1、难治性肺炎,复旦大学附属中山医院顾宇彤 蔡映云,难治性肺炎的含义（一）,从治疗效果看 经治疗无效、恶化甚至死亡 病程迁延不愈 反复发作 遗留结构损害或功能障碍,从治疗过程看 治疗方案难定 治疗过程矛盾重重、举步维艰、顾此失彼 严重并发症 伴发症恶化 发生严重不良反应,难治性肺炎的含义（二）,难治性肺炎的分类,真性难治性肺炎 假性难治性肺炎 混合性难治性肺炎,完全由客观因素造成经过医护人员努力能否由难治转为易治？有可能！,（一）真性难治性肺炎,难治性肺炎的分类,（一）真性难治性肺炎常见类型,无反应性肺炎（3-7天） 经验治疗72小时后发热等症状无缓解治疗10天以后无反应或影像吸收小于50% 进展
2、性肺炎（24-48小时） 治疗24小时后症状恶化，或影像增加50%（2001ATS)治疗72小时后呼衰需要机械通气或感染性休克 不吸收性肺炎：又称吸收延迟性肺炎（2-4周）经过10天以上足够的抗感染治疗，2周吸收小于50%， 4周（有人定义12周）不吸收 重症肺炎,7,2007年中国CAP指南重症肺炎诊断标准,出现下列征象中1项或以上者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时，建议收住ICU治疗 ： 意识障碍； 呼吸频率30次min； PaO260 mm Hg，PaO2FiO2300，需行机械通气治疗； 动脉收缩压90 mmHg； 并发脓毒性休克； X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或人院
3、48 h内病变扩大50 少尿：尿量20mlh，或80ml4 h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。,完全由主观因素造成由于医护人员素质、能力、知识、思维、处置、决策造成经过医护人员努力，结果并不难治,（二）假性难治性肺炎,难治性肺炎的分类,既有客观因素又有主观因素主要由于不关注、不了解、处理不当引起难治的客观因素较假性多见，值得临床重视,(三）混合性难治性肺炎,难治性肺炎的分类,难治性肺炎的相对性,1.空间相对性 不同地区 不同医院 不同科室 不同门诊 不同医生 不同团队,难治性肺炎的相对性,2.时间相对性 新发现病原体 早期病 晚期病,难治性疾病的相对性,3.程度相对性 轻度 中度 重度 根
4、据造成难治的因素的多少处理难治因素的难度可能引起的后果,真性难治性肺炎的原因 假性难治性肺炎的原因,难治性肺炎的原因,真性难治性肺炎的原因,病原体错误 MDR细菌、支原体 病毒、真菌,诊断错误 肺不张、肺栓塞、ARDS 肺出血、基础疾病、肿瘤,并发症 肺气肿、肺脓肿 伪膜性肠炎 隐匿性感染、药物热,1.疾病因素 病原体和耐药性：强毒力病原体：如金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、绿脓杆菌等；耐药病原体：如MRSA、EsBLs、VRE等；不典型病原体：如支原体、衣原体、军团菌、真菌、病毒等；生物被膜病：如呼吸道生物被膜病、气管导管生物被膜、呼吸机相关肺炎。 重症肺炎,真性难治性肺炎的原因,真性难治性肺
5、炎的原因,1.疾病因素 并发症： A.肺外感染（败血症、胸膜炎、心内膜炎）B.重要器官功能：呼吸衰竭、休克、肾功能衰竭、DIC 存在诱因或易感因素：如气道异物、误吸、口咽部感染灶、营养不良、卧床制动 诊疗措施：如气管切开、气管插管、机械通气、肿瘤放化疗、糖皮质激素和免疫抑制剂,2.病人因素 过敏体质 免疫损害：HIV感染、遗传性免疫缺损、营养不良、结缔组织病、糖尿病、肝硬化、器官移植 生理情况：老人、新生儿、妊娠、哺乳 伴发症和伴随用药：肝功能减退、肾功能减退、慢性肺疾病、 人文背景：不合作、经济、文化、心理,真性难治性肺炎的原因,3.药物因素 无有效药物：如由于过敏、耐药、脏器功能损害等 药
6、物毒性大、不良反应重：如两性霉素B等 多种药物联用：相互作用多 联合其他治疗如血透、腹透、分娩、手术等,真性难治性肺炎的原因,提高处理真性难治性肺炎的能力,1.工作认真负责 2.深入临床第一线 3.积累临床经验 4.加强理论学习，善于理论联系实际 5.专科医院、专科医生、专科门诊 6.专家门诊、专家会诊 7.全科和专科的有机结合 8.多学科临床团队讨论,初始抗感染治疗经历三个阶段,盲目使用阶段：不遵循策略和指南 “重锤猛击”阶段：仅以“广覆盖”原则求“赢”，简单地理解和应用指南，把复杂问题简单化。造成过度使用抗菌药物和耐药形势严峻化。 第三，细化策略的理想阶段：经验性治疗越来越接近目标，尽可能
7、具有针对性。,起始正确和分层准确,经验性起始治疗,按死亡危险分层，正确的处所 据严重程度和高危因素推断可能致病菌 地区和局域微生物耐药情况 对于个体，药物的耐受性和毒性,抗生素使用建议,在不影响治疗的前提下，能用窄谱的抗生素就不用广谱的，能用低级就不用高级的，用一种能解决问题的就不用联合的，可短期使用的就不要长期使用。 口服能解决问题的就不要肌内注射，肌内注射能解决问题的就不要静脉滴注。 按规定间隔定时服药，如每日4次，即每6小时服1次；每日3次，即每8小时服1次，而不是指在每日三顿饭时服用。 按处方规定用药，切忌用用停停，这样非但不能有效杀灭体内致病菌，还容易使残留的致病菌产生耐药性，给治疗
8、带来困难，延长康复时间。,抗生素使用建议,一般情况下，不要为预防疾病而使用抗生素，特别是广谱抗生素。 因细菌性感染导致的发热，经抗生素治疗，体温正常、主要症状消失了，要及时停用抗生素。 病毒性感染或病毒感染可能性较大的，一般不使用抗生素。如果发热原因不明，且无可疑细菌感染的征象，也不宜使用抗生素。,24,2007 ATS/IDSA指南推荐住院CAP 经验性治疗方案应覆盖非典型病原体,非典型病原体是住院CAP的主要致病病原体之一 住院CAP患者的经验性治疗方案应覆盖非典型病原体,Mandell LA, et al. Clin Infect Dis. 2007;44(suppl 2):S27-S7
9、2.,CAP经验抗生素治疗门诊病人推荐用药,Clinical Infectious Disease 2007; 44(S2):S2772,* 证据来自实施完善的随机、对照试验 该情况下应替换以不同类别的药物 阿莫西林 1g tid;阿莫西林/克拉维酸 2g bid;另可选:头孢曲松，头孢泊肟，头孢呋辛,普通病房 呼吸氟喹诺酮类; (强烈推荐；1级证据) 内酰胺类* 联合大环内酯类(强烈推荐；1级证据) （只在非严重疾病并且不存在多重耐药菌感染的风险，可以单用大环内酯类治疗）,Clinical Infectious Disease 2007; 44(S2):S2772,CAP经验抗生素治疗住院病
10、人推荐用药,* 首选内酰胺类药包括:头孢噻肟、头孢曲松、氨苄西林; 可厄他培南(特定病人),以上2种方案的主要区分： 根据病人前3个月内抗生素使用情况选择方案,ICU病房 内酰胺类*联合阿奇霉素或氟喹诺酮(强烈推荐) 铜绿假单胞菌感染： 内酰胺类联合环丙沙星或左氧氟沙星 内酰胺类联合氨基糖苷和阿奇霉素 内酰胺类联合氨基糖苷和抗假单胞菌氟喹诺酮 CA-MRSA感染 加用万古霉素或利奈唑胺,Clinical Infectious Disease 2007; 44(S2):S2772,CAP经验抗生素治疗住院病人推荐用药,*头孢噻肟、头孢曲松或氨苄西林/舒巴坦 对肺炎链球菌和铜绿假单胞菌有活性的哌拉
11、西林/他唑巴坦、头孢吡肟、亚胺培南或美罗培南,用药时机,首剂给药时间 急诊收治的病人，应在急诊给予首剂抗生素 静脉转口服治疗 血流动力学稳定、临床改善后，能服用药物且胃肠道功能正常的病人应当由静脉给药改为口服 一旦病人的临床稳定，没有其他活动的内科问题且有一个安全的环境继续休养，应当出院,Clinical Infectious Disease 2007; 44(S2):S2772,用药疗程,停药的条件 至少已治疗5天 退热48-72小时后 未稳定的CAP相关体征不超过一项 * 如果起始治疗未针对目标病原菌或肺外感染时 需考虑较长的用药时间,Clinical Infectious Disease
12、 2007; 44(S2):S2772,* 临床稳定标准: 体温37.8, 心率100次/分, 呼吸率24次/分, 收缩压90mmHg, 动脉氧饱和度90%或室内pO260mmHg, 能进食, 意识正常,HAP、VAP和HCAP的治疗策略,怀疑HAP、VAP&HCAP,下呼吸道标本培养+镜检,除非临床可疑度低且LRT标本镜检阴性，否则立即开始经验治疗,第2、3天：检查培养结果和评价治疗反应,是否在48-72小时出现改善,无,是,培养（-）,培养（+）,培养（-）,培养（+）,寻找其他病原体 并发症、其他诊断 感染的其他部位,调整抗生素治疗 寻找其他病原体 并发症、其他诊断 感染的其他部位,考虑
13、停止 抗生素,降阶梯治疗 对部分患者 治疗7-8天 重新评价,怀疑HAP、VAP、HACP,是否晚发（5天）或有MDR病原体的危险因素,HAP的经验治疗,是,否,窄谱 抗生素治疗,针对MDR的 广谱抗生素治疗,HAP、VAP临床处理的基本原则,在有指征患者采用广谱覆盖，随之降阶梯治疗 根据当地病原流行病资料、耐药特点和抗生素疗效学选用抗生素 立即开始抗菌治疗 选择抗生素应考虑其在肺的浓度 根据直接涂片选择抗生素可提高靶向性 经验性替换选用针对既往抗感染治疗不能覆盖的病原,HAP、VAP临床处理的基本原则,抗生素选择应根据微生物检查结果修正治疗 昏迷患者很可能有MISA和厌氧菌感染，如未接受抗生
14、素治疗，排除院内交叉感染不太可能出现MRSA MRSA-VAP应用万古霉素预后依旧很差 VAP出现念珠菌定植往往不需要抗真菌治疗 延长抗菌治疗不能预防复发,1.临床资料收集不全面、不完整、不准确 病原体相关的信息 耐药性相关的信息 患者生理特征 伴发症和伴随用药 本次治疗史、治疗反应、监护结果 既往史、不良反应史（含过敏史）,假性难治性肺炎的原因,病原体评估需要哪些临床资料,病史：发病场所、年龄、职业、生活史、饮食史、基础疾病、治疗措施 症状 体征 血液：血常规 影像学 病原体检查标本：痰、血、胸水、BAL 、活捡 病原体监测方法：培养、抗原抗体、PCR、皮试、组织病理,36,CAP相关病原体
15、2007年ATS/IDSA指南,门诊 肺炎链球菌 肺炎支原体 流感嗜血杆菌 肺炎衣原体 呼吸道病毒,住院: 非-ICU 肺炎链球菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 流感嗜血杆菌 军团菌 误吸 病毒 住院: ICU 肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 军团菌 革兰阴性菌 流感嗜血杆菌,Mandell LA, et al. Clin Infect Dis. 2007;44(suppl 2):S27-S72.,社区肺炎：危险因素与病原体,Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772,社区肺炎：危险因素与病原体,Clinical Infectious Diseases 200
16、7; 44:S2772,假性难治性肺炎的原因,2.临床资料的分析不当 可靠可疑 特异非特异 重要次要 局部整体 信息之间关系,细菌培养结果分析时应考虑的因素,标本采集的部位 采样方法、保存和送检 培养和鉴定方法 细菌浓度 阳性的次数、重复性 培养和涂片的一致性 培养和血清学检查的一致性 正常定植菌 应用抗生素情况,病原学证据意义,经上呼吸道痰培养 阳性：不全代表感染不能除外细菌定植,病原学证据意义,LRT培养结果意义 近期未更改抗生素的插管患者培养阴性不存在肺炎插管患者未分离出MDR 除外MDR感染可能口咽部定植菌（草绿色链球菌、凝固酶阴性葡 萄球菌、耐瑟菌族、棒状杆菌族）阳性：意义需结合临床
17、,LRT定量培养结果诊断标准,定量培养域值：PBS(103CFU/ml)BAL(104CFU/ml)ETAS(106CFU/ml) 优点：指导抗菌药物使用更准确改善生存率,假性难治性肺炎的原因,3、临床信息的进一步处理不当 不真实：虚假、夸张、缩小 不完整：重局部轻整体重主症轻伴发症重目前轻过去 不系统：紊乱、矛盾,4.诊断失误,病原体判断不当 诱因和易感因素未发现或未重视 未发现或未关注并发症、伴发症、夹杂症,假性难治性肺炎的原因,隐源性机化性肺炎（COP，BOOP),肺T细胞淋巴瘤,肺泡蛋白沉着症,干燥综合症肺浸润,病毒性肺炎,1月5日,1月8日,1月18日,1月10日,5.病情分析判断不
18、当原发继发 主要矛盾次要矛盾 轻重 激进缓进 医源性病源性 致病性抵抗力,假性难治性肺炎的原因,6.处理不当 治疗措施及其安排不当:如未解除痰壅堵、未清除局部病灶、未改善营养、未处理误吸或胃反流 治疗目标及其安排不当：病因、对症、支持、并发症、伴发症、康复 预期结果估计不当：如慢阻肺伴慢性呼衰患者合并肺炎 治疗矛盾估计以及回避不当：如肾功能不全者应用氨基糖甙类抗生素,假性难治性肺炎的原因,假性难治性肺炎的原因,6.处理不当 制定方案不当：如药物选择和联合、剂量、给药途径、给药间隔、疗程 执行方案不当：如输液速度过快 监护方案不当：如不监护不良反应或不重视监护结果,抗生素选择不当举例,抗菌谱不合
19、适的抗生素 细菌耐药的抗生素 肺组织亲和力低的抗生素 副反应大的抗生素 该联合用药时未联合用药 该重拳猛击时未猛击,提高处理假性和混合性难治性肺炎的能力,1.全面、正确、系统的收集、分析和处理临床资料 2.避免漏诊和误诊 3、正确分析病情 4.培养临床思维和临床决策能力 5.丰富医药知识 6.积累临床经验 7.提高职业道德和职业素养,抗感染治疗选择的临床思维,要不要进行抗感染治疗？（是感染性疾病吗） 用那一类抗感染药物？（是细菌、真菌或其他病原体感染） 用哪一种抗菌药物？（是什么细菌引起的感染） 细菌对所选药物敏感吗？（近期当地耐药性监测结果如何） 用药剂量足够吗？每天一次还是分次给药？（药物
20、PK/PD） 静脉用药还是口服治疗？（药物的生物利用度） 药物能达到感染部位如肺脓肿内部吗？（药物的组织浓度） 药物作用够强大吗？（杀菌或抑菌，要联合用药吗） 病人的身体状况能承受这种药物吗？（肝肾功能等副作用） 没有更便宜但效果仍良好的药物？（药物经济学分析） 用1周就停药感染会复发吗？（用药疗程问题） 会引起二重感染吗？（对正常菌群的影响） 会出现耐药菌吗？（防细菌耐药突变浓度),本次肺炎是由什么细菌引起的？,积极获取病原学证据： 痰涂片、痰培养、ETAS、BAL、 PSB 其他：血、胸水、深静脉导管、尿 推测可能病原：发病机制：定植、医源性窦道、血行播散、吸入流行病学：CAP,HCAP,HAP,VAP起病时间:早发，晚发耐药危险：危险因素，耐药流行情况抗生素治疗史：抗生素覆盖盲区肺炎的病情严重程度：轻、中、重宿主状况：年龄，基础疾病，免疫功能外部因素：ICU获得，VAP，手术后,谢 谢 !,
