏引起慢性咳嗽及咳嗽性晕厥 观察到咳嗽症状与监视器上出现早搏时间相一致 咳嗽发作同时也被便携式多导联记录器证实有频发室早发生 多普勒超声显示室性早搏引起肺动脉血流一过性增加 消融了右室流出道起源的室早，咳嗽及咳嗽性晕厥完全消失,法国 Sacher F 2005年在 Arch Mal Coeur Vaiss 发表文章介绍室性早搏诱发室颤的特点,来自7个医学中心的36例病人，男性20例，女性1例，年
4、龄4214岁 22例为特发性室颤，4例为长QT综合征，3例Brugada综合征，4例缺血性心肌病，3例为其他基质 引发室颤的室早起源于两个部位 右室流出道占22% 蒲氏纤维网周围占81%,右室流出道室早频发但在2633个月中仅触发55次室颤 蒲氏纤维室早在3345个月中触发1828次室颤 右侧蒲氏纤维室早为左束支阻滞+电轴向上，左侧蒲氏纤维室早则右束支阻滞，电轴从向下至向上因出口不同而异 蒲氏纤维室早QRS更窄（12618与14513ms） 蒲氏纤维室早联律间期更短,2008年5月美国密西根大学Bogum F 在 Heart及Rhythm发表心梗后频发室早与瘢痕依赖性室速的关系,13例心梗后患
5、者，男性12例,女性1例，年龄628岁，EF 3212% 室性早搏负荷为1211%（Hotter） 共有34种室早，诱发出17阵单形性持续室速 在12例病人中18种室早起源点被确定，占89% 11例早搏起源梗死瘢痕上，一例在梗死组织与存活心肌边界上 14/17早搏起源于室速的出口 消融早搏后室速不能再诱发,小 结,频发室早可导致左室功能障碍 频发室早可引起扩张性心肌病 室性早搏因引起肺动脉血流增加可引起慢性咳嗽及咳嗽性晕厥 室性早搏引起室颤见于特发性室颤、长QT综合征、Brugada综合征、缺血性心肌病等 心梗后室早多位于室速折返环的出口上 消融室早可逆转扩张性心肌病及左室功能 消融室早可消除
6、和减少室颤及室速的发生,室性早搏的心电图定位,典型左束支阻滞伴胸导R波移行在 V3 or V4 也可为右束支阻滞图形/胸导移行得更早左室流出道(15-20%)II, III, avF导典型高大单相R波 RV 流入道VT: R 波多相 RV 游离壁: 宽QRS伴顿挫 典型非持续性重复性短阵室速/频发室早 常伴周长的变化 自发早搏与起搏诱发的QRS形态常有细微差异,流出道室早,右室流出道重复性单行性室速室早,流出道室速图形,右室流出道间隔与游离壁心电图比较,Jadonath: Am Heart J 1995;130:1107,右室流出道室速体表心电图定位,Jadonath: Am Heart J
7、1995;130:1107,RAO,Anterior Site,右室流出道间隔与游离壁的鉴别,Hiroshi Tada, Circ J 2004;68:909-914,FW1,FW2,FW3,Site 1,Site 2,Site 2-3,Site 3,Septal,Free Wall,Free Wall VT -later precordial transition - QRS duration -notching in II, III, avF -lower amplitude in II, III, avF,ANT,Post (1) Ant (3) lead I: positive to
8、negative for both FW and septum,Post Ant,RV Coronal View,RVOT VT ECG Patterns,PV,Post Ant,POST,希氏束旁室速,研究希氏束旁起源与右室流出道起源的VT/VPCs 心电图特点 90例病人接受导管标测及消融 10例起源于希氏束旁: 希氏束电图位于QRS前 1535 msec (mean: 22 msec) 接近一致的起搏电图 起源于希氏束的VT/VPCs 具有独特的心电图特点：,Yamauchi Y. J Cardiovasc Electrophysiol, 2005; 16:1041,希氏束旁VT,500
9、 ms,流出道VT,RAO,LAO,RVA,RVA,CS,HRA,His,His,CS,Abl,Abl,希氏束旁起搏最好的部位,HRA,RAO,LAO,His,TV,Abl,His,Abl,希氏速旁室速消融成功的部位,早搏起源于二尖瓣环附近,起源于二尖瓣环的心电图特点 右束支阻滞图形 V6伴有S波 QRS间期平均15420ms 早搏配对间期平均47473ms 胸导波移行多在V1，较少在V2 V2- V6呈R,Rs 起源分为三个部位 二尖瓣环前侧AL 二尖瓣环后部Pos 二尖瓣环后间隔-Ps,Hiroshi Tada. JACC,2005;45:877-87,二尖瓣环各部位心电图特点,AL Po
10、s Ps II III avF主波 向上 向下 向下 I avL主波 向下 向上I Rs I导R V1导QRS R qR.qr.rS.rs.QS Q III/II 较小 较大 II III avF R波 有顿挫 有顿挫 下壁导联QRS间期 宽 宽 窄,HIS,Above AV,A-M Continuity,Superior MV,Supero-Lat MV,Lateral MV,Medial to Lateral - R to r/s in lead I - LBB to RBB in V1 - wider QRS,LV Posterior View,AV,MV,LVOT VT ECG Pat
11、terns,Med Lat,? Epicardial qR in lead I -RBB in V1 - wider QRS,qR in V1: AMC,LVOT VT from Aorto-Mitral Continuity,Site of Successful Ablation,“RBBB” in V1,early precordial transition by V3,R/s in lead I,RAO,LAO,早搏起源于主动脉窦 与右室流出道的鉴别,心电图具共同特点 均为左束支阻滞 电轴向下 II III avF主波向上,RAO,LAO,心脏解剖关系,肺动脉位于主动脉瓣的左前上方 右室
12、流出道比邻主动脉窦 左主干位于心外膜，右室流出道间隔对面 左心耳为二尖瓣上方覆盖着AMC,右室流出道,AoV,PV,PV,AoV,Ouyang F: JACC 2002;39:500,TV,MV,左室流出道与右室流出道之间的解剖关系,Ouyang F: JACC 2002;39:500-508,室早起源于主动脉窦心电图特点,Group 1: 起源于右室流出道间隔上部Group 2: 起源于主动脉窦V1导R 宽，R 间期指数 50%，R/QRS 30%胸导移行早V1或V2 伴 R/S 比高,A = total QRS duration, from the earliest onset in le
13、ad V 4 to the latest activation in lead aVF. B = R-wave duration, in lead V 1 from the QRS onset to the R-wave transaction point of the R-wave with the isoelectric line. C = R-wave amplitude, measured from the peak to the isoelectric line. D = S-wave amplitude measured from the cusp to the isoelectr
14、ic line.,起源于主动脉窦室早心电图形态,Ouyang F: JACC 2002;39:500-508,Ouyang F: JACC 2002;39:500,流出道与主动脉窦心电图形态,起源于主动脉窦室速特点,V1 morphology,Kanagartnam: JACC 2001;37:1408,起源于左冠窦VT:I导联 rS V1 导联R波间期较宽，振幅较高,perfect pacemap,I morphology,RAO,LAO,NCC,LCC,RCC,superior view,RVOT,R,L,N,R Coronary Cusp,LM,起源于主动脉窦无冠窦,Kanagartnam: JACC 2001;37:1408,起源于无冠窦心电图特点：激动从后向前: 胸导移行早I导R 伴顿挫V1导R波较宽,早搏起源于左右冠窦交界部,V1V3导联QRS呈qrS,室早的心腔内标测与导管消融,激动标测 右室流出道29.35.5ms，主动脉窦39.324.2ms 起搏标测 11个导联与自发早搏相匹配 收缩期前或舒张晚期电位在主动脉窦 消融右室流出道设60，30W-50W 主动脉内消融55，15-30W,谢谢！,
