1、1,重症哮喘的诊断及治疗,洛阳市中心医院呼吸科 郑有光,2,支气管哮喘：一个全球性的严重健康问题,支气管哮喘（bronchial asthma）是一种严重危害人民健康的慢性呼吸道疾病，全球约有3亿哮喘患者。 中国有2900万哮喘患者.临床患病率达2.1%. 近十年来许多国家和地区中，哮喘的发病率和病死率均呈上升趋势。,3,哮喘的定义, 哮喘是一种由多种细胞和细胞成分参与的慢性气道炎症性疾病； 慢性炎症导致气道高反应性，进而导致常发生于夜间和清晨的发作性喘息、气短、胸闷和咳嗽； 这些症状通常与患者广泛的、易变的气流阻塞有关，这种气流阻塞常常可自行缓解或经治疗后缓解。,4,症状,肺功能受损,气道高
2、反应性气道阻塞,气道炎症 （粘液分泌 水肿 血浆渗出）,引起慢性气道炎症的危险因素,哮喘发病金字塔,5,全面控制哮喘的目的,最少的(理想无)哮喘症状，包括夜间症状 最少的(不常有的)哮喘发作 无急诊就医 需用最少量的(或不用) 2激动剂 活动不受限，包括一些运动 PEF昼夜变异率20% 正常或接近正常的PEF 最少的(或无)药物副作用,6,哮喘的诊断流程,确定诊断哮喘分类评价哮喘危险因素和疾病的严重程度,7,哮喘的分期与分级,慢性持续期（persistent) 急性发作期 （exacerbation）轻度 、中度 、重度、危重发作 缓解期,8,急性发作期, 气促、咳嗽、喘息或胸闷等症状突然发生
3、或呈进行性加重，常伴有呼吸困难，以呼气流速下降为特征。GINA 2002,9,急性发作期,间歇状态-间歇有症状 =每周1次 ， 每天 1次 中度持续-每日有症状,影响活动和睡眠重度持续-症状持续 ，频繁发作,10,缓解期,经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上.,11,重症哮喘的定义和发作类型,重症哮喘 指哮喘患者虽经吸入糖皮质激素（ =1000ug/d）和应用长效-受体激动剂或茶碱类药物治疗后，哮喘症状仍持续存在或继续恶化；或哮喘呈爆发性发作，从哮喘发作后短时间内即进入危重状态，临床上常常难以处理，也称为难治性急性重症哮喘.,12,重症哮喘,这类哮喘患者
4、可能迅速发展至呼吸衰竭并出现一系列的并发症，既往也称之为“哮喘持续状态” 。发病机制中，支气管粘膜水肿和粘液栓塞比支气管痉挛起了更为重要的作用。,13,重症哮喘的类型,重度持续哮喘 哮喘重度、严重发作 急性窒息性哮喘,14,重度持续性哮喘,症状持续存在，夜间频繁发作 频繁使用短效2激动剂 日常生活严重受限 一般治疗效果不佳 持续气流受限和/或血气异常 频繁加重或使用全身激素 频繁急诊治疗 FEV1，PEF30%,15,重度、严重度哮喘急性发作,哮喘呈暴发性发作，从哮喘发作后短时间即进入危重状态，临床上难以处理，也称难治性急性重症哮喘（severe acute intractable asthm
5、a） 急性气道阻塞和/或血气异常 过度使用短效2激动剂 需全身应用糖皮质激素 需急诊治疗,16,急性窒息性哮喘,首次哮喘发作到呼吸停止往往不到3小时，发作前症状很轻甚至无症状，但气道反应性很高。,17,重症哮喘的发病原因,哮喘触发因素持续存在。 呼吸道感染 糖皮质激素使用不当 水、电解质紊乱和酸中毒 精神因素 阿司匹林或其他非甾体类抗炎药物（NSAID）的使用。 出现严重的并发症,18,病理生理机制,重症哮喘的气体交换、血流动力学均有明显的异常，气道的阻力明显升高。重症哮喘的组织学特点是气道壁水肿、粘液腺肥大、粘稠的分泌物广泛地阻塞大小气道。也引起了肺泡通气/血流比例的失调。在重症哮喘患者常见
6、中度低氧血症，但此种低氧血症易被高流量的氧疗所纠正。,19,重症哮喘的临床表现,重症哮喘患者多有喘息、咳嗽、呼吸困难，呼吸频率增加，30 次/分。患者有强迫端坐呼吸，不能平卧，不能讲话，大汗淋漓，焦虑，表情痛苦而恐惧。病情严重的患者可出现意识障碍，甚至昏迷。,20,重症哮喘的临床表现,患者面色苍白、口唇发绀、可有明显的三凹征。常常有辅助呼吸肌参与呼吸运动，有时呼吸运动可呈现为矛盾运动。呼气时间明显延长，呼气期双肺满布哮鸣音，危重哮喘患者呼吸音或哮鸣音可明显降低甚至消失，表现为所谓“静息胸”（silent chest）。,21,哮喘严重程度的评估,气道阻塞程度的检查 需要动态观察呼出气峰流速（P
7、EFR）。如果在急诊室，哮喘患者就诊时PEFR30%预计值，并且在治疗1小时后PEFR40%预计值，则需要在急诊室继续治疗或入院治疗，有学者认为急诊哮喘患者至少应每小时测定一次PEFR，同时应密切观察患者的临床进展。,22,哮喘严重程度的评估,动脉血血气分析 常规实验室检查 痰液检查 可见到大量嗜酸性粒细胞，若怀疑过敏性支气管肺曲菌病，则需查痰液中是否存在菌丝。 胸部线检查 表现为肺过度充气。 心电图检查,23,重症哮喘的治疗,重症哮喘需要紧急处理，严密监护，并及早地判断是否有呼吸衰竭的发生. 哮喘持续状态的治疗强调个体化。去除病因和诱因,24,重症哮喘的治疗,氧疗 支气管扩张剂 糖皮质激素
8、纠正水、酸碱失衡和电解质紊乱 控制感染 机械通气 营养疗法 镇静剂应用和精神安慰 防治并发症,25,支气管扩张剂,首选高剂量、高频度雾化吸入速效2激动剂。高剂量：沙丁胺醇（全乐宁）每次0.15mg/kg（ 0.5 %雾化溶液0.03ml/kg)，最大量5mg/ 次； 叔丁喘宁（博利康尼）0.3mg/kg (0.25 % 雾化溶液0.1ml/kg), 最大量10mg/次。 高频度：严重发作可每20min一次，甚至持续雾化 吸入(0.5mg/kg/h)。,26,支气管扩张剂,定量气雾剂（MDI）+贮雾罐：轻度发作：沙丁胺醇气雾剂0.2-0.4mg/次，q48 h , 严重发作：0.1mg ( 1P
9、uff ) / kg , 最大量10Puff/,27,支气管扩张剂, 2-激动剂：由于气道阻塞，喷雾气体难以达到气管内，故可皮下注射肾上腺素0305毫克，20分钟后可重复1次。,28,支气管扩张剂,茶碱类 常用的药物为氨茶碱，最好的办法是根据个体化剂量及监测血氨茶碱浓度，以确定氨茶碱应用的量及速度。一般认为，最适合的浓度为微克毫升，低于此量则药效较差；高于此量易产生毒性反应。,29,支气管扩张剂,24小时内未使用过茶碱类药物的患者 氨茶碱的负荷剂量5-6mg/kg静注20-30分钟，继以0.6mg/（kg.h）静滴维持。成人每日氨茶碱总量一般不超过1.5g。,30,支气管扩张剂,抗胆碱类药可吸
10、入异丙阿托品气雾剂，但必须与 2-激动剂同时吸入，每2小时可重复应用。,31,糖皮质激素治疗哮喘的作用机制,主要作用机制多环节炎症抑制 干扰花生四烯酸代谢； 减少白三烯和前列腺素的合成； 抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活化； 抑制细胞因子的合成； 减少微血管渗漏； 增加细胞膜上2受体的合成。,32,糖皮质激素治疗哮喘的作用机制,支气管哮喘是一种气道慢性炎症性疾病。 干扰花生四烯酸代谢； 减少白三烯和前列腺素的合成； 抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活化； 抑制细胞因子的合成； 减少微血管渗漏； 增加细胞膜上2受体的合成。,正常人,哮喘,33,哮喘的激素治疗-静脉给药,适应症：严重急性哮喘发作；危重哮喘。 治
11、疗原则：尽早使用全身激素，并给予氧疗、吸入速效2受体激动剂、氨茶碱、必要时机械通气等。,34,哮喘的激素治疗-静脉给药,常用激素剂量及方法：甲泼尼龙琥珀酸钠：40mg/次，静滴，开始48小时内每8小时1次，（80160mg/d）2天。有效后激素减量50%3天，改口服甲泼尼龙8mg bid5天。总疗程约7-14天。过渡到吸入激素剂型。或：氢化可的松琥珀酸钠：100-200mg/次，静滴，开始24小时内每8小时1次（400600mg/d），有效后减量。总疗程7-14天。逐渐改口服泼尼松或吸入激素剂型。地塞米松磷酸钠注射液：抑制HAP轴，尽量避免使用或短期使用。,35,哮喘的激素治疗-静脉给药,停用
12、全身激素：无激素依赖倾向者,控制哮喘症状后可在短期(35天) 内停药改吸入激素；有激素依赖倾向者应延长给药时间,控制哮喘症状后改为口服给药,并逐步减少激素用量，过渡至吸入激素。,36,纠正水、酸碱失衡和电解质紊乱,补液：由于哮喘时过度呼吸、发热、出汗及摄入量不足等原因，致水分丧失过多而引起血容量不足及气道分泌物粘稠，痰难以排出。故必须及时纠正脱水，如不能经口摄入，可由静脉路给予补充。输液量为0200毫升/小时，若有心衰时补液量可减少。,37,纠正酸碱失衡和电解质紊乱,由于二氧化碳储留产生呼吸性酸中毒，以及低氧血症、乳酸生成增加可致代谢性酸中毒。因此可适当应用碳酸氢钠，但应避免反馈性通气量减少，
13、使二氧化碳潴留加重。由于酸中毒，钾从细胞内移出，血钾升高，但在应用 2激动剂和激素后，钾排出增多，加上进食少等因素，可无高血钾产生。但当使用碳酸氢销及机械通气后，血钾可明显下降，而出现碱中毒及心律紊乱。故应注意监测电解质变化，及时补钾。,38,控制感染,视感染情况，选用相应抗生素，并应注意厌氧菌及二重感染。,39,机械通气,机械通气的原则对重症哮喘患者进行机械通气的目的： 对已处于呼吸衰竭或边缘状态下的哮喘患者，降低其呼吸功； 改善患者的通气和气体交换； 清除气道内的分泌物。,40,危重型哮喘机械通气的适应证,绝对适应证1.心跳和呼吸停止；2.意识障碍或明显受损；3.呼吸浅慢、不规则和/或伴呼
14、吸暂停，呼吸中枢受抑制迹象；4.即将发生心跳呼吸停止的迹象。,41,危重型哮喘机械通气的适应证,相对适应证1.尽管积极治疗，PaCO2仍继续增高并伴进行性呼吸性酸中毒(例如pH7.207.25并继续降低)；2.伴发严重代谢性酸中毒；3.伴发严重的呼吸问题(如顽固性低氧血症)；4.心肌严重缺血；5.心律失常(心动过缓，快速性心律失常)。,42,危重型哮喘机械通气的适应证,参考指标不能讲话，尽管呼吸费力，肺部听诊为静胸(silent chest)；呼吸交替脉,奇脉脉压差大于2kPa(15mmHg)；呼吸频率40次/分，伴大汗淋漓。严重的呼吸肌疲劳或衰竭。既往曾因哮喘严重发作而曾气管插管机械通气者。
15、,43,上机时机的把握,重症哮喘(severe asthma)病情重且不稳定，常可危及生命。经氧疗、全身应用糖皮质激素、2受体激动剂等药物治疗后病情继续恶化者，应及时给予辅助机械通气治疗。 及早建立人工气道给予机械通气，可以迅速纠正低氧血症和调整二氧化碳水平 ，减少呼吸功，降低氧耗量，使呼吸肌得到充分的休息和恢复，并能吸出大量痰液，防止窒息。施毅,陈正堂.现代呼吸病治疗学M.北京:人民军医出版社,2002.679680.,44,哮喘机械通气的基本原则,在保证SaO2 90%的前提下，减少分钟通气量、延长呼气时间、避免过度肺充气。,45,哮喘机械通气的通气模式,开始全部选择同步间歇指令通气和呼气
16、末正压(SIMV+PEEP)，是目前抢救重症哮喘时常规使用的通气方式。 由于重症哮喘时气道严重痉挛和广泛痰拴形成，如行定容正常通气极易发生气压伤；如有报道，40%重症哮喘“正常机械通气”可致气压伤。俞森洋，朱元珏.通气机所致肺损伤和同期通气策略的改变.中华结核和呼吸杂志，1996，19（4）：249-252.,46,机械通气的撤离,撤机前需具备的一般临床参数1.呼吸衰竭的诱因和机械通气的原因已经解决或显著改善2.停用镇静药物3.停用神经肌肉阻滞剂4.神志恢复到正常状态5.无脓毒症或显著发热6.稳定的心血管状态(休克，心力衰竭和严重心律失常已纠 正),47,撤机前需具备的一般临床参数,7.电解质
17、紊乱已纠正8.代谢功能紊乱和酸碱失衡(尤其是代谢性碱中毒)已纠正9.预计近期没有需要全麻的外科操作10.适当的气体交换(动脉血氧合)：吸氧浓度FiO20.4和呼气末正压 (PEEP) 5cmH2O情况下， PaO260mmHg(SaO290%)；肺泡-动脉氧分压差(A-aDO2)350mmHg； PaO2/FiO220011.适当的呼吸泵能力 12.适当的睡眠,48,必须达到的标准（适用于所有患者）,1.PaO2/FiO2150或SaO290%(在FiO2 40%和PEEP5cmH2O的情况下)；2.血流动力学稳定（无或仅小剂量应用升压药,例如多巴胺5mcq/ kgmin）和没有活动的心肌缺血
18、。,49,附加标准(理想的标准),1.撤机指标：呼吸频率35次/min,自主呼吸潮气量5ml/kg,吸气负压-20- 25cmH2O,f/VT 105次/(Lmin)； 2.血色素810mg/dl； 3.核心体温3838.5； 4.血清电解质正常； 5.意识状态清醒和警觉，或易于唤醒。,50,正规的撤机前试验（SBT）,低压力水平（7cmH2O）的压力支持通气（PSV）； 持续气道正压（CPAP）和T型管法。因为满足撤机前准备的标准而直接撤机的患者中，几乎有40%的患者需要重新插管，所以进行SBT一般是指令性的。但对哪种SBT是理想的，尚存争议。,51,表明患者能耐受SBT的标准,客观标准 1
19、.SaO20.9或PaO260mmHg(在FiO2 0.40 0.50)或PaO2/FiO2150 2.PaCO2的增高少于10mmHg或pH降低0.10 3.呼吸频率35次/min 4.心率140bpm或比基础心率增加20% 5.收缩压90mmHg或160mmHg或基础血压的改变20%,52,表明患者能耐受SBT的标准,主观标准 1.没有增加呼吸功的体征,包括胸腹矛盾运动,辅助呼吸肌的过度应用。 2.没有其他窘迫的体征，如大量出汗或焦虑的征象。,53,撤机失败的原因及其对策,失败原因:阻力负荷增加测定气道阻力1520 cmH2O/(LS)提示阻力负荷增加对策:给予支气管扩张剂或皮质激素；应用
20、抗生素治疗呼吸道感染；气道吸引来清除分泌物，放置较大管径的气管内导管。,54,拔除气管内导管的操作程序,1. 一般安排在上午拔管； 2. 向病人说明拔管步骤和拔管后注意事项； 3. 抬高头部，和躯干成4090角； 4. 检查临床的基础情况(物理体征和血气等)；5. 床旁备有随时可用的，充分湿化的氧气源；6. 备有随时可重新插管的各种器具；7. 经气道仔细吸引，吸净气囊以上口咽部的 分泌物,55,拔除气管内导管的操作程序,8. 如插管时间3天，拔管前0 .51小时，壶入地塞米松25mg9. 完全放松气囊，吸净气管内分泌物，拔出气管内导管，经鼻导管吸入充分湿化的氧； 10. 鼓励用力咳嗽咳痰，必要
21、时给予吸引； 11. 检查重要体征和血气，仔细观察有无喉痉挛、喉头水肿的征象(如仔细听诊，有无吸气性喘鸣音)；12. 如发生进行性缺氧，高碳酸血症，酸中毒，或喉痉挛，对治疗无反应，即重新插管。,56,拔除气管内导管的操作程序,拔管后如有呼吸费力现象，可应用鼻（面）罩无创通气序贯治疗。Meduri GU,Gook TR,Turner RE, et al. Noninvasive positive pressure ventilation in status asthmaticus. Chest, 1996,110:767-774.,57,上机和撤机均有利弊权衡，时机选择问题,上机：利呼吸支持，为纠正呼衰病因创造条件和赢得时间弊机械通气并发症的潜在危险 撤机：过于积极增加失败率，重新插管增加感染率和死亡率过于保守增加撤机成功率，但增加住院时间，费用、依赖发生率高,58,欢迎提出宝贵意见 谢谢大家！,
