1、1型糖尿病,流行病学诊断与分型管理目标与策略营养与运动治疗急性、慢性并发症及伴发疾病胰岛素治疗,目录,2,流行病学诊断与分型管理目标与策略营养与运动治疗急性、慢性并发症及伴发疾病胰岛素治疗,目录,3,全球T1DM的发病率上升趋势显著 2010年IDF发布的各国家15岁以下T1DM的发病率,4,中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010. IDF Diabetes Atlas 2010.,我国1型糖尿病(T1DM)约占所有糖尿病的5%,5,中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿,中国的儿童T1DM发病率较低 15岁儿童标化发病率：0.57/10万人/年,
2、M Karvonen, etal. Diabetes Care 23:1516-1526, 2000.,不同地区T1DM的校正发病率（每10万人）,6,中国的成年T1DM发病率较高,广东省1型糖尿病转化项目显示，成年T1DM高发年龄为20-29岁LADAChina研究结果显示，LADA在中国18岁以上初发诊断“2型糖尿病”中约占5.9%,7,2011: EASD Annual Meeting, Presentation Abstract-369） Zhou etal. Diabetes. 2013 Feb;62(2):543-50.,流行病学诊断与分型管理目标与策略营养与运动治疗急性、慢性并发
3、症及伴发疾病胰岛素治疗,目录,8,T1DM患病的影响因素,9,中华医学会糖尿病学分会.中国1型糖尿病诊治指南.2012.,T1DM的自然进程 显著的病理生理学特征是胰岛细胞数量显著减少,细胞(T 细胞)自身免疫性,胰岛素对静脉注射的葡萄糖失去反应,葡萄糖耐受不良 （口服）,诱因,时间, 细胞数量,糖尿病,糖尿病 “发病前”,遗传 易感性,胰岛炎 细胞损伤,临床发作,体液自身抗体,10,T1DM的定义,诊断标准： 血糖状况与2型糖尿病诊断标准一致 支持诊断的临床特征包括： 起病年龄：大多20岁以前起病 起病方式：起病较急，多数患者的口干、多饮和多尿、体重下降等“三多一少”症状较为典型。部分患者有
4、酮症酸中毒症状。 治疗方式：依赖胰岛素治疗,2012版中国1型糖尿病诊治指南：特指因胰岛细胞破坏而导致胰岛素绝对缺乏，具有酮症倾向的糖尿病，患者需要终身依赖胰岛素维持生命。,11,中华医学会糖尿病学分会.中国1型糖尿病诊治指南.2012.,T1DM与T2DM的鉴别要点,12,中华医学会糖尿病学分会.中国1型糖尿病诊治指南.2012.,T1DM的诊断分型流程,13,中华医学会糖尿病学分会.中国1型糖尿病诊治指南.2012.,推荐所有疑诊患者均按T1DM给予胰岛素治疗，同时检测胰岛自身抗体和C肽水平，并进行随访； 根据患者对胰岛素的依赖与否或C肽水平明确T1DM的诊断。,流行病学诊断与分型管理目标
5、与策略营养与运动治疗急性、慢性并发症及伴发疾病胰岛素治疗,目录,14,T1DM患者的血糖控制指标,15,中华医学会糖尿病学分会.中国1型糖尿病诊治指南.2012.,T1DM的临床管理,糖尿病专科医生的指导 T1DM患者或其亲属需掌握糖尿病自我管理教育知识：-饮食-运动-生长发育-血糖监测-胰岛素注射方法-急慢性并发症识别-预防-心理调整,16,中华医学会糖尿病学分会.中国1型糖尿病诊治指南.2012.,血糖监测,利用快速血糖仪进行床边血糖监测（POCT）和患者自我血糖监测（SMBG）是评价血糖控制水平最基本的手段 住院期间进行强化血糖监测（每日三餐前+三餐后+睡前） SMBG时建议每天监测3-
6、4次 连续血糖监测（CGM）可提供连续、全天的血糖信息 可以发现不易被监测到的高血糖和低血糖，尤其是无症状低血糖 血糖波动大、反复低血糖、无症状性低血糖或者无法解释的高血糖患者应进行CGM监测 糖化血红蛋白（HbA1c）是反映血糖长期控制水平的金标准 反映既往2-3个月的平均血糖水平 控制目标：儿童和青春期7.5%，成人7.0% 测定频率：年幼儿童应每年监测6次，年龄较大的儿童应每年监测3-4次，条件限制时，每个儿童患者应该至少每六个月检测一次。,17,中华医学会糖尿病学分会.中国1型糖尿病诊治指南.2012.,血、尿酮,反映严重糖代谢紊乱的重要监测指标，最好监测血酮，尤其是留取尿样本较为困难
7、的年幼患者 下列情况下应该监测酮体水平： 伴有发热和/或呕吐的疾病期间 持续血糖14mmol/L时 持续多尿伴血糖升高，尤其出现腹痛或呼吸加快时 当血酮3.0mmol/L时，高度提示存在酸中毒可能 因条件限制，只有尿酮测试可用时，在以下情况下就应进行尿酮测试：伴有发热和/或呕吐的疾病期间；持续多尿伴血糖升高（14mmol/L）。 当发现尿酮阳性和血酮升高时，在给予或调整胰岛素治疗之前，必须先监测血糖,18,中华医学会糖尿病学分会.中国1型糖尿病诊治指南.2012.,流行病学诊断与分型管理目标与策略营养与运动治疗急性、慢性并发症及伴发疾病胰岛素治疗,目录,19,T1DM的医学营养治疗,医学营养治
8、疗原则 通过日常食物的合理搭配来维持膳食营养平衡，保证各种所需的营养素 纠正代谢紊乱，通过平衡饮食与合理营养，以控制血糖、补充优质蛋白质和预防其他必需营养素缺乏，确保患儿维持最佳生长和发育过程 通过调整能量的摄入与消耗来保持适宜的体重及腰围 选择适当的食物品种和进食方式以减少血糖的波动，预防各种急、慢性并发症 养成维持终生健康的饮食习惯并提供生活质量，改善整体健康水平,20,中华医学会糖尿病学分会.中国1型糖尿病诊治指南.2012.,T1DM的能量建议,儿童T1DM每天总热量（kcal）=1000+年龄（100-70） 100：1-3岁 90：3-6岁 80：7-10岁 70：10岁 成人T1
9、DM每日总能量 25-30 kcal/理想体重kg/天 根据体型、体力活动量、应激状况等调整为个体化的能量推荐值 不推荐T1DM患者长期接受极低能量（800 kcal/天）治疗 推荐摄入的碳水化合物所提供的能量比例占50-60%，蛋白质占10-15%，脂肪占20-30%,21,中华医学会糖尿病学分会.中国1型糖尿病诊治指南.2012.,医学营养治疗的其他事项,肾功能正常的成年患者推荐蛋白质摄入量为1g/标准体重kg；妊娠、儿童的蛋白质摄入水平应适当提高 推荐T1DM患者的脂肪摄入组成 饱和、反式脂肪酸占每日总能量10% 单不饱和脂肪酸占每日总能量10-20% 多不饱和脂肪酸占每日总能量10%
10、合理的食物搭配可以满足营养代谢需要。只有当饮食无法达到推荐摄入量时，才可以适量补充无机盐及微量元素制剂 戒烟限酒,22,中华医学会糖尿病学分会.中国1型糖尿病诊治指南.2012.,便于操作,维持合适的体重,良好的血糖控制,符合个人口味和运动量,制定健康的饮食计划,学会使用食品交换份,中华医学会糖尿病学分会.中国1型糖尿病诊治指南.2012,24,基于相同热量的中国食品交换份,快速估计食物的量,T1DM的运动治疗,有规律的运动对T1DM患者有多种益处，可有助于控制血糖、促进生长发育、增强适应性、幸福感及社会认同感等 鼓励病情稳定的T1DM患者参与多种形式的有氧运动；合并急性感染、血糖控制不佳及合
11、并严重慢性并发症的患者不宜运动 运动前需对患者的代谢状况及并发症进行全面评估，制定个体化的运动计划，包括运动的强度、方式、时间和频率以及胰岛素剂量和饮食的调整等 运动应在保证安全的前提下进行，应遵循循序渐进、量力而行、持之以恒的原则，注意避免运动的损伤尤其是预防运动中与运动后的低血糖,26,中华医学会糖尿病学分会.中国1型糖尿病诊治指南.2012.,可选择轻-中等或稍强度的有氧运动轻度：购物，散步，做操， 太极拳，气功等中度：快走，慢跑，骑车， 爬楼梯，健身操等稍强度：跳绳，爬山，游泳， 球类，舞蹈等,适合T1DM的运动方式与时间,27,运动强度以最大运动强度的60-70%为宜，通常用心率或自
12、身感觉来衡量运动强度 糖尿病患者运动强度应保持心率（次/min）=(220-年龄）60-70% 或运动时感觉全身发热，出汗，但非大汗淋漓,中华医学会糖尿病学分会.中国1型糖尿病诊治指南.2012.,运动治疗的注意事项,运动的原则：循序渐进、量力而行、持之以恒，在保证安全的前提下进行 预防低血糖 预防运动中及运动后低血糖：运动前、运动后监测血糖；当运动前血糖小于7.0mmol/L，应补充碳水化合物；运动前把胰岛素减少25-50%；注射胰岛素后1-1.5h是胰岛素作用高峰，应避免运动 警惕夜间低血糖：若睡前血糖小于7.0mmol/L，应补充碳水化合物； 减少运动日基础胰岛素剂量10-20%；若白天
13、有运动，睡前进食至少10-15克碳水化合物； 若日间运动量特别大或持续时间特别长，应设定闹钟在凌晨测血糖 其他注意事项：及时补充无糖液体，感到恶心时不应参加运动，参加受限制的运动时应经专业人员评估，有并发症的患者应避免参加不适宜的运动，应根据不同年龄和体重选择不同的运动方式,28,中华医学会糖尿病学分会.中国1型糖尿病诊治指南.2012.,流行病学诊断与分型管理目标与策略营养与运动治疗急性、慢性并发症及伴发疾病胰岛素治疗,目录,29,急性并发症的诊治,T1DM的急性并发症包括糖尿病酮症及酮症酸中毒、低血糖症、糖尿病高血糖高渗状态和乳酸酸中毒等，其中以酮症酸中毒和低血糖症最为多见。酮症酸中毒和高
14、血糖高渗状态的治疗包括补液、小剂量胰岛素使用、维持水电解质平衡及预防并发症等方面。血糖小于3.9mmol/L可诊断为低血糖，应该尽量避免；发生低血糖时的处理包括口服碳水化合物或静脉给予葡萄糖，必要时考虑肌注胰高糖素。,中华医学会糖尿病学分会.中国1型糖尿病诊治指南.2012.,30,慢病并发症的筛查,糖尿病程2年，且大于12岁的患者应每年检查微量白蛋白尿 推荐青春期前诊断的患者应该在诊断时开始筛查糖尿病视网膜病变；青春期后诊断患者在病程5年时应进行第一次视网膜筛查，之后每年复查1次 年龄12岁患者应进行血脂的测定 控制血糖、血压和血脂以及改善微循环是控制T1DM慢性并发症的主要有效手段,31,
15、中华医学会糖尿病学分会.中国1型糖尿病诊治指南.2012.,伴发疾病,自身免疫性T1DM诊断时应注意筛查相关伴发疾病，包括甲状腺疾病、乳糜泻、恶性贫血、Addison病 甲状腺疾病 T1DM甲状腺自身抗体阳性率：8-30% 危险因素：年龄较大、女性、病程较长、携带有高滴度GADA及共同遗传易感基因 大部分无典型症状 每隔1-2年重复筛查 乳糜泻 发病率随病程延长而降低，大部分在T1DM诊断2-4年后被发现 危险因素：儿童、女性、病程短、携带HLA-DQ2易感基因 大部分无典型症状，少部分有消化道症状 去麦胶饮食可迅速改善患者的临床症状和生活质量 患者在诊 断5年内每年需进行至少一次筛查，5年后
16、则毎两年筛查一次,32,中华医学会糖尿病学分会.中国1型糖尿病诊治指南.2012.,流行病学诊断与分型管理目标与策略营养与运动治疗急性、慢性并发症及伴发疾病胰岛素治疗,目录,33,1型糖尿病的胰岛素治疗,2012版中国1型糖尿病诊治指南,34,中华医学会糖尿病学分会.中国1型糖尿病诊治指南.2012.,最常用，也称为每天多次胰岛素注射方案 三餐前用短效胰岛素，睡前用中效或长效胰岛素 与生活方式相匹配，能够更好地维持患者的营养和活动水平,适合基础-餐时胰岛素治疗控制不佳的患者，尤其是血糖波动大，反复发生酮症酸中毒，频繁严重低血糖或低血糖昏迷及黎明现象明显的患者 相关治疗费用高 患者必须具备很强的
17、自我管理能力和强烈的控制血糖意愿,基础加餐时胰岛素,持续皮下胰岛素输注,强化方案的选择,35,中华医学会糖尿病学分会.中国1型糖尿病诊治指南.2012.,基础+餐时胰岛素治疗方案,餐时速效胰岛素,睡前长效胰岛素,血糖,血糖,血糖,36,持续近24小时，少数可能需要每天注射2次 低血糖风险较低，特别是夜间低血糖风险 体重增加更少 药物变异度更小,持续10-16小时 较便宜 可部分满足餐时胰岛素的需要（如早餐，如果在早晨给药），但能导致迟发的低血糖（如午餐后）,甘精胰岛素,NPH,选择何种长效胰岛素？,37,各种胰岛素的作用持续时间,38,ADA-EASD Position Statement:
18、Management of Hyperglycemia in T2DM.,甘精胰岛素：一天一次 独特的24小时平稳释放，更好地模拟生理性基础胰岛素分泌,39,Lepore M, et al. Diabetes. 2000;49(12):2142-8.,强化胰岛素治疗方案的剂量设定 推荐所有的T1DM患者采用强化胰岛素治疗方案,基础加餐时胰岛素治疗 目前T1DM患者最常用的强化方案 中/长效胰岛素可能占总剂量的30%-50%，其余的50%-70%的常规/超短效胰岛素分配在3-4次餐前给药 初始时可按照1/3,1/3,1/3或者1/5,2/5,2/5分配持续皮下胰岛素输注 初始推荐剂量一般为0.4
19、-0.5 IU/kg/d 已接受胰岛素治疗者，按照全天胰岛素总量的40%-60%设定基础量，剩余胰岛素可按照1/3,1/3,1/3或者1/5,2/5,2/5分配至三餐前注射,40,中华医学会糖尿病学分会.中国1型糖尿病诊治指南.2012.,胰岛素剂量要求,41,部分缓解阶段，每日胰岛素注射剂量通常0.5 IU/kg/d 青春期前儿童（处于非部分缓解阶段），胰岛素剂量需要保持 0.7-1.0 IU/kg/d 青春期患儿可能出现胰岛素抵抗，胰岛素注射剂量可能需要大幅上升至超过 1 IU/kg/d，甚至能达到 2 IU/kg/d,中华医学会糖尿病学分会.中国1型糖尿病诊治指南.2012.,胰岛素治疗
20、的剂量调整原则,必须在专业医师指导下，根据SMBG或CGS的检测结果进行个体化的调整 当初始胰岛素治疗，血糖剧烈波动，频繁低血糖，应激状态，月经前后，饮食和运动等生活方式发生改变时，应及时调整胰岛素剂量 一般根据患者进食碳水化合物情况及与目标血糖的差异为基础进行剂量调整 非夜间低血糖所致的晨起空腹血糖升高：增加前一日晚餐前或睡前的中效或长效胰岛素 餐后血糖升高：增加餐前速效或短效胰岛素用量 午餐前及晚餐前血糖升高：使用基础胰岛素，则增加早餐前剂量/午餐前常规或速效的剂量；使用速效胰岛素，也可调整饮食中碳水化合物的比例 黎明现象：如果影响了糖化血红蛋白达标，可将预混2次胰岛素方案改为基础加餐时胰
21、岛素类似物或胰岛素泵治疗；也可将睡前胰岛素改为作用时间更长的胰岛素并检测夜间有无低血糖发生,42,中华医学会糖尿病学分会.中国1型糖尿病诊治指南.2012.,基础-餐时强化治疗方案示例,每日4次胰岛素注射方案 早、中、晚餐前3次短效胰岛素 睡前1次长效胰岛素 胰岛素类型 三餐前使用谷赖胰岛素 睡前使用甘精胰岛素 每日胰岛素剂量分配 甘精胰岛素占总剂量50%，谷赖胰岛素占50% 谷赖胰岛素剂量大致分为三等份，分别于早、中、晚餐前注射,43,中华医学会糖尿病学分会.中国1型糖尿病诊治指南.2012.,甘精联合谷赖胰岛素 促进更多患者血糖安全达标,44,MATTHEW C. RIDDLE, ALEK
22、SANDRA VLAJNIC, BEVERLY A. JONES,，et al. Abstract 409.,甘精联合谷赖胰岛素 有效降糖，餐时胰岛素用量更少,一项开放、随机、平行研究，涉及672例1型糖尿病患者，在甘精胰岛素基础上加用谷赖胰岛素(n=339)或赖脯胰岛素(n=333),45,Dreyer M, et al. Horm Metab Res 2005;37:702707.,谷赖胰岛素皮下注射后， 吸收速度及峰浓度均为RHI的2倍,18例1型糖尿病患者接受0.075,0.15或0.3IU/kg谷赖胰岛素或RHI皮下注射，评价谷赖胰岛素与RHI的剂量暴露与剂量反应之间的关系,46,Becker RH, et al. Diabetes Obes Metab 2009;11:60-68.,总结,2012版中国1型糖尿病诊治指南推荐所有T1DM患者尽早使用强化胰岛素治疗方案，最常用基础+餐时胰岛素治疗方案T1DM患者应尽量避免胰岛素治疗过程中发生低血糖 甘精胰岛素更好地模拟生理性基础胰岛素分泌，低血糖发生率更低 甘精联合谷赖胰岛素促进更多患者血糖安全达标 甘精胰岛素适用于 1型糖尿病,47,
