1、原发性肝癌 primary carcinoma of the liver,目的与要求,一、掌握原发性肝癌的病因、病理及转移途径 二、重点掌握原发性肝癌的临床表现以及辅助检查、诊断 三、了解原发性肝癌的鉴别诊断以及治疗方案 四、本章难点阐述原发性肝癌的发病机制以及如何早期诊断,肝的意义,肝分泌消化酶和胆汁以帮助食物消化并将食物转化成能量和营养。肝还有过滤（解毒）和储存血液的功能。,解剖,前言,原发性肝癌是世界上流行最高的十种恶性肿瘤之一，每年约发病26万例，其中42.5%发生在中国，并有上升趋势。,概念,原发性肝癌是指自肝细胞或肝内胆管细胞发生的肿瘤有别于继发性肝癌,病因、病机, 病毒性肝炎：最
2、密切 肝癌患者中约有1/3有慢性肝炎史 肝癌高发区人群HBsAg阳性率低发 肝癌患者血清HBV标志物阳性率达90% 免疫组化法示肝癌细胞中有HBsAg存在 HBVDNA序列可整合到宿主肝细胞的DNA中 HCV与肝癌发病密切相关肝炎病毒是促癌因素之一,病因、病机, 肝硬化肝癌患者合并肝硬化占5090%；肝癌合并肝硬化的类型大结节性肝硬化发展为肝癌20左右恶变的原因：坏死增生不典型性增 生肝细胞癌,病因、病机,黄曲霉毒素代谢产物黄曲霉毒素B1有强烈致癌作用 动物实验 化学物质：苯并芘、六氯芘、氯仿、亚 硝胺类、偶氮芥类、酒精、有机氯农药 寄生虫：肝吸虫病胆管细胞癌多种因素协同作用，肝炎病毒为主,病
3、理,大体形态分类发病率 癌肿 临床意义 块状型 最多 10cm，单/多个 肝破裂 结节型 较多 5cm 右叶多见 肝硬化 弥漫型 少 小、弥漫分布 肝衰竭 小肝癌 单结节3cm 预后好,病理,2. 细胞分型 肝细胞型：占90%，由肝细胞发展而来 胆管细胞型：少见，由胆管上皮细胞发 展而来 混合型：更少见，癌细胞呈过渡形态,转移途径,1血行转移肝内转移：最早、最常见，门脉癌栓肝外转移：肺最多见，次之肾上腺、脾 2淋巴转移：肝门淋巴结，胰、脾、主动 脉旁、锁骨上 3种植转移：少见，腹膜、横膈、盆腔,临床表现,起病隐匿，早期缺乏典型症状。 甲胎蛋白(AFP)检出而无任何临床表现称亚临床肝癌 1. 消
4、化系统表现肝区疼痛主要症状性质：持续性胀痛或钝痛机制：肿瘤增长快，肝包膜受牵拉疼痛的有无、早晚及程度：与肿瘤生长速 度和所在部位有关,临床表现,肝肿大：为重要基本体征特点：进行性肿大典型体征：质硬、凹凸不平、有结节或 巨块、边缘不整、有压痛。血管杂音：肝癌动脉血管丰富而纡曲，粗动脉 突然变细；巨大癌肿压迫肝动脉或腹主动脉肝肋下不大非典型体征早期；癌肿位于膈面,临床表现,黄疸晚期征象肝细胞性黄疸；梗阻性黄疸机制：肝细胞大面积损害癌肿压迫或侵犯肝门胆道癌组织堵塞胆道 肝硬化征象：脾大、腹水、食道胃底静脉曲张腹水特点：增长快、血性,2. 全身表现,发热：低热肿瘤代谢旺盛；肿瘤坏 死产物吸收高热并发胆
5、道感染 乏力，进行性消瘦，恶病质 伴癌综合征：自发性低血糖高红细胞血症高脂血症 高钙血症,3. 转移灶表现：肺： 常见，可有咳嗽、咯血。 胸膜：可有胸水和呼吸困难。 骨： 可有局部压痛或神经压迫状。 颅内：可有神经定位体征，颅内高压 的表现,分期 期：（亚临床期）无明显症状和 体征。 期：出现临床症状或体征但无 期表现 期：有黄疸、腹水、远处转移或 恶病质之一者。,分型单纯型：无肝硬化表现，肝功能基本正 常 硬化型：有肝硬化临床和或化验表现 炎症型：持续性癌性高热或转氨酶成倍 升高伴或不伴肝硬化,并发症,1肝性脑病 2上消化道出血 3肝癌结节破裂出血4继发感染,男，40岁，肝区疼痛半月余，伴有
6、乏力、纳差、消瘦。PE：巩膜黄染，肝肋下6cm，剑下4cm，质硬，表面不平，有大小不等的结节，缘钝，压痛。脾肋下3cm，移动性浊音（+）。,辅助检查,一、甲胎蛋白（AFP） 1临床意义：诊断原发性肝癌特异性强，阳性率 70-90%，假阳性极少；早期诊断肝癌，先于症状月；判断病情、疗效、术后复发、估计预 后。,2诊断标准：（1）AFP500g/l，持续4周（2）AFP由低浓度逐渐升高不降（3）AFP200g/l，持续8周 3假阳性：妊娠、生殖腺胚胎瘤、肝病活动期 4假阴性：与肿瘤分化程度、病理 变 化、 检测方法有关,（二）其它肿瘤标记物：GGT2AP 亚临床肝细胞癌AFU：敏感性较高，AFP阴
7、性肝癌及小肝癌阳性率70%ALP-,ALD-A,AIF等,（三）影像学检查1超声显像：2CM；确诊率76822CT： 2CM； 确诊率90Lipoidol-CTA:1CM, CTAP:0.3CM3MRI： 2CM；显示肿瘤内部结构4数字减影肝动脉造影(DSA)：1CM5放射性核素扫描：35CM6肝穿：7. 腹腔镜,诊断,中晚期肝癌易诊断早期肝癌的诊断：AFP+B超是诊断早期肝癌的基本措施低浓度AFP持续增高，ALT正常AFP500g/l持续1月或200g/l持 续8周,鉴别诊断,1继发性肝癌 2肝硬化 3活动性肝病 动态曲线AFP与ALT同时升高肝病AFP升高，ALT下降肝癌 AFP500ug
8、/l肝癌AFP200-400g/l追踪观察8周以上,鉴别诊断,4肝脓肿 5肝良性占位疾 6邻近肝区的肝外肿瘤,治疗 （一）手术治疗 适应证： 诊断明确，病变局限于一叶或半肝者 肝功能代偿良好 ，PT不低于正常50 ，无明显黄疸、腹水或远处转移者 心、肺、肾功能良好，能耐受手术者,手术治疗,不能切除者选择： 肝动脉插管化疗 肝动脉或门静脉分支结扎 选择性肝动脉插管注射栓塞 剂,治疗,（二）放疗 （三）化疗：全身化疗 TACE：疗效好，反应少 （四）中医治疗 （五）免疫治疗 （六）并发症的治疗,预后,5cm，手术预后好。 25岁以下年轻患者预后好。 机体免疫功能状态好者预后好。 合并肝硬化或有肝外
9、转移者预后差。 转氨酶显著增高者预后差,Now close your book,Please take up one pen and a piece of paper,Then answer the following questions,1.亚临床肝癌的定义?2.伴癌综合征的定义？3.甲胎蛋白的阳性可早于肝癌出现临床症状( )个月4.AFP200ug/L排除活动性肝病诊断肝癌的标准为ALT( )，AFP200ug/L持续( ）周,5.原发性肝癌定位诊断最敏感的是 （ ） 6.确认原发性肝细胞癌最早指标是（ ） 7.根治原发性肝癌最好的办法（）,8.原发性肝癌发病最密切的因素（） 9.原发性肝癌肝外血行转移最常见的部位是（） 10.原发性肝癌经淋巴转移最常见的部位（）,11.原发性肝细胞癌的AFP阳性率（ ） 12.有助于鉴别肝癌和良性活动性肝病的是 （ ）和（ ）动态曲线,再见,再见,
