1、肝硬化腹水及自发性腹膜炎的治疗,AASAD临床指南(2003),背 景,1. 肝硬化是美国所有疾病死亡原因的第10位； 2. 腹水在肝硬化的常见合并症中排第1 位，其他两种分别是肝性脑病和消化道出血；,3. 50的“ 代偿性肝硬化” 出现的第一个合并症是腹水； 4. 腹水是肝硬化患者自然史上的里程碑，50的患者在出现腹水的2年后死亡。 5. 很多病人在出现腹水后开始准备肝移植；,背 景,诊 断,腹水的病因85是肝硬化， 其中 非酒精性脂肪性肝炎(NASH)值得 注意。15为非肝脏原因：癌肿 腹膜转移、心衰、结核性腹膜炎 等为常见的非肝脏原因性腹水。,诊 断,当发现腹部膨隆时，应当叩诊两胁 并检
2、测移动性浊音。如能叩出两胁 浊音，腹水应在1500ml以上；如两 胁无移动性浊音，则腹水的可能性 10%。,诊 断,腹腔穿刺：腹水化验是最好和最简便的的诊断方法。 腹穿位置：最佳位置在左髂前上棘向上2指，向中线2指。此处的腹壁最薄，腹水池较大。,腹水检测项目,1. 细胞计数(PMN); 6. ALP; 2. 总蛋白； 7. CEA; 3. 白蛋白； 8. 葡萄糖； 4. 细菌培养； 9. 细胞学检查； 5. LDH； 10. 分枝杆菌培养；,血清-腹水白蛋白梯度(SAAG),(Serum-Ascites Albumin Gradient),在同一天检测血清白蛋白和腹水白蛋白， SAAG血清白蛋
3、白浓度腹水白蛋白浓度 如果：11g/L，漏出液，为门脉高压腹水；11g/L，渗出液，为其他原因腹水； 在自发性腹膜炎时，SAAG不受影响。,细菌培养,应将腹水标本立即装入血培养瓶中 送检，可以提高培养的阳性率。,建 议,1. 住院病人和新发生腹水的门诊病人应当做腹腔穿刺以获取腹水标本送检；2. 由于腹腔穿刺引起出血非常少见，因此没有必要在穿刺前预防性给予新鲜冻干血浆或血小板；,建 议recommendations,3. 基本的腹水实验室检查应当包括腹水细胞计数和分类、腹水总蛋白定量和SAAG：4. 如疑有腹水感染，则应当用血培养瓶在床边做细菌培养；,腹水的治疗,针对病因的治疗：如SAAG较低，
4、则无 门脉高压，应针对病因治疗，如戒酒， 抗结核，纠正肾病、心衰等；,腹水的治疗,肝硬化腹水的治疗： 1. 限盐：每日2000mg，或88mmol。不限水。 2. 利尿剂治疗：晨起单次口服螺内酯和呋塞米。有效率在90以上。 起始剂量(次)：螺内酯100mg，呋塞米40mg。 最大剂量(日)：螺内酯400mg，呋塞米160mg。,腹水的治疗,每日尿钠排泌量：每日口服钠量88mmol，肾外排泌10mmol，故尿钠排量应在78mmol以上。 腹水病人常见稀释性低钠。血钠在125mmol/L 以上时可不予处理，当血钠低于120mmol/L时， 可适当补钠。,5. 如果腹水患者的肝脏损伤有酒精因素，则应
5、当戒酒； 6. 肝硬化腹水的一线治疗包括限盐(88mmol/天，或每天2g)和使用利尿剂(口服螺内酯和呋塞米)； 7. 除非血钠低于120125mmol/L，一般没有必要限水；,建 议 recommendations,张力性腹水的治疗,1. 大量放腹水：单次放腹水5L时是安全的，可不补充白蛋白。如补充白蛋白(8g白蛋白/L腹水)，则可以放更多的腹水。 2. 大量放腹水后，继之限盐和利尿剂治疗，常有好的疗效。 3. 放腹水不作为一线治疗手段。,建 议,8. 张力性腹水患者治疗初始时应当作腹腔穿刺放腹水，同时开始限盐和利尿剂治疗；,难治性腹水的治疗,难治性腹水的定义是： (1) 对限盐饮食和高剂量
6、利尿剂(每日400mg螺内酯，160mg呋塞米)无应答； (2) 在治疗性腹腔放液后腹水迅速增加；,难治性腹水的治疗,(1) 多次治疗性放腹水； (2) 肝移植； (3) TIPS术； (4) 腹膜静脉分流术；,难治性腹水的治疗,放腹水治疗： 病人腹水的钠浓度与血浆是一致的，即 130mmol/L。放6L的腹水可去除780mmol 的钠，放10L腹水可去除1300mmol的钠。 病人每天摄入88mmol的钠，每天经非尿 途径排出10mmol钠，如果尿钠无分泌， 则每天净滞留钠78mmol。因此，放6L腹 水可去除10天的滞留钠，放10L腹水可去 除17天的滞留钠。,放腹水4L以下时，可只补充晶
7、体 液，如盐水、葡聚糖等。不必补 充白蛋白。尽量不用羟乙基淀粉。,放腹水治疗：,TIPS的效果尚有争议，已经发表的3个大规 模的随机对照临床试验证明 TIPS 可以良好 地控制腹水。多因素分析提示 TIPS 可以提 高生存率， 预防肝肾综合征。 肝性脑病的 发生率与对照组相似，但TIPS组更严重。,关于TIPS术,9. 对利尿剂敏感的病人应当以限盐和口服利尿剂治疗，而不是多次放腹水； 10. 肝硬化腹水患者应当考虑肝移植； 11. 难治性腹水可以多次治疗性放腹水；,建 议,12单次放腹水量少于45L时，没有必要在放腹水后输白蛋白；如放腹水量大，可考虑每放出1L腹水补充810g白蛋白； 13有难
8、治性腹水的患者应当尽快安排肝移植；,建 议,14如果病人满足有关TIPS随机临床试验所发表的标准，则病人可考虑做TIPS； 15如果难治性腹水患者不能做腹水穿刺、肝移植和TIPS，可以考虑为其做腹膜静脉分流术；,建 议,肝肾综合征,主要诊断标准： 1.进展性慢性或急性肝功能衰竭伴门脉高压； 2.血清肌酐大于1.5mg/dL，或24小时肌酐清除率小于40ml/分。 3.无休克、细菌感染、近期未用肾毒性药物、没有大量的经胃肠道或经肾的液体丢失； 4.在停用利尿剂并用等渗盐水1.5L扩容后肾功能无持续改善； 5.尿蛋白低于500mg/dL，无B超证据存在尿路阻塞，或肾实质病变；,肝肾综合征的治疗,1
9、. 血液透析：可控制氮质血症和水电解质平衡； 2. 奥曲肽、米多君与白蛋白的联合用药:静脉输白蛋白1020g/日，奥曲肽200ug，皮下注射，每日3次，米多君12.5mg，每日3次，口服。 3. 去甲肾上腺素加白蛋白 4. 特利加压素( terlipressin，三甘氨酰基赖氨酸加压素),建 议,16治疗I型肝肾综合证时应考虑同时应用白蛋白和血管活性药物如奥曲肽、米多君(midodrine)等。 17肝硬化腹水合并肝肾综合征患者应尽快安排肝移植；,自发性细菌性腹膜炎(SBP),诊断标准： 腹水细菌培养阳性，并且腹水中 PMN 绝对 计数250/mm3，排除腹腔中存在外科可以 治疗的感染源，则可
10、以诊断SBP。 诊断SBP必须做腹腔穿刺。未做腹穿的临床 诊断是不充分的。,SBP的治疗,SBP的治疗不应等待细菌培养的结果，而 应根据腹水中PMN绝对计数升高，病人有 发热、腹痛或不可解释的肝性脑病等经验 性给予抗生素治疗。,SBP的治疗,经验性抗生素治疗时，应使用相对广谱的 抗生素，如三代头孢类等。5天的治疗同10天的治疗效果是一样的。 应用抗生素的同时，补充白蛋白，可降低 死亡率。,18腹水患者住院后应当做腹腔穿刺。无论住院或门诊病人，一旦出现了提示腹水感染的症状、体征或实验室检查异常，如腹痛、腹壁张力大、发热、肝性脑病、肾衰、酸中毒或外周血白细胞增加，则应重复放腹水；,建 议,建 议,
11、19. 如患者腹水中PMN计数250/mm3，则应经验性给予抗生素治疗，例如静脉注射头孢噻污（cefotaxime）2g，q8h。 20. 病人腹水中PMN计数少于250/mm3，但有感染的症状体征(体温100华氏度或37.8，或有腹痛、触痛)，也应当接受经验性抗生素治疗，并等待细菌培养结果。,继发性腹膜炎的鉴别,游离性腹腔脏器穿孔的特点： 1. PMN250/mm3； 2. 革兰氏染色和培养有多种细菌； 3. 总蛋白1g/dL； 4. LDH超过血清正常值上限； 5. 葡萄糖50mg/dL； 6. 腹水CEA(癌胚抗原)大于5ng/ml； 7. 腹水ALP大于240u/L；,建 议,22当发现肝硬化腹水患者腹水中PMN计数250/mm3(0.25109/L)，应当进一步检测总蛋白、LDH、糖及革兰氏染色以鉴别自发性腹膜炎和继发性腹膜炎；,SBP的预防,1. Norfloxacin：每日400mg口服可以成功地预防SBP。主要用于腹水低蛋白患者，既往曾有SBP患者。 2. Norfloxacin 400mg 口服，每日两次，可用于预防静脉曲张出血后的SBP。 3. Ofloxacin：400mg/日； 4. TMP/SMZ：每周5次双倍剂量，预防肝硬化腹水患者的SBP。,谢 谢 Thanks,
