1、1,姜 国 和,医院评审“组织管理”释义 评审标准解 读,2,上篇：下周期医院评审的组织管理,2,3,一、组织与领导 1.各级卫生行政部门负责医疗机构评审工作的组织与领导:医疗机构评审标准由卫生部统一制定。省级卫生行政部门可结合本地特点，遵循“标准只升不降，内容只增不减”的原则，调整医疗机构评审标准和各类评审指标的权重，并报卫生部备案后施行。 2.医疗机构评审，由卫生行政部门组织的评审委员会或卫生行政部门授权的第三方机构或组织具体实施 3.医疗机构评审，是依照医疗机构评审办法、医疗机构评审标准及医疗机构基本标准，对医疗机构进行的综合评价； 4.医疗机构评审包括周期性评审和不定期重点评价,不定期
2、重点评价分值应不低于下次周期性评审总分的30%。,3,4,5.评审权限的划分：卫生部负责全国医疗机构评审的组织与领导，组织实施部属部管三级医院的评审；其余三级医院的评审由省级卫生行政部门组织领导和组织实施；一、二级医院、门诊部和诊所评审的组织、领导与实施由省级卫生行政部门规定。 6. 卫生行政部门应当组建由医院管理、临床、医技、护理和财务等有关专家组成的评审专家库。专家库成员由卫生行政部门聘任。 7. 卫生行政部门认为必要时，可请上级或辖区外的评审组织实施对辖区内特定医疗机构的评审工作。 8. 省级以上卫生行政部门应当建立健全评审工作制度和评审专家库管理办法。 9. 上级卫生行政部门应对下级卫
3、生行政部门的评审工作进行监督、检查和指导。,4,5,二、评审周期与计划1. 医院的评审周期为四年；门诊部、诊所的评审周期为三年。2.省级以上卫生行政部门应按照规定的期限，制定评审工作计划。医疗机构应在规划期内向相应的评审组织申报评审。评审组织应在规定的时间内完成评审。3.各级各类医疗机构均应按本办法规定参加评审。,5,6,三、评审的实施1.评审组织:评审一级医院一般不超过6个人、二级医院不超过8个人、三级医院不超过12个人。 2.现场评审采取听取汇报、与管理人员讨论、现场考察、病案与文件检查、理论与技术操作考核、接待病人及群众来访、技术项目评估等方式。同时为了体现“以病人为中心”，借鉴先进国家
4、做法，采用现场追踪评价方法进行评价。 3.申请评审的医疗机构在接受现场检查评审前，应开展不少于6个月的自评以及持续改进工作，并向评审组织提交自评报告和有关材料。,6,7,4评审组织对医疗机构的评审结论报告由评审组织讨论并签署意见，呈报相应的卫生行政部门审批。卫生行政部门认为必要时，可要求评审小组对某些项目进行重新审议或评审。 5.被评审的医疗机构对评审结论有异议的，可在接到评审结论后30天内，向卫生行政部门提出复核评审的书面申请，并提交有关材料和充分的理由。 6.卫生行政部门认为必要，可以委托另一评审组织实施复核评审。复评结论由卫生行政部门出具，为最终结论。 7.卫生行政部门应对在评审不合格的
5、医疗机构提出限期整改意见，并在整改期限后进行重新评审。 8.上级卫生行政部门应对下级卫生行政部门的评审结论进行抽查复审。如发现原结论与实际情况不符，上级卫生行政部门有权变更下级卫生行政部门的评审结论。,7,8,9.新建医疗机构在取得医疗机构执业许可证，执业满3年后方可首次申请评审。医疗机构设置级别改变的，在按照改变后级别取得医疗机构执业许可证，执业满3年后方可按照改变后的级别申请评审。 10.现二级医院申报三级评审必须具备以下5个条件： 二级甲等医院三年以上； 达到三级医院设置标准，且病床使用率93%以上； 取得三级医院设置许可； 符合省、市区域卫生规划（医疗机构设置规划）； 县级医院县域人口
6、100万以上（不得少于80万）升级后的首次评审，一般不评甲等。,8,9,四、评审结论1.医疗机构评审的结论分为甲等、乙等、不合格 三等。 2.评为甲等、乙等的医疗机构，由卫生行政部门发给卫生部统一格式的等级证书。 3.评为不合格的，应限期整改并在整改期满后，向评审组织申请复查，卫生行政部门根据复查情况作出评审结论；复查不合格的，应当予以降等、降级，直至取消医疗机构许可证。 4.评审结论由卫生行政部门定期向社会公布。评审证书的有效期与评审周期相同。评审证书有效期满后，医疗机构不得继续使用该评审证书。医疗机构的等级标识必须与评审证书相符。,9,10,五、监督管理1.医疗机构有下列情形之一的，不予受
7、理评审申请或终止评审，并向社会公告： （一）提供虚假评审资料，出现伪造、涂改病历等弄虚作假行为的； （二）医德医风、医疗质量或医疗安全等方面存在重大缺陷，尚未整改的； （三）假借评价名义盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源的； （四）医疗机构无正当理由拒不配合评审工作的。,10,11,2.医疗机构有下列情形之一的，发证机关有权在评审周期未到期时撤销原评审结论，取消评审等次，并收回证书和标识。（一）在评审证书有效期间，发现医疗机构在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺失的；（二）经查实在接受评审过程中有弄虚作假情况的；（三）发生省级以上卫生行政部门规定的违法违纪行为的。,11,12,六、特点
8、亮点 下一周期评审与此前两轮评审比较，有以下创新： 一是借鉴国际医院等级评审先进方法，引入JCI评价理论和“第三方”组织开展评审； 二是充分利用医院信息资源，调用期前一年全部病历的首页，作数量、质量、效率的分析评价。同时进行四项质量重点监测评价： 1.重点监测18个病种的总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用； 2.重点监测7项手术的总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。 3.监测麻醉的四项指标。 4.监测住院患者安全类九项指标。,12,13,三是标准1-6章现场评价，运用质量管理PDCA的原理，把每条指标执行到位率分为“A档-优秀”、“
9、B档-良好”、“C档-合格”、“D档-不合格”四档，其中22条核心指标必须“B档”以上； 四是采用追踪检查法对医院管理重点系统追踪，同时选择病例典型个案追踪。 重点系统追踪：对安全、院感、药事、设备等系统通过某些事例进行工作追踪检查； 重点病人追踪：通过一个病人服务全过程的跟踪调查，以“病人”实际感受，了解与评价病人在医院医疗、护理系统中状况，了解与评价病人接受诊疗的服务品质、环境设施，医疗安全、病人权益及隐私的保护、院感控制等；评审医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行到位率。,13,14,五是设有若干问责指标：1.对6个单病种进行质量监测指标。急性心肌梗死、心力衰竭、社区获得性肺
10、炎-住院、急性脑梗死、剖宫产、围手术期预防感染。2.对重症医学（ICU）的9大指标体系进行质量监测3.对合理用药进行5大指标监测。4.对医院感染控制进行4大指标监测。,14,15,六是对指标实行权重制和可选择使用。 指标分为四类：（一）基本标准项目：适用于所有参评医院。 （二）核心标准项目：将一些最基本、最常用、最易做到，必须做好在标准条款，列为“核心标准”，具备单项否决的作用。 （三）激励标准项目：由卫生行政部门根据当年的事业发展和政府、社会要求，提出的、鼓励倡导性的项目。 （四）可选标准项目：基于当地、当时实际情况限制，省卫生行政部门暂缓列入评审的项目。,15,16,七是进行了评审标准的难
11、易设计： 50%的指标：基本条件、基本要求，基本能达到的； 30%的指标：需要创评努力、经过持续改进，能够到达的； 20%的指标：创评甲等医院、瞄准高标准不断改进，达到高水平才能实现的。 其中5-10%，为医院发展导向性指标； 评审标准设计期望：总达标率65-70%；甲等达标率80-85%八是考虑了等级升降管理。目前医院级格是设置审批制，等次是申报评审制，此轮评审考虑到等、级之间协调和升降关系，并力促医院发展。 如：全国在三甲医院中，再评选100家国家优质医院、300家区域优质医院。在国家优质医院中再评审三特医院。全国在二甲医院中评500所优质县医院,16,17,下篇： 综合医院评审标准（2011年版）解读,
