1、耳鼻咽喉科病人的护理咽科病人的护理,课时目标,1.掌握慢性咽炎的护理评估、治疗要点及护理措施和健康指导；急性扁桃体炎的并发症及护理措施 2.熟悉鼻咽癌的早期症状及辅助检查。熟悉阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的病因、临床表现。 3.了解慢性咽炎的概念；扁桃体炎的概念，护理评估，辅助检查，治疗要点，护理诊断及合作性问题；了解慢性咽炎、扁桃体炎及鼻咽癌的体征。了解阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的治疗。,重点：慢性咽炎的健康史及健康指导；急性扁桃体炎的并发症及护理措施。 难点：慢性咽炎、扁桃体炎及鼻咽癌的体征。,第三节 咽科病人的护理,一、慢性咽炎 病因 1局部因素：急性咽炎反复发作；鼻腔及呼吸道慢性炎症；长期烟
2、酒过度、或受粉尘和有害气体的刺激。 2全身因素：如贫血、消化不良、维生素缺乏、下呼吸道慢性炎症等,临床表现 有异物感、干燥感、发痒、灼热、微痛及咳嗽等。 1.单纯性：咽粘膜慢性充血，血管扩张，色暗红，有时附有少量粘稠分泌物。 2.肥厚性：由单纯性咽炎迁延不愈可形成，粘膜肥厚，充血肿胀，咽后壁淋巴滤泡显著增生，呈丘状隆起或融合成块，咽侧索也有充血肥厚。 3.萎缩性：腺体分泌减少，粘膜萎缩变薄，像牛皮纸样。,诊断要点 根据病史、临床表现和咽部检查可以诊断。 处理原则 消除致病因素，增强体质； 局部治疗； 配合中医中药,护理诊断与措施 （一）疼痛：咽部灼痛 与慢性炎症有关 1.慢性单纯性咽炎 适当应
3、用抗生素治疗 中药：金银花、麦冬、胖大海等代茶饮，咽喉片等。 局部用药：复方硼砂、呋喃西林溶液、碘喉片。 维生素A、B2、C、E，促进粘膜生长。,1.含漱剂的应用：目的：清洁口腔、预防感染及并发症的发生。方法：头后仰，张口发“阿”音，使含漱液能清洁咽后壁，但不能咽下。 2.含化片的应用：目的：抑菌和杀菌作用 3.咽部涂药：目的：消炎、止痛、收敛、烧灼的作用。 4.雾化吸入治疗：目的：预防感染，促使局部炎症消退。,2.肥厚性 用1020硝酸银烧灼淋巴滤泡，激光、冷冻或电凝固治疗。 3.萎缩性 2碘甘油涂咽，改善局部血液循环，促进腺体分泌，减轻干燥症状。 （二）知识缺乏 缺乏咽部炎症防治常识锻炼身
4、体，增强体质，避免烟酒及辛辣食物刺激。,二、扁桃体炎,病因 正常人咽部及扁桃体隐窝内存留着某些致病菌，当机体抵抗力下降病原体大量繁殖而发病。 主要致病菌为乙型溶血性链球菌。 急性扁桃体炎反复发作，可演变为慢性炎症，近年来免疫学说认为自身免疫反应是慢性扁桃体炎的重要原因。,临床表现 1.急性扁桃体炎 急性卡他性：多为病毒（腺病毒、流感或副流感病毒等）引起，有咽痛、低热。扁桃体及腭弓充血，扁桃体无显著肿大，无脓性渗出物。 急性化脓性：主要致病菌为乙型溶血性链球菌，葡萄球菌，咽痛剧烈，吞咽困难，淋巴肿大。全身症状有高热，伴关节酸痛及全身不适。 扁桃体明显肿胀，隐窝口有黄色脓点，并可融合成片假膜，重者
5、可出现多发性小脓肿。 并发症:扁桃体周围脓肿、急性中耳炎、急性鼻炎及鼻窦炎、急性喉炎、咽旁脓肿等；,扁桃体肿大分度,度肿大： 腭扁桃体不超过腭咽弓。度肿大： 腭扁桃体已超过腭咽弓。度肿大： 腭扁桃体已超过腭咽弓，并接近中线,2.慢性扁桃体炎： 反复急性发作病史，咽干、发痒、异物感等。 扁桃体过度肥大，可能出现呼吸、吞咽或语言共鸣障碍。 扁桃体表面瘢痕、凹凸不平，常与周围组织粘连。下颌角淋巴结肿大。 并发症：风湿热、肾炎、风湿性关节炎、风湿性心脏病等。,诊断要点 根据病史、表现、肿大的扁桃体或病灶性扁桃体可以诊断。血沉、抗“O”升高、心电图检查可协助并发症的诊断。 处理原则 急性扁桃体炎以全身应
6、用足量有效的抗生素为主。 慢性扁桃体炎仍以手术治疗为主，也可采用隐窝冲洗、理疗、免疫疗法等。,护理诊断与措施 （一）疼痛：咽痛 与扁桃体急性炎症有关 1.药物 抗生素首选青霉素，配合应用抗病毒类药物，重症可加用糖皮质激素。 局部常用复方硼砂溶液、呋喃西林溶液、复方氯已定漱口，含服喉片、冰硼酸等。 中医中药 疏风解表、清热解毒，如银翘散。,2.注意休息，进食流质，多饮水，保持大便通畅。 3.反复发作或已有并发症者，行扁桃体切除术。 （二）体温过高 与扁桃体炎症有关体温过高可应用药物及物理降温，如酒精及温水擦澡。静脉输液和加强抗生素的应用。 （三）潜在并发症 扁桃体周围脓肿,附：扁桃体切除术病人的
7、护理,适应证 慢性扁桃体炎反复急性发作或并发扁桃体周围脓肿； 扁桃体过度肥大，妨碍吞咽、呼吸及发声功能。 慢性扁桃体炎成为病灶，或与邻近器官病变有关。 白喉带菌者，经保守治疗无效。 各种扁桃体良性肿瘤，但对恶性肿瘤应慎重。,禁忌证 造血系统疾病及凝血功能障碍者。 严重的全身疾病； 传染病流行期间； 妇女月经期，5岁以下儿童及老年人。,术前准备： 心肺透视，测量血压； 做血、尿常规、血小板计数及出凝血时间； 保持口腔清洁，术前用复方硼砂液漱口； 术前6小时禁食，给予适量镇静剂； 术前半小时给阿托品和苯巴比妥肌注。,手术方法： 剥离法：用扁桃体剥离子分离扁桃体被膜，自上而下游离扁桃体，最后用圈套器
8、切下扁桃体下级根蒂，扁桃体及完整切除多在局麻下进行，不合作者全麻。 挤切法：挤切法是用特制的扁桃体挤切刀从下级套入，转动刀环，将扁桃体后面及上级套进，另一手拇指辅助将扁桃体全部压入刀环内，收紧刀柄后快速扭转将扁桃体通过拽拔摘下。快速、简单，多适用于儿童。,术后并发症： 出血：术后24h内出血，主要与术中止血不彻底、遗有残体、咽部活动过重，如说话、咳嗽等有关；术后56天出血，常因白膜脱落或进食擦伤创面所知。 感染：创面肿胀呈暗紫色、白膜暗秽，术后3天体温再度升高或术后体温持续升高，咽痛不断加剧。,护理诊断与措施 （一）潜在并发症：术后出血全麻未醒取侧卧位，头偏向一侧。局麻或全麻清醒后取半坐卧位。
9、 手术当天唾液有血丝属正常。如不断有鲜血吐出，则为术后出血，应立即检查伤口。全麻未醒者，如有频繁吞咽动作，且面色苍白，脉搏加快应考虑有出血可能。,术后可使用镇静剂，第二天用复方硼砂液漱口。 术后4h或全麻清醒后如无出血，可进冷流质，第二日创面白膜长出后，可进半流质饮食。10天内忌粗硬、过热食物，以免损伤创面继发出血。 如为病灶性扁桃体炎患者，术后应使用抗生素。,（二）疼痛：咽痛 与手术有关冰袋冷敷，疼痛时不宜用水杨酸类止痛药，以防术后出血。 （三）有感染危险 与手术创伤及口腔卫生有关术前3天漱口，术后第2天白膜长出后开始刷牙漱口。术前46h禁饮食，术前注射阿托品以减少唾液分泌，降低创面污染机会
10、。应用抗生素。中药、冰淇淋能止痛、止血、促进创面白膜生长。,三、鼻咽癌,鼻咽癌是我国高发恶性肿瘤之一，尤以广东、广西、湖南、福建等为高发区。 多见于4050岁之间，男性多于女性，约为女性的23倍。 发病率为头颈部恶性肿瘤首位，占78.08，全身恶性肿瘤30.47.,病因与发病机制 (一)遗传因素 鼻咽癌有种族易感性和家庭聚集现象。 (二)病毒因素 为EB病毒。从鼻咽癌病人的血清中查出EB病毒抗体，并且抗体滴度随病情发展而升高。从鼻咽癌活组织培养的淋巴母细胞中也分离出EB病毒(三)环境因素 鼻咽癌与多环烃类、亚硝胺类、微量元素镍等多种化学物质有关。,临床表现 1.鼻部症状 吸鼻后痰中带血或擤出血
11、性涕。出现单侧或双侧鼻塞。 2.耳部症状 压迫咽鼓管咽口，可引起耳鸣、耳闷塞感及听力减退或鼓室积液。易误诊为分泌性中耳炎。,3.淋巴结肿大 鼻咽癌早期即可向颈淋巴结转移，这是本病重要临床特征之一。常发生在颈深淋巴结上群。 4.脑神经症状 肿瘤破坏颅底，可相继出现第V、脑神经损害症状。尤以顽固性头痛使患者难以忍受。 5.远处转移 晚期可发生肺、肝、骨等处转移。,诊断要点 根据病史、表现，结合鼻咽镜检查、细胞学检查、影像学检查、EB病毒抗体测定等可初步诊断。病理活检是鼻咽癌确诊依据。 处理原则 放射治疗是首选的治疗方法。放疗期间配合化疗、中医中药及免疫治疗，防止远处转移，提高放疗敏感性和减轻放疗并
12、发症。,护理诊断与措施 （一）有出血的危险 与肿瘤侵犯血管有关小量出血不必特殊处理。大出血者应给予止血剂、或施行鼻腔填塞、或血管结扎等措施。失血严重者需作好输血准备。 （二）疼痛：头痛 与肿瘤侵犯脑神经和脑组织有关头痛严重者可应用镇静剂或止痛剂。多数患者经放射治疗后头痛能够明显减轻或消失。,（三）恐惧 与肿瘤、放射治疗等有关 鼓励病人说出恐惧的原因及心理感受，尽兴疏导。 讲解本病的治疗进展，增强战胜疾病的信心。 （四）知识缺乏 缺乏鼻咽癌早期症状的认知及防治知识 评估知识缺乏的程度，指导患者就医。 有家族遗传史，应定期进行有关鼻咽癌的筛查。 放射治疗中，注意对常见反应的护理。 改善营养状态，增
13、强全身免疫功能和抵抗力。,四、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS),一般是指上气道塌陷堵塞引起的呼吸暂停和低通气不足。 具体指在夜间7h睡眠中，呼吸暂停30次以上，每次呼吸暂停时间为成人10秒以上，儿童20秒以上，睡眠过程中呼吸气流强度较基础水平降低50以上，并伴有动脉血氧饱合度下降4；或呼吸暂停低通气指数5。,病因 常见因素： 上呼吸道狭窄或阻塞：如鼻及鼻咽部、口咽部等。 肥胖是常见原因； 脂代谢紊乱； 内分泌紊乱； 老年性变化； 遗传因素。,OSAHS分度,分度 AHI 轻度 520 中度 2140 重度 40 睡眠呼吸暂停低通气指数（apnea-hypopnea index, A
14、HI）是指平均每小时睡眠中呼吸暂停和低通气（通气不足）的次数。（单位：次/h,低氧血症分度,分度 最低Sa02(%) 轻度 85 中度 6584 重度 65,阻塞部位分型,I型：狭窄部位在鼻咽以上（鼻咽、鼻腔） II型：狭窄部位在口咽部（和扁桃体水平） III型：狭窄部位在下咽部（舌根，会厌水平） IV型：以上部位均有狭窄或有两个以上部位狭窄,临床表现 打鼾与呼吸暂停交替出现。病人憋醒后常感心慌、胸闷或胸前区不适。 夜间不能安静入睡、烦躁、多梦、呼吸暂停、遗尿、阳痿。 晨起头痛、倦怠，过度嗜睡，记忆力减退，注意力不集中，工作效率低性格乖戾，行为怪异等。,主要并发症：高血压；心律失常；心绞痛；心
15、肺功能衰竭。 呼吸暂停导致的低氧血症会引引起血管损伤，为了维持重要器官的血流灌注，会加快心脏跳动，提高血管压力用以代偿，因此出现血压高，各种心律失常。作为冠状动脉内皮损伤，脂质在血管内膜沉积，以及红细胞增多血粘度增加导致冠心病的发生 。,诊断 根据症状、体征，及多导睡眠描记仪(PSG)、呼吸紊乱指数、多相睡眠潜伏期试验、头颅X线片、CT、内窥镜等作出诊断。 处理 去除病因、悬雍垂腭咽成形术(UPPP)、腭咽成形术(PPP)、激光手术。轻症病人采用非手术治疗,护理诊断与措施 （一）气体交换障碍 与上呼吸道狭窄和阻塞有关调整睡眠姿势，尽量采取侧卧位或半侧卧位。睡前用舌保护器。观察呼吸，必要时吸氧。
16、控制饮食，戒烟酒，适量运动。手术。 （二）睡眠型态紊乱 与疾病本身和环境改变、心理负担过重有关抗抑郁药普罗替林530mg。改善休息环境。做好心理护理。,（三）潜在并发症：呼吸骤停控制血压。加强巡视，尤其凌晨46点。夜间低流量吸氧。心电监护。忌用镇静安眠药。鼻腔正压通气，流速100L/min，压力在515cm水柱之间可缓解缺氧症状。 （四）知识缺乏 缺乏对本病知识的了解适当减肥，增加体力活动。术后勿进干硬酸辣刺激性食物。,CPAP呼吸机治疗,持续正压通气 是目前OSAHS标准治疗方法。 可有效减轻OSAHS患者的症状,正压通气治疗的护理,通气前的准备：介绍目的和方法；训练呼吸与呼吸机同步；准备好
17、必要的抢救药品及器械。 选择鼻罩或面罩。轻度呼吸阻塞首选鼻罩，无效时再选用面罩。 取半卧位、坐位、使头、颈、肩在同一平面上，头略向后仰，保持气道通畅,正压通气治疗的护理,四头带或软帽固定，带的松紧度以无明显漏气的最小张力为宜。尽量避免皮肤受损。 气道管理：呼吸机同湿化器连接，湿化器内加入并维持适量的灭菌蒸溜水。指导病人进行有效的咳嗽、排痰，协助翻身、拍背，在病情允许的情况下鼓励多饮水。,增殖腺扁桃体切除术,儿童OSAHS患者常合并增殖腺或扁桃体肥大，75100的患者手术有效。 伴有增殖腺或扁桃体肥大的成年患者，手术同样有效,悬雍垂软腭咽成形术（UPPP,在保留与腭功能有关肌肉的基础上，切除范围包括扁桃体、腭舌弓、腭咽弓、悬雍垂及软腭游离缘，从而扩大软腭水平气道。 进一步研究表明UPPP手术成功率仅50左右，95的手术失败与合并腭咽远端气道狭窄有关。,思 考 题,1. 扁桃体炎的临床特点、护理措施？ 2. 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）的病因、临床表现及常用护理措施？ 3. 鼻咽癌的病因、临床表现及护理措施？,
