1、肝硬化腹水中医药治疗,定义,肝硬化腹水是肝硬化晚期出现的严重并发症,属于中医“鼓胀”范畴。其病因病机复杂, 故临床证候变化多端, 表现为虚实夹杂, 寒热交错, 为“风、痨、臌、膈”四大疑难重症之一。,酒食不节,劳欲过度,情志所伤,黄疸,积聚日久不愈,虫毒侵蚀,肝硬化腹水,肝硬化腹水病因,历代医家认为本病的发病机理为肝、脾、肾三脏功能失调,聚水而胀, 所以治疗多从肝脾肾论治。 然鼓胀是由多种因素引起, 非肝、脾、肾三脏所能概括。本病的病机关键在于三焦决渎无权, 气化失司,继而影响气、血、水的正常运行, 导致气、血、水相互搏结, 停聚腹中。 将肝硬化腹水从三焦论治,体现了中医整体思辨的优越性, 是
2、一个易于掌握的可取之法, 且临床疗效较好。,1、肝硬化腹水与三焦的关系,素问灵兰秘典论曰: “三焦者, 决渎之官,水道出焉。”这说明三焦是水液升降出入的通道, 具有疏通水道, 运化水液的功能。一身之水液代谢,必须以三焦为通道, 以气化为动力, 才能正常地升降出入。,三焦水道通利, 则水液运行通畅; 若三焦水道不利, 则水液运行受阻, 水液代谢紊乱。若水湿停蓄于腹中, 则形成腹水; 水湿不能分利下注,则便溏或便秘; 水不走膀胱, 则尿少, 甚至尿闭;湿从热化, 则烦热口苦; 湿热熏蒸胆道, 胆汁外溢,则皮肤和巩膜发黄; 湿热蒙闭清窍或热入心包, 可出现心烦嗜睡, 继而昏迷; 湿从寒化, 阳气不运
3、,则腹胀浮肿倍增, 腹胀便溏, 不欲饮食。,气的运行必须以水液为载体, 湿阻则气滞, 气滞则血瘀,难经曰: “三焦者, 原气之别使也, 主通行三气, 经历于五脏六腑。” 中藏经又曰: “三焦者总领五脏六腑、荣卫经络、内外左右上下之气也。三焦通, 则内外左右上下皆通也。其于周身灌体, 和调内外, 荣左养右, 导上宣下, 莫大过于此也。”,这说明了三焦又是气机升降出入的通道、气化之场所, 具有主持诸气、总司人体气化的功能。一身之气, 是通过三焦输布到五脏六腑, 充沛于全身的, 人体的气化必须依赖三焦通畅才能实现。,三焦为六腑之一, 故三焦的功能特点为“以通为用”。若三焦壅塞不通, 上下出入之机闭塞
4、, 气滞不通, 则津液运行障碍, 停聚于腹中而成腹水; 气滞湿阻,升降失司, 浊气充塞, 则出现胸胁满闷, 不思饮食;气为血之帅, 血为气之母, 气滞则血瘀, 瘀血积于肝脾, 则肝脾肿大, 两肋刺痛; 瘀血阻于络脉, 则皮下瘀斑、出血, 或肝掌; 瘀血积于经脉, 则腹壁青筋暴露, 或食道静脉曲张。,金匮要略曰: “血不利则为水。”瘀血阻于肝脾络脉, 隧道不通, 致水气停蓄, 而成血臌。 难经三十一难曰: “三焦者, 水谷之道路。” 素问六节藏象论曰:“脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者名曰器, 能化糟粕, 转味而入出者也。” 灵枢营卫生会篇进一步指出:“人受气于谷, 谷入于胃三焦之所出, 上焦出
5、于胃上口, 并咽以上贯膈而布胸中中焦亦并胃口,出上焦之后, 此所受气者, 泌糟粕, 蒸津液, 化其精微, 上注于肺脉乃化而为血, 以奉养生身下焦者, 别回肠, 注于膀胱而渗入焉。”,由内经、难经的论述可见三焦亦为谷道, 具有传化饮食水谷、化生气血之功用。 若三焦谷道失调, 则水谷精微不能运化输布, 气血生化乏源, 不仅脏腑、经络、四肢、百骸失于濡养, 肝脏本身也失去滋养,体积缩小, 硬度增加, 肝血不足, 无以相济肾阴,终致肝肾两虚。气虚推动无力, 津液不得输化, 则聚湿为水; 气虚使血行不畅而凝滞, 则形成瘀血。,综上所述, 肝硬化腹水的形成与三焦的生理功能、病理变化密切相关。 三焦为水液、
6、气、水谷的通道, 三焦功能正常则气、血、水运行有常, 否则气虚、气滞、血瘀、水停等病理机转出现, 产生疾病。 肝硬化腹水从三焦论治是根据三焦是水、谷、气道这一功能特点和肝硬化腹水与气、血、水三者关系密切的病变因素而确定的。,2、肝硬化腹水从三焦论治的机理,肝硬化腹水乃气、血、水互结为患。三者互为因果而形成恶性循环, 以致正气日衰, 臌胀日甚。如医门法律胀病论曰:“胀病亦不外水裹、气结、血瘀。”腹水是肝硬化腹水最突出、最主要的证候, 而腹水的形成机理, 以气滞血瘀为本, 水停为标。气滞血瘀又以气滞为先导。化瘀是利水的关键, 行气又是化瘀的关键。,行气要从上、中、下三焦同时着手。所谓: “大气一转
7、, 其气乃散。”三焦,是上焦、中焦、下焦的合称。医学传真三焦云:“三焦者，上中下少阳之气所主也。”三焦总司诸气之转枢,转枢利则气机和，水火气机得以自由升降，故“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”各司所能，上中下三焦气机得以宣通，三焦水道通畅，则津液得下，腹水自除。,故治疗臌胀，应疏利三焦，调畅三焦气机， 三焦气机得以调畅，才能发挥正常的决渎作用，水液才得以通调。 开宣上焦，健运中焦，疏利下焦为肝硬化腹水的重要治法。若上焦不宣，则湿不易行； 中焦不运, 则湿不化；下焦不利，则湿无出路难以清尽。,在临床实践中，在辨证的基础上，选用麻黄、防风、葶苈子、桔梗、前胡等宣发肺气之品，开上焦以开鬼门； 选用白术
8、、薏米、木香等健运脾气，川楝子、佛手等疏肝行气，理中焦以转枢机； 选用猪苓、茯苓、冬瓜皮、泽泻等利水消肿，车前子、木通、赤小豆、地肤子等利水通淋，利下焦以洁净府。,在统揽上中下三焦的同时，选用藿香、佩兰、厚朴花、蔻仁等芳香运化之品，使湿邪从根本上得以化解。 在疏利三焦的同时，仍应注意补气，以加强和巩固疗效，使之“气化则能出焉”，选用人参、黄芪、白术、党参等。,此外，营血运行正常是保证三焦水道通畅的重要条件，临床还要重视活血药的应用。 常选用桃仁、红花、三七、丹参、当归、赤芍、姜黄、鸡内金、益母草、三棱、莪术等活血化瘀药。,3、肝硬化腹水以三焦论治在临床运用,1.通调三焦水道, 化湿行水 三焦水
9、道通则水蓄得下, 水去则臌胀消。素问曰: “中满者, 泻之于内”, “下之则胀已”。故通调三焦水道，输化水液，化湿行水，是消除肝硬化腹水的重要手段。在肝硬化腹水早、中期“正气尚支”阶段，可用峻下逐水之十枣汤攻下逐水，荡涤三焦之水湿，使停聚在腹腔的水湿从二便分消下泄，使水、钠从二便排出。本方主治三焦决渎无权, 水湿停于脘腹的尿少或二便不利之肝硬化腹水实证。宜从小剂量开始，逐渐增加用量，要求“衰其大半, 不必尽剂”。,亦可用来源于金匮要略之己椒苈黄丸。本方主治肺失肃降，三焦决渎失调，水液滞留蓄积，不从膀胱气化而外溢，积蓄胃肠而成的水臌。湿热蕴结型腹水，治以清热化湿、利水消胀之中满分消丸、茵陈五苓散
10、加减。寒湿困脾型腹水, 治以温阳利水之实脾饮合胃苓散加减。临床观察表明, 通调三焦水道,行气利水消肿可加速腹水消退, 而且有利于防止电解质紊乱。,2.疏利三焦气道, 理气活血,普济方指出:“论曰三焦有水气者，气滞不通，决渎之官内壅也，治宜导气而行之，气通则水自决矣。”故治疗臌胀，应疏利三焦气道，调理三焦气机之升降，而带动水湿的消散，配以活血利水，则气行血畅，腹水消退。可用调理气机之四逆散、柴胡疏肝散、逍遥散、小柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤，活血化瘀之当归芍药散、桂枝茯苓丸、血府逐瘀汤、鳖甲煎丸等加减。,3.补益三焦谷道, 调理脾肾,肝硬化腹水晚期及缓解期，病程日久迁延，以正气虚衰为主要表现，机体免疫功能下降，抵抗力减弱。培补三焦谷道以充气血生化之源，调理脾肾以固本。治本得当可使症状缓解，巩固疗效。治以益气养阴、恢复正气为主, 祛邪为辅。可用十全大补汤、八珍汤、六味地黄丸、一贯煎、肾气丸等加减。,总之, 肝硬化腹水中医治疗的理法方药选择,应注重从三焦辨证论治。在临床中恰当地运用这一治法，对于肝硬化腹水运用常法而不奏效者，可收到意想不到的疗效。 所谓宣化三焦, 则湿热之邪渐退而药不灭毒毒自灭，药不扶正正自复， 此亦温病家之心得。古人云: “见肝之病, 当先实脾。”笔者认为, 见肝硬化腹水症, 应从三焦论治。,Thank You !,
