1、双 束 支 主 干 阻 滞,辽宁省盘锦市第二人民医院 尹学智,正常情况下激动从左、右束支下传到心室的时间几乎相等 QRS波形正常当两侧传导时间明显不等时则表现出束支阻滞图形,束支传导时间在体表心电图无法测出通过P-R间期和QRS时间能够间接判断出激动在两侧束支传导时间差可用时间差值来比较两束支的传导能力,激动下传到心室的时间差等于两侧束支传导的时间差。差值在25-40ms表现不完全束支阻滞图形 差值40ms表现完全束支阻滞图形,心电图特点,双侧束支阻滞程度也可分为1、2、3度两侧束支阻滞存在程度不同 、不等速和不同步 可出现间歇性规则/不规则的束支阻滞图形和P-R间期延长,等速：是指激动从左右
2、束支下传到心室时间相等， 如左右两侧P-R都为0.秒同步 ：是指激动下传到心室左右束支传导是同步如左右束支同时以3：2房室传导程度：是指单侧束支阻滞的程度，如左侧可一度、二度，右侧可三度、二度,一、 典型双支一度阻滞,1 、等速同步双束支 一度阻滞,双束支传导延长的时间相等又同步 心电图表现：P-R间期延长固定QRS正常（此时与一度房室阻滞难于区别）,等速同步双束支一度阻滞,L： . . . . ： . . . . PR+QRS .N .N .N .N P-R间期.秒 QRS正常（N）类似一度房室阻滞，,2、 不等速同步双束支一度阻滞,心电图表现：PR延长固定 QRS呈完全（不完全）左/右束支
3、阻滞图形QRS时间取决于两侧束支传导时间差25-35毫秒表现不全左（右）图形 40毫秒表现为完全左（右）图形,不等速同步双束支一度阻滞,： .25 .25 .25 .25 ： .38 .38 .38 .38 PR+QRS .25RC .25RC .25RC .25RC PR.25 秒固定 QRS呈完全右图形（RC）,3、等速不同步双束支一度阻滞,心电图表现：P-R间期延长固定QRS正常（类似一度房室阻滞）,等速不同步双束支一度阻滞,： . . . . R： . . . . PR+QRS .N .N .N .NP-R间期.秒 QRS正常（N）,不等速不同步双束支一度阻滞,心电图表现： PR延长固
4、定QRS呈束支阻滞图形,不等速不同步双束支一度阻滞,： .25 .25 .25 .25 ： .38 .38 .38 .38 PR+QRS .25RC .25RC .25RC .25RCPR延长固定.25秒 QRS呈完全右图形,双束支一度阻滞 传导速度相等时不论是否同步心电图表现PR间期延长固定，QRS正常，类似一度房室阻滞传导速度不相等时不论是否同步，心电图表现PR间期延长，QRS呈束支阻滞图形，QRS时间取决于在两侧束支传导时间差,典型双侧束支二度阻滞,电图表现取决于两侧束支的阻滞程度 是否同步是否等速图形表现较为复杂,典型双侧束支二度阻滞,二度型分为：等速同步 不等速同步等速不同步 不等速
5、不同步 二度型分为：等速同步 不等速同步等速不同步 不等速不同步,1 、双束支二度型阻滞：,（1）等速同步双束支二度型阻滞,心电图表现：P-R间期逐渐延长直至R波脱落下传的QRS正常（改变了单支阻滞R波逐渐曾宽的文氏现象，类似于二度型房室阻滞）,等速同步双束支二度型阻滞,： .0 .3 . .30 + ： .0 .3 . .30 + PR+QRS .0N .3 N .N .N + P-R间期 .0 、.3、.、.30、R波脱落，下传的QRS正常，,（2）不等速同步双束支二度型阻滞,心电图表现：表现PR间期长短不等QRS呈束支阻滞图形束支阻滞两种图形可持续出现也可交替发生 可有QRS脱落,不等速
6、同步双束支二度型阻滞,： .0 .3 . .30 + ： .2 .5 .30 .35 + PR+QRS .0RI .3 RI .RC .30RC + PR 间期：.0 、.3 、. 、.30、 R波脱落， QRS不全右（RI）和完全右（RC）图形,（3）等速不同步双束支二度型阻滞,心电图表现：表现PR间期长短不等QRS呈束支阻滞图形，,等速不同步双束支二度型阻滞,： .0 .3 . + ： .3 .5 + .0 PR+QRS .0RI .3 RI .RC .0LC PR间期.0、.3、.5、QRS 呈左/右束支阻滞图形，,（4）不等速不同步双束支二度型阻滞,心电图表现：PR间期长短不等QRS呈
7、束支阻滞图形,不等速不同步双束支二度型阻滞,： .0 .3 . + .0 ： + .30 .35 .40 + PR+QRS .0RC .3RC .5RC .40LC .20RCPR间期：.0、.3、.5、.40、 .20 ，QRS呈完全右/左束支阻滞图形,不等速不同步双束支二度阻滞,L: 0.20 0.36 + 0.20 0.36 + 0.20 0.36 + R: 0.20 + + 0.20 + + 0.20 + + 心电图诊断：双支阻滞（不同步 、不等速）左束支二度一型 右束支二度二型,2 、 双束支二度型阻滞,（1）等速同步双束支二度型阻滞,心电图表现：PR间期延长固定、房室传导比例固定，
8、 下传QRS正常落，有R波脱落（类似二度型房室阻滞）,等速同步双束支二度型阻滞,： .40 .40 + .40 .40 ： .40 .40 + .40 .40 PR+QRS .40N .40N + .40N .40N PR 固定.40 秒 R波脱落的（3：1 阻滞） 下传QRS正常 （类似二度型房室阻滞）,等速同步双束支二度型阻滞,L: + 0.20 + 0.20 + 0.20 + 0.20 R: + 0.20 + 0.20 + 0.20 + 0.20心电图诊断：等速同步双束支二度型阻滞（左侧2：1，右侧2：1）,（2）不等速同步双束支二度型阻滞,心电图表现：PR间期延长固定 房室传导比例固定
9、下传QRS呈束支阻滞图形有R脱落,不等速同步双束支二度型阻滞,： .40 .40 + .40 .40 .30 .30 + .30 .30 PR+QRS .30LC .30LC + .30LC .30LCPR间期延长固定.30秒（3：1）阻滞，下传QRS呈左束支阻滞图形，有R脱落,（3）等速不同步双束支二度型阻滞,心电图表现：PR间期延长固定QRS呈束支阻滞图形有时可正常 一般无R脱落,等速不同步双束支二度型阻滞,： .40 .40 + .40 .40 ： .40 + .40 .40 + PR+QRS： .40N .40RC .40LC .40N .40RC PR间期延长固定.40 秒QRS正常
10、或呈左/右束支阻滞图形,双束支二度型阻滞,L: + + + 0.20 + + + + 0.20 + R: + 0.20 + 0.20 + 0.20 + 0.20 + 心电图诊断：双支阻滞 左侧二度二型（4：3阻滞）右侧二度二型（2：1阻滞）,（4）不等速不同步双束支二度型阻滞,心电图表现：PR间期延长不固定QRS呈束支阻滞图形一般无QRS脱落,不等速不同步双束支二度型阻滞,： .40 .40 + .40 .40 .30 + .30 .30 + PR+QRS： .30LC .40RC .30RC .30LC .40RC PR间期.30 .40秒 QRS呈左/右束支阻滞图形,不等速不同步双束支二度
11、型阻滞,L: 0.16 + + 0.16 + + 0.16 + R: + 0.36 + + 0.36 + + 0.36 心电图诊断：不等速不同步双束支二度型阻滞 （左侧3：2阻滞右侧3：2阻滞）,3 、 双束支程度不同阻滞,双束支不同程度阻滞,双束支不同程度阻滞可分三种 （1）一侧一度另一侧二度 （2）一侧为一度另一侧为三度 （3）一侧二度另一侧三度,一侧一度另一侧二度,由于一度侧束支传导时间固定，心电图形态取决于每次心搏在二度侧的束支传导速度 如在二度侧传导速度较慢，激动先通过一度阻滞的束支下传，结果造成P-R间期延长和同侧束支阻滞图形,一侧一度另一侧二度,如出现在二度阻滞侧的束支传导速度快
12、于一度侧时，又表现出对侧阻滞图形，就形成了激动有时从左束支下传有时从右束支下传，又可两者交替下传，无QRS脱落。 表现QRS有时左束支阻滞有时右束支阻滞图形，但无QRS脱落，P-R间期长短不固定。, 一侧一度另一侧二度型： . . . . . ： .0 . .3 0 + .0 PR+QRS .0LC .N .RC .RC .LC PR间期.0 、.QRS呈左/右束支阻滞图形下传QRS正常, 一侧一度另一侧二度型： . . . . . ： .30 .30 .30 .30 .30 PR+QRS .RC .RC .RC .RC .RCPR间期.秒QRS呈完全右束支阻滞图形,（2）一侧一度另一侧三度,
13、心电图表现：P-R间期延长固定，QRS表现束支阻滞图形无R波脱落（类似于一度房室阻滞伴单侧束支阻滞）,一侧一度另一侧三度,： . . . . . ： + + + + + PR+QRS .RC .RC .RC .RC .RC心电图表现：PR间期固定0。25秒QRS呈完全右束支阻滞图形,（3）一侧二度另一侧三度,一侧二度型、另一侧三度心电图表现：P-R间期逐渐延长直R波脱落，QRS呈完全（不全）左/右束支阻滞图形，有QRS脱落。（类似二度型房室传导阻滞）,一侧二度另一侧三度,： .0 . .3 0 .0、 ： + + + + + PR+QRS .0RC .RC .3 0 RC + .0RC PR间
14、期.0 、.、.3 0、R波脱落； QRS呈完全右束支阻滞图形,一侧二度另一侧三度,L: 0.29 + 0.20 0.29 + 0.20 0.29 + 0.20 R: + + + + + + + + + + + 心电图诊断：双支阻滞（左侧二度一型、右侧三度）,一侧二度型另一侧三度心电图表现：P-R间期延长固定，QRS呈束支阻滞图形，有QRS脱落。 （类似二度型房室传导阻滞）,一侧二度型另一侧三度,： .5 . + .5 . ： + + + + + PR+QRS .0RC .RC + .0RC .RCPR间期.5 、.、R波脱落 QRS呈完全右束支阻滞图,一侧二度型另一侧三度,L: + + +
15、+ + + + + R: + 0.20 + 0.20 + 0.20 + 0.20 心电图诊断：双支阻滞左侧三度、右侧二度二型（2：1阻滞）,三、 双束支三度阻滞，,双束支三度阻滞,心电图表现：P与QRS无关QRS宽大畸形一定为室性逸搏心律心室率在40/分以下， 在发生之前后可有其他类型束支阻滞的图形改变,双束支三度阻滞,L: + + + + + + + + + + + R: + + + + + + + + + + + 心电图诊断：双支阻滞（左侧三度、右侧三度 ）,双束支三度阻滞,L: + + + + + + + + + + + + + R: + + + + + + + + + + + + +
16、心电图诊断：双支阻滞（左侧三度、右侧三度 ）,心电图诊断,心电图诊断,（1）如果在同一病人中交替地或间歇的出现左或右束支阻滞图形合并有P-R间期延长，可肯定诊断为双束支主干阻滞。,心电图诊断,(2）在同一病人中，在不同时间内出现左或右束支阻滞图形，则诊断双束支主干阻滞较为可靠。,心电图诊断,（3）双束支阻滞与一度及二度房室阻滞伴有束支阻滞，表现相同，两者在体表心电图难以鉴别，单凭一、二次心电图检查不能作出明确诊断，其阻滞部位只能靠希氏束心电图或电生理检查确定，体表心电图上只能结合临床做提示性诊断。,心电图诊断,双侧束支主干阻滞的心电图表现有多种多样的，由于两侧束支阻滞程度不同，房室传导比例不同
17、及传导速度不同，心电图表现复杂,心电图诊断,在双束支阻滞中当两侧传导速度不等时，P-R间期总是代表较快的一侧束支的房室传导时间 而宽QRS总是代表较慢一侧束支的房室传导时间,心电图诊断,如双束支阻滞时其中一侧三度阻滞，而另一侧束支表现为二度型阻滞时不能表现出QRS逐渐增宽的文氏现象 而表现P-R间期逐渐延长直至QRS波脱落的文氏周期。,心电图诊断,为了分析双束支主干阻滞程度、房室传导比例的变化，可以用图表法来描述其变化规律，又能通过图示解释心电图改变原理。,L： 0.24 + 0.20 0.24 + 0.20 0.24 + 0.20 R: + + + + + + + + + 右侧三度，左侧二度一型（文氏型）未能表现QRS逐波增宽的文氏现象,上图QRS有两种形态一种为QS型呈不全左束支阻滞图形PR间期0.20秒；另一种qRS型PR间期0.28秒。以上行1-3个心动周期为例进行分析，第一个心动周期PR0.20秒代表右束支传导时间，QRS呈不全左图形说明左侧传导时间较右侧长，推测两侧时间差在25-40毫秒之间，第二个心动周期PR0.28秒，QRS正常，说明两侧传导时间相等均为0.28秒，下行R4R5连续出现两个不全左阻滞图形之后，两束支速度趋向一致，表现PR延长0。28秒，QRS正常。,
