1、支气管哮喘合并过敏性鼻炎,病例,患儿男，6岁，因“反复咳嗽、气促6年，再发1天”于2014-01-02入院。,现病史：,入院前4年，患儿受凉后出现咳嗽、气促，在当地医院诊断“喘息性支气管炎”，予“头孢呋辛、氨茶碱”静滴2天后缓解。往后患儿每年冬春季节均有类似发作1-2次，急性发作时常夜间加重，喘息明显且不能平卧，有夜间憋醒经历，每次均在门诊诊断“急性支气管炎”，予“头孢类、地塞米松、氨茶碱”静滴1-3天可缓解。入院前2年，患儿再次出现类似情况，在当地医院予“辅舒酮”早晚吸入一月后未再有类似发作。入院前1天，患儿爬山回来后出现流涕、咳嗽伴气促，无胸闷、发绀、发热，无声嘶、犬吠样咳嗽，来我院拟“支
2、气管哮喘”收住院。,既往史：,患儿1岁前有湿疹。近一年来患儿晨起常有喷嚏和流涕，未诊治。,家族史：,否认家族中有湿疹、鼻炎、哮喘病史。,体查：,呼吸32次/分，神清，自主体位，无发绀，有鼻翼扇动，三凹征阳性，双肺呼吸音粗，闻散在哮鸣音。,患儿可能的诊断是什么？,A.喘息性支气管炎 B.支气管哮喘,相关检查：,血常规：WBC：10109/L，NEUT60% 肺炎支原体抗体检查：阴性 CRP检查：8mg/L PPD皮试阴性 胸片；正常 最大呼气流量（PEF）变异率30%。,诊断：支气管哮喘OR喘息性支气管炎？,1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、 物理、化学性刺激、病毒性上
3、呼吸道感染、运动等有关。 2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。 4.除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。,诊断：支气管哮喘OR喘息性支气管炎？,5.临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项 支气管激发试验或运动试验阳性； 支气管舒张试验阳性一秒钟用力呼气容积（FEV1）增加12 % 以上，且FEV1增加绝对值200 ml ； 最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率20 %。 符合1-4条或4+5条者，可以诊断为支气管哮喘,本例患儿符合以上第1、2、3、4、5条， 诊断：支气管哮喘。,支气管哮喘
4、的评估,分期： 急性发作期（acute exacerbation）：突发 慢性持续期（chronic persistent）：是指近3月内每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等） 临床缓解期 (clinical remission)：经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上,控制水平的分级,任意一周内出现1次,出现部分控制的3 项或3项 以上特征, 80% 预计值或个人最佳值（如已知）,正常,肺功能 (PEF or FEV1), 1次/年*,无,恶化, 2次/周,无 ( 2次/周),需缓解药物治疗,任何,无,夜间症状 / 夜间觉
5、醒,任何,无,活动或运动受限,2次 /周,无 (2次/周),日间症状,未控制 （任意一周内）,部分控制 (任意一周内满足 一项或两项标准),控制 (符合所有以下标准),特征, 任何急性加重出现均应重新评估维持治疗，以确保治疗足够达到控制哮喘 任意一周内的一次恶化即可认为该周内哮喘未得到控制 对5岁及5岁以下的儿童，肺功能并不是一项可靠的测试指标,诊断,1.支气管哮喘（急性发作期，轻度持续,部分控制）1）咳嗽、气促，既往多次类似病史，予“地塞米松、氨茶碱”静滴后症状缓解快。2）查体：双肺呼吸音粗，闻散在哮鸣音。3）最大呼气流量（PEF）变异率大于20%。,诊断,2.过敏性鼻炎,同一气道，同一疾病
6、,哮喘患者中有60-78%合并变应性鼻炎，发病率是正常人群的46倍，是正常儿童的7倍，而变应性鼻炎患者中20-38%合并哮喘。 变应性鼻炎的患者应当评价患者的哮喘状况 哮喘患者应当评价患者的鼻炎状况 应当考虑联合治疗策略治疗过敏性鼻炎能够降低50%的哮喘相关事件发生率,哮喘合并鼻炎的治疗方案选择,吸入和鼻用激素联合治疗上下气道 吸入激素和氯雷他定联合治疗上下气道 吸入激素和孟鲁司特钠联合治疗上下气道 单用孟鲁司特钠治疗上下气道 孟鲁司特钠和氯雷他定联合治疗上下气道 孟鲁司特钠和鼻用激素联合治疗上下气道,治疗,哮喘防治教育、环境控制 雾化吸入异丙托溴铵1ml+沙丁胺醇1ml+布地奈德1mg bi
7、d。 静滴甲基强的松龙1mg/kg bid。 口服氯雷他定、孟鲁司特钠。,疗效,经以上治疗3天，患儿咳嗽减轻，无气促。 查体：呼吸20次/分，神清，自主体位，无发绀，无三凹征，双肺呼吸音粗，无哮鸣音。最大呼气流量（PEF）变异率小于20%。,出院后治疗,进行简单的哮喘教育。吸入激素及鼻激素。 继续口服孟鲁斯特钠。 每天记录PEF值及变异率，随访3月后无发作，改舒利迭qd吸入治疗。,选择顺尔宁治疗的理由患儿特点 选择理由,咳嗽及气促反复，运动后 再次出现咳嗽伴气促,病程长，反复,伴有过敏性鼻炎,顺尔宁能有效的预防运动，季节 或呼吸道感染后出现的咳嗽伴喘息,顺尔宁副作用少，疗效确切， 依从性高,能够同时管理好上下通道,通过此病例,发现顺尔宁治疗有以下优点,讨论,哮喘患儿孟鲁司特钠用药可用多久？孟鲁司特钠可用于患儿哮喘发作前的预防用药吗？,谢 谢,
